藥物治療：腎病綜合征及其藥物治療

1、 藥物治療：腎病綜合征及其藥物治療一、腎病綜合征腎病綜合征(NS)是常見(jiàn)的臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是: = 1 * GB3 大量蛋白尿(3.5g/24hr)； = 2 * GB3 血漿白蛋白30g/L； = 3 * GB3 水腫； = 4 * GB3 高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本文的藥物治療主要針對(duì)原發(fā)性NS。二、藥物治療（一）對(duì)癥治療1低鹽飲食：水腫時(shí)應(yīng)低鹽(3g/d)。2利尿消腫：噻嗪類利尿劑：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。潴鉀利尿劑：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯一次20mg，一日12次；或氨苯蝶啶一

2、次50mg，一日12次。單獨(dú)使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。長(zhǎng)期使用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全病人應(yīng)慎用。袢利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米一日20120mg，或布美他尼一日15mg，分次口服或靜脈注射。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。右旋糖酐或代血漿：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿，分子量2.5萬(wàn)4.5萬(wàn))，一次250500ml靜脈滴注，隔日1次。隨后加袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿(一日尿量400ml)病人應(yīng)慎用或避免使用。NS病人利尿要避免過(guò)度和過(guò)猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并

3、發(fā)癥。3.減少尿蛋白：ACEI或ARB有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降尿蛋白時(shí)，劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。血容量嚴(yán)重不足或應(yīng)用強(qiáng)利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。（二）抗炎及免疫抑制治療1.糖皮質(zhì)激素：激素可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應(yīng)延長(zhǎng)至34個(gè)月。緩慢減量：足量治療后每23周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/日左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)

4、更加緩慢減量。長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量(10mg/日)再維持半年左右?？刹扇∪樟款D服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍(等劑量)或甲潑尼龍(4mg甲潑尼龍相當(dāng)于5mg潑尼松)口服或靜脈滴注。地塞米松半衰期長(zhǎng)，副作用大，現(xiàn)已少用。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥812周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減量到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無(wú)效)三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺

5、血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。2.免疫抑制劑這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。(1)環(huán)磷酰胺是國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為一日2mg/kg，分12次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。累積量達(dá)810g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。(2)環(huán)孢素選擇抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性NS。常用量為一日35m

6、g/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為100200ng/ml。服藥23個(gè)月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。(3)麥考酚嗎乙酯(MMF)在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為一日1.52g，分2次口服，共用36月，減量維持半年。近年一些報(bào)道表明，該藥對(duì)部分難治性NS有效，相對(duì)副作用較少。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，但已受到重視。因其價(jià)格較高，目前仍作為二線用藥。已

7、有偶見(jiàn)嚴(yán)重貧血和個(gè)例(多見(jiàn)于腎功能損傷者)應(yīng)用后導(dǎo)致嚴(yán)重感染的報(bào)道，應(yīng)引起足夠重視。(4)他克莫司又稱FK506,為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶，從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。該藥物作為強(qiáng)抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國(guó)內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導(dǎo)劑量為一日46mg，分2次空腹服用,持續(xù)半年；常用維持劑量為一日24mg，分2次空腹服用,維持時(shí)間為半年。血液濃度應(yīng)維持在510ng/ml。至今無(wú)大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其

8、副作用相對(duì)較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應(yīng)，予以重視。(5)雷公藤總苷一次1020mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。(6)其它：也有關(guān)于應(yīng)用苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特等細(xì)胞毒藥。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達(dá)到盡可能大的療效。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時(shí)間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(diǎn)(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。（三）并發(fā)癥的防治原發(fā)性NS容易合并靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥，要注意