病案規(guī)范化管理課件

1、 病案規(guī)范化管理 醫(yī)務部 病案管理科一、病案的基本概念病歷：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等能夠反映醫(yī)務人員診斷治療行為的資料的總和。病案：病歷一旦交到病案管理科，并經(jīng)病案管理人員整理后即成為病案。是患者在門（急）診、住院（留觀）期間全部的醫(yī)療資料，并經(jīng)醫(yī)療機構分類保存的各類病歷及與病歷有關的資料。 一、病案的基本概念病歷書寫是醫(yī)務人員對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的資料，進行歸納分析，整理形成的記錄行為包括門、急診病歷和住院病歷分為醫(yī)療病歷和護理病歷兩大類醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定病歷保管 住院病歷由醫(yī)療機構保管住院期間，科室保管； 出院

2、后，病案管理科保管 住院病歷保管時間不少于30年二、病案管理病案的重要性： 舉證倒置的必然要求：病歷是目前醫(yī)療機構擁有的最直接證據(jù)。 醫(yī)療保險支付的依據(jù)：主要是醫(yī)療保障保險和商業(yè)保險理賠的重要參考依據(jù)。 醫(yī)療質量的具體體現(xiàn)：醫(yī)療核心制度、醫(yī)療收費價格、醫(yī)療水平等的體現(xiàn)。 醫(yī)學、教學和科研的資料：臨床醫(yī)學研究和醫(yī)學教學的材料。 醫(yī)院管理的信息：單病種費用、藥品比例、術前占床天數(shù)等。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上

3、簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術生孩子，后果自負”。醫(yī)院當即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。

4、18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。舉證不能醫(yī)療機構病案滅失 病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假內(nèi)容記載不全 內(nèi)容記載有誤 各類人員與病案的關系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財物方面支持，監(jiān)督病案管理工作，協(xié)調(diào)關系醫(yī)師：準確、完成、及時采集病人健康信息及具有法律作用的簽字文件，詳細記錄診治過程護士：準確、完整、及時采集記錄護理信息，協(xié)助管理門急診及病房病歷，書寫護理病歷各類人員與病案的關系醫(yī)技人員：及時、完整、準確采集檢查、治療過程及結果，并傳送給適合地點和指定人員病案管理人員：收集、分類、整理、加工、統(tǒng)計、保管并提供信息服務病人：提供真實可靠的病情描述

5、，愛護病案材料，不能私自保存病案病案管理科工作流程及內(nèi)容結構組成病案整理裝訂組病案編碼組病案統(tǒng)計辦公室病案質控組病案資料庫病案復印組病案管理科工作流程及內(nèi)容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病案排列次序出院后病案排列次序 ： 病案管理科對出院病案必須按規(guī)定次序排列，對各項記錄應再次檢查、整理、裝訂。 病案管理科工作流程及內(nèi)容病案編碼國際疾病分類概述國際疾病分類(ICD-10)的編排結構國際疾病分類基本概念國際疾病分類編碼操作方法腫瘤(C00-D48)的編碼及難點解釋疾病診斷的書寫與主要情況選擇手術操作分類病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質控目標責任書內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng) 主干疾病收治率 （%） 30

6、級病案率 （%） 30病案質控病案在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，在醫(yī)院的等級評審、核心制度的落實情況、病案質控、醫(yī)院感染監(jiān)測、藥事管理、醫(yī)技質控、單病種質量控制等方面起著重要的原始憑證和證據(jù)的作用。 2011版新病案首頁衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號 為提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂。請于2012年1月1日開始施行。首頁解讀醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；

7、5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、2

8、1.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，

9、或其他途徑入院。許多醫(yī)生未填寫，這是一個急危重的管理指標，希望認真填寫。 主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發(fā)癥。手術及操作名稱目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（1）手術：指在手術室進行的外科操作（包括探查術）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術室或非手術室進行的檢查性、診斷性及治療性操作，如介入操作。1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術

10、（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口。愈合等級：“其他”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確。切口愈合等級，若不認真填寫切口愈合的等級，則不能完成切口愈合率的經(jīng)濟管理指標，切口愈合率與合理運用抗生素有關，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他

11、無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定離院方式（1）醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：需要填寫接收的服務機構名稱。（2）非醫(yī)囑離院：自己或家屬決定離院，逃跑。是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：需要填寫再入院的目的。如：進行二次手術。顱腦損傷患者昏迷時間：分別統(tǒng)計入院前、入院后昏迷時間的總和。對病案首頁手術操作欄的誤解由于長期使用狹義的手術分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到

12、名稱的發(fā)展和變化。一些醫(yī)師在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術而內(nèi)科診斷和治療性操作得不到反映，使資料收集不完整。病案復印復印流程優(yōu)化前 2011年8月前 清晨8點的排隊時況病案復印流程復印流程優(yōu)化后預約本市：填寫病案復印申請表，按預約取件日期（一般為辦理后第七個工作日）前來取件，取件時交復印費 郵寄外地：郵政代辦點填寫申請表交押金，病案印好后以郵政快遞的形式寄出，押金剩余的隨病案復印件寄回退還 病案管理科工作流程及內(nèi)容病案復印原則客觀病歷可以復印主觀病歷不能復印申請復印人合法：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構，律師事務所； 復印后蓋章 病歷復印法律規(guī)定可以收費第十條患者有權

13、復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。醫(yī)療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。具體收費標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定醫(yī)療事故處理條例第二十八條負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事

14、故技術鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料應當包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（五）在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供；沒有在醫(yī)療機構建立病歷檔案的，由患者提供。 病歷規(guī)范化管理病歷復印制度有權復印的對象患者或其代理人死亡患者近親屬或代理人保險機構公安、司法部門病歷規(guī)范化管理病歷復印制度提供證件患者提供本人身份證代理人提供患者及本人身份證、委托書和與患者法定關系證明等死亡患者的死亡證明書保險機構提供

15、保險合同復印件其它文件病歷規(guī)范化管理病歷復印制度復印地點復印病歷必須在病案科，并由其蓋章認可住院病人病歷由病區(qū)指定人員攜帶復印病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫歸檔入庫 醫(yī)療、教學、科研 查閱病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫病案庫應設在陽光充足、空氣流通、地勢較高、干燥的地方，玻璃窗須涂白漆，或窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。病案室應注意滅蟲、滅鼠及防潮，保證全部病案完好無損。病案很嬌氣：怕曬怕潮怕水 怕蟲怕鼠怕火 三級醫(yī)院評審標準4.27.3.1醫(yī)院有保 護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。C1有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案。 C2病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 C3配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。 B1病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。 B2指定專人負責安全管理。 B3科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。A