CRRT 連續(xù)血液凈化課件

1、 CRRT溶質(zhì)及水的清除機(jī)制、 模式及適應(yīng)癥病例1 患者，男，58歲，主因食管癌術(shù)后16天，膈疝修補(bǔ)術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后半小時于2002年4月12日由胸外科轉(zhuǎn)入。術(shù)中見約20cm小腸疝入胸腔，并見長約1cm的穿孔，胸腔內(nèi)500ml腸內(nèi)容物。T:不升 P130次分 R30次分 Bp86/47mmHg 血常規(guī)WBC6.1109L Hg128gL Plt15109L K5.8mmol/L PH7.418 PCO234.7mmHg PO277mmHg（FiO2100%)。入院診斷：食管癌術(shù)后 膈疝修補(bǔ)后 腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后 感染性休克 MODS(呼吸、循環(huán)、血液、中樞）。入院后給予多巴胺42ug/kgmin

2、、去甲腎上腺素0.03Ug/kgmin，其他常規(guī)治療同時給予CRRT，患者病情逐漸穩(wěn)定，于4月25日轉(zhuǎn)回胸外科，后痊愈出院。南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀(jì)前1977年1995年2000年Kramer 將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域 血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致CRRT的歷史CRRT的命名 C：Continuous A：Arterial V：Venous H：Hemo-或High D：Dialysis F：Filtration U: Ultra- S: SlowCRRT常用模式的名稱 連續(xù)性靜靜脈血液濾過

3、 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUFContents溶質(zhì)及水的清除機(jī)制1常用模式2置換液3適應(yīng)癥4CRRT對溶質(zhì)及水的清除機(jī)制超濾（Ultrafiltration）：Fluid Transport對流(convection)彌散(diffusion) Solute Transport吸附(adsorption)對流作用的原理跨膜壓(TMP): 半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動 隨溶劑（水）移動從壓力高的 一側(cè)向壓力低的一側(cè)對流作用的原理半透膜血液超濾液對流作用的原理彌散作用的原理 濃度梯度半透膜兩側(cè)

4、的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動 從濃度高的一側(cè)向濃度 低的一側(cè) 濃度差消失時溶質(zhì)的移 動停止彌散作用的原理血液半透膜透析液彌散作用的原理半透膜血液透析液彌散作用的原理 逆流血液透析液半透膜吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積不同機(jī)制對各種物質(zhì)的清除Contents溶質(zhì)及水的清除機(jī)制1常用模式2置換液3 適應(yīng)癥4常見物質(zhì)的分子量CVVH(Pradilution) CVVH(Pradilution) CVVH(Postdilution)CVVH HV-CVVHCVVHDF（Pradilution）CVVHDF（Postdilution）SCUFHP CRRT的血管通路頸內(nèi)靜脈：活動

5、不受限；CRBI 高鎖骨下靜脈：發(fā)生狹窄、壓迫止血差、CRBI低股靜脈： 血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈置管 體重指數(shù)低的細(xì)菌定植發(fā)生率不比其他靜脈通路高 重癥患者首選股靜脈(股靜脈置管深度應(yīng)達(dá)到20-24cm) Intensive care society standards & safety 2009Contents溶質(zhì)及水的清除機(jī)制1常用模式2置換液3適應(yīng)癥4 CRRT液體的配制 原則：根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成份及濃度進(jìn) 行配制；可以根據(jù)治療目標(biāo)的不同而加 以調(diào)節(jié)。 37置換液選擇根據(jù)補(bǔ)充濾器持續(xù)丟失的HCO3- 間接補(bǔ)充乳酸鹽配方需肝臟代謝，高容量CRRT血乳酸影響乳酸監(jiān)測的判別肝功受損者不宜

6、枸櫞酸鹽配方作為置換液用于高出血風(fēng)險患者，經(jīng)驗(yàn)不多 直接補(bǔ)充碳酸氫鹽配方38置換液選擇堿基選擇 首選碳酸氫鹽配方置換液配制原則 接近人體細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方 無菌，無致熱原HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京軍區(qū)總醫(yī)院CRRT成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L置換液的離子濃度Contents溶質(zhì)清除機(jī)制1常用模式2置換液3適應(yīng)癥4CRRT的適應(yīng)癥CRRT應(yīng)用指征以急性腎衰竭治療為主INDICATIONS OF CRRT RENA

7、L CAUSES ARF with cardiovascular instability ARF with septicemia ARF with septicemia and ARDS. ARF with cerebral edema NONRENAL CAUSES Systemic inflammatory response syndrome Crush syndrome Lactic acidosis CRRT的適應(yīng)癥ARF是行CRRT治療的首要適應(yīng)癥。CRRT的ARF適應(yīng)癥與非ARF相比，仍占據(jù)主導(dǎo)地位。CRRT的適應(yīng)癥 Acute Renal Failure (ie creatini

8、ne200, U/O 0.5ml/kg/hr) where: The patient is immobile, ie on continuous respiratory support. There is a risk of multi-organ failure. Where control of fluid balance is critical. Where urea/creatinine control is poor. Where continuous removal of a specific toxin is required In life-threatening septic

9、 shock ie patients requiring significant inot ropic support after fluid resuscitation. Created: 9/98 by Dr Rowley Reviewed: 3/2007 by Dr Havill HNE Area Intensive CareCRRT更傾向于一種腎臟支持治療，糾正多器官功能障礙。 UK Renal Association 5th Edition, 2011 Final Version 08.03.11 急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行CRRT治療。 定義早期CRRT的指標(biāo)：

10、尿量、BUN、Cr和時間全身感染；全身炎癥反應(yīng)綜合征；心臟手術(shù)后；重度血鈉異常；頑固性心力衰竭；橫紋肌溶解。 ICU血液凈化的應(yīng)用指南2010-中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會病例2 患者，女，73歲，主因腹瀉伴發(fā)熱2天，意識障礙、血壓降低伴少尿1天于2010年1月7日由外院轉(zhuǎn)入。既往高血壓、糖尿病、急性心肌梗死病史。查體T:36.6 P140次分 R30次分 Bp49/25mmHg 全身散在出血點(diǎn)及瘀斑。血常規(guī)WBC27.2109L Hg85gL Plt3109L K5.91mmol/LCr426.8umol/L BUN24.1mmol/L PH7.11 PCO246.3mmHg PO232mmHg （FiO230%)