翁心華自發(fā)性腹膜炎

1、關(guān)于自發(fā)性腹膜炎的一些共識(shí)與進(jìn)展1SBP不容忽視各類肝硬化腹水住院患者10-30%發(fā)生SBP50%在入院時(shí)已存在SBP50%在住院中發(fā)生SBP2SBP，至今仍是難題60年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年內(nèi)復(fù)發(fā)率70%Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32 1 2抗生素的發(fā)展早期診斷3發(fā)生SBP后的遠(yuǎn)期預(yù)后仍不容樂(lè)觀47例首次診斷SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分級(jí)為C）接受頭孢曲松治療平均隨訪272天SBP治愈率6

2、7%復(fù)發(fā)率44%第一個(gè)月的生存率為68.1%第6個(gè)月的生存率為30.8%4遠(yuǎn)期預(yù)后極差5控制SBP后的高病死率是因?yàn)?肝功能衰竭上消化道出血腎功能衰竭6SBP的主要角色:加重原發(fā)病 SBP腎功能衰竭肝功能衰竭啟動(dòng)TNF-與Il-6為主的瀑布式炎癥反應(yīng)病理過(guò)程內(nèi)毒素原發(fā)肝病其他誘因7SBP與腎衰52例發(fā)生SBP的肝硬化患者13例（25%）發(fā)生腎衰39例未發(fā)生腎衰腎衰患者TNF-與Il-6水平顯著高于未發(fā)生腎衰的患者抗生素治療，兩組的TNF- 與Il-6均顯著下降SBP誘發(fā)的炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致多器官功能衰竭的關(guān)鍵因素之一8SBP與腎衰竭SBP腎功能不全有效動(dòng)脈血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活

3、性9多因素回歸分析：生存率的預(yù)測(cè)因子短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受損程度遠(yuǎn)期生存率：第一次SBP時(shí)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性 肝功能受損程度第一次SBP得到控制后，有理由考慮肝移植10引起SBP的病原菌腸源性革蘭陰性菌感染最為常見(jiàn)：以大腸桿菌為主；革蘭陽(yáng)性菌感染：肺炎球菌最為常見(jiàn)，尚包括腸球菌、其他鏈球菌以及金葡菌等；金葡菌感染較少見(jiàn)，常與接受腹腔頸靜脈分流術(shù)安裝單向硅管或腹水回輸?shù)炔僮饔嘘P(guān)。 11G-菌仍是關(guān)鍵G-菌65-75%G+菌25-35%厭氧菌250/mm3,腹水培養(yǎng)陽(yáng)性（單種細(xì)菌）開(kāi)始合適的抗生素治療19培養(yǎng)陰性的SBPPMNs250/mm3,腹水培養(yǎng)陰性開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療SBP的臨床

4、表現(xiàn)在診斷中的地位不如PMN20菌性腹水定義：腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，PMN250/mm3, 開(kāi)始抗菌治療腹水PMN250/mm3, 但培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，開(kāi)始抗菌治療腹水PMN250/mm3, 培養(yǎng)陰性，菌性腹水緩解，可以暫不進(jìn)行抗菌治療21何時(shí)考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能抗菌治療無(wú)效腹水培養(yǎng)到2種或2種以上病原（特別是厭氧菌或真菌）腹水生化檢查至少存在以下兩項(xiàng)：糖10g/lLDH血清正常水平（225U/L）22懷疑繼發(fā)性腹膜炎時(shí)進(jìn)行合適的影像學(xué)檢查開(kāi)始抗菌治療抗菌譜須能覆蓋厭氧菌及腸球菌23 抗感染治療的基本方案 24經(jīng)驗(yàn)治療考慮最為常見(jiàn)的病原菌腸桿菌科細(xì)菌鏈球菌屬細(xì)菌（腸球菌除外）抗菌譜須能覆蓋以上兩類病原菌

5、25抗生素治療的一些共識(shí)抗生素給藥方式療程 頭孢噻肟IV5天頭孢曲松IV5天阿莫西林IV，或以口服序貫治療8-14天-克拉維酸氧氟沙星口服8天環(huán)丙沙星IV, 或以口服序貫治療7天26 臨床研究對(duì)抗生素方案的評(píng)價(jià) 27頭孢菌素1985年前標(biāo)準(zhǔn)方案：氨芐西林+妥布霉素里程碑研究：頭孢噻肟治療SBP的隨機(jī)、對(duì)照研究，療效更好，更少發(fā)生二重感染或腎毒性頭孢曲松、頭孢他啶療效相似除腸桿菌科細(xì)菌外，抗菌譜上能覆蓋葛蘭陽(yáng)性球菌，及耐喹諾酮類的革蘭陰性桿菌28阿莫西林+克拉維酸療效與第三代頭孢菌素類相似未見(jiàn)額外副反應(yīng)靜脈及口服序貫治療的療效與靜脈治療相似29喹諾酮類療效與頭孢菌素類相似主要用于未以喹諾酮類預(yù)防

6、用藥的患者喹諾酮類預(yù)防用藥過(guò)程中發(fā)生SBP, 常由G+球菌或耐氟喹諾酮類的G-菌引起，第三代頭孢菌素為合適之選30其他抗菌藥物氨基糖苷類主要風(fēng)險(xiǎn)：腎毒性達(dá)成共識(shí)：不作為SBP之經(jīng)驗(yàn)用藥單環(huán)-內(nèi)酰胺類對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有效但對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效不宜單獨(dú)作為SBP的經(jīng)驗(yàn)用藥31療效評(píng)估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下?tīng)顩r，考慮治療失敗 臨床狀況進(jìn)一步惡化 腹水PMN下降幅度不足25%進(jìn)一步的治療選擇： 細(xì)菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素 考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能32抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）126例肝硬化腹水發(fā)生SBP的患者分組：頭孢噻肟頭孢噻肟+白蛋白白蛋白組給藥方案：1.5g/kg, 診斷SBP后頭6

7、小時(shí)，第三天予以1g/kg33抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）頭孢噻肟腎功能不全 33%10%3月內(nèi)病死率 42%22%頭孢噻肟+白蛋白肝功能損害顯著或腎功能已有累及的患者用大劑量白蛋白獲益最大34預(yù)防用藥支持： 1年復(fù)發(fā)率達(dá)70% 腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)位是關(guān)鍵原因反對(duì) 腸道菌群失調(diào) 誘發(fā)耐藥菌引起的SBP35諾氟沙星預(yù)防自發(fā)性腹膜炎研究目的：選擇性腸道去污染的益處到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用諾氟沙星400mg/d, 1年（二級(jí)預(yù)防）REF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-29836諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無(wú)SBP （32%)

8、$0SBP （68%)$8323入選諾氟沙星安慰劑無(wú)SBP （80%)$0SBP （20%)$2448用于SBP的費(fèi)用患者比例37高危患者的一級(jí)預(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP發(fā)生率15%2%1年SBP發(fā)生率20-43%5%10g/L10g/L對(duì)高腹水蛋白水平的患者進(jìn)行預(yù)防用藥意義不大38高腹水蛋白水平的意義菌性腹水菌血癥腸道細(xì)菌移位腹水蛋白含量低腹水調(diào)理活性低腹水調(diào)理活性高SBP緩解39高危患者的一級(jí)預(yù)防消化道出血的肝硬化患者 預(yù)防用藥短期生存率顯著提高病情重的患者獲益更為顯著諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星結(jié)果相似療程：諾氟沙星400mg bid, 7天（IAC） 環(huán)丙沙星500mg bid, 7天（BSG）IAC，International Ascites Club; BSG, British Society of Gastroenterology40預(yù)防用藥的共識(shí)經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)氟喹諾酮類的預(yù)防用藥宜在高危（如低腹水蛋白與消化道出血）患者中進(jìn)行，特別是在氟喹