《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》講座課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范工作要點講座2013年9月健康教育服務規(guī)范 老年人健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范糖尿病患者健康管理服務規(guī)范健康教育服務規(guī)范一 計劃、總結 （一）健康教育工作計劃：要求年初制定（一般為一月份）。制定健康教育計劃，內容要具體，質量要高，要具有可操作性和可實施性。主要內容： （1）、工作目標 （2）、具體安排計劃 （3）、采取措施 （二）健康教育總結：年中總結（六月底至七月初）； 年終總結（十二月底至次年一月初）。內容：內容要具體，不要空話、套話。 （1）、取得的成績。按照工作計劃，重點描述各項工作完成情況，是否達到目標。描述性文字要少，要以各項工作完成情況（各項

2、工作數(shù)據(jù)）為主。 （2）、存在問題。在認真總結成績的基礎上，認真查找存在的問題或不足。 （3）、采取措施或下一步工作思路 。針對存在的問題制定下一步的整改措施或工作思路。二 健康教育室掛牌健康教育室設施應包括足夠的桌子、凳子、VCD或DVD、電視或多媒體投影儀等。其功能是針對各類重點人群進行健康教育知識講座。講座的形式可以是面對面授課，也可以是播放健康教育光盤。要經常對健教室設施設備進行檢修，確保能夠正常使用。三 提供健康教育印刷資料（一） 每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年要提供不少于12種內容的印刷資料，包括折頁、健康教育處方、健康手冊等。應有不少于4種中醫(yī)藥內容的印刷資料。要制作*鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）健康教育印刷資

3、料登記表，內容包括資料名稱、印刷形式、印刷的數(shù)量等。四 播放音像資料 每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年播放音像資料不少于6種。衛(wèi)生院候診區(qū)（候診廳）要有電視，可與健康教育室的VCD或DVD連接在一起，在正常應診的時間內播放。要定期檢修，確保能夠正常使用。要制作*鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）健康教育音像資料播放記錄表， 內容包括播放時間、播放資料名稱、管理人員簽名。音像資料每年要更新。音像資料應有一定比例的中醫(yī)藥內容。六 健康咨詢活動（一）每個衛(wèi)生院每年至少開展9次健康咨詢活動。形式、內容：公眾；集市、廟會、學校等公共場所；確定咨詢主題并制作橫幅；組織目標人群，現(xiàn)場解答群眾提出的問題，發(fā)放與咨詢主題相關的健教資料或播放音像資料等

4、；按照次數(shù)應有一定比例的中醫(yī)藥內容。 健康教育活動記錄表七 健康知識講座（一）每個衛(wèi)生院每月至少舉辦1次健康知識講座，每年共12次。村衛(wèi)生室每兩個月舉辦1次，共6次。形式、內容：轄區(qū)居民；必須是面對面授課或播放音像資料等；也可以發(fā)放健康教育印刷資料；可以在衛(wèi)生院健教室，也可以在村衛(wèi)生室或村委會；健康知識與技能；應舉辦不少于4次中醫(yī)藥內容的講座。七 健康知識講座（二）填寫健康教育活動記錄表，內容與健康咨詢相同。每次講座要有2-3張照片，要注意拍照質量。講座結束后要有小結。組織檔案：健康教育活動記錄表、通知、簽到表、講稿、相片、小結，如發(fā)放健教資料可附樣品。八 健康教育資料整理資料整理比較簡單，但

5、必須認真和用心，在考核中不應該丟分。小結和總結 ：可以利用模板，但必須用心修改，把自己的工作情況和完成數(shù)據(jù)寫上去。相片質量：各種活動照片可以電子版形式保存于電腦中。組檔照片可以打印。存在問題：季節(jié)不符、形式不符?；顒佑涗洷磉壿嬪e誤：如健康咨詢與知識講座 老年人健康管理服務規(guī)范工作內容每年為老年人提供1次健康管理服務：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導1.生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況4.健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導；對發(fā)現(xiàn)已確診的原

6、發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理；對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查；進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導；告知或預約下一次健康管理服務的時間。老年人健康管理存在問題1、體檢表填寫缺項，個別地方存在邏輯錯誤；要注意針對老年人健康管理服務規(guī)范的規(guī)定進行體檢選項。2、老年人生活自理能力評估表沒有；3、輔助檢查項目不全；4、健康指導空項: 納入慢性病患者健康指導、 建議復查、 建議轉診、 危險因素控制（戒煙、健康飲酒、飲食、鍛煉、減體重、建議接種疫苗、其他等）5、必須要有轄區(qū)老年人花名冊和老年人管理花名冊。高血壓患者健康管理

7、服務規(guī)范首診測血壓：對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，在其每年第一次來機構就診時測量血壓?？梢岳瞄T診登記本登記血壓數(shù)值。新增高血壓病人要有診斷證明：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民，去除可能引起血壓升高的因素后預約復查，非同日3次血壓高于正常，初步診斷為高血壓，由衛(wèi)生院有資質的醫(yī)師開具診斷證明，加入檔案。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果、對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并進行生活方式指導。高危人群界定：收縮壓130139mmHg和（或）舒張壓8589mmHg超

8、重（BMI 2427.9）或肥胖（BMI28kg/m2 ）腹型肥胖（男性90mm、女性85mm ）高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml,即2兩 ）年齡55歲長期膳食高鹽測量血壓并評估是否存在危急情況如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一存在不能處理的其他疾病時須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應在2周內主動隨訪轉診情況 若不需緊急轉診，進行常規(guī)隨訪 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重、心率，計算體質

9、指數(shù)（BMI） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等 了解患者服藥情況 填寫隨訪表分類干預（一）血壓控制滿意：（收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間 分類干預（二）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪分類干預（三）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上

10、級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況?？捎秒娫掚S訪。面對面隨訪（第一次）血壓值高調整用藥量與品種面對面隨訪（第二次）血壓值仍高建議轉診，開具轉診證明電話隨訪。 分類干預（四）健康指導：對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。健康檢查對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表 高血壓健康管理服務工作

11、中存在問題：1、轄區(qū)內高血壓患者，每年至少測量1次血糖。建議與體檢同時進行。2、體檢表有缺項，隨訪表出現(xiàn)邏輯錯誤。如遵醫(yī)行為（良好、一般、差）、服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥）。3、血壓值為整數(shù)，出現(xiàn)率太高。4、體檢表與隨訪表用藥情況不一致。一致不一致要根據(jù)情況而定。5、必須有高血壓患者管理臺賬（即花名冊，用于計算本鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者管理率）6、新增高血壓患者要有證明書，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有資質的醫(yī)師開具即可。7、需要增加隨訪的高血壓限值： 小于140/90mmHg。對于增加隨訪次數(shù)，不要怕麻煩，如果所有病人都控制在正常值以內，那么血壓控制率就達到了100%，這是不可能的，反而給人造假的感覺。所以，在高血

12、壓管理中，既要考慮管理率、規(guī)范管理率不能低于目標，還要考慮血壓控制率不要過高。要不使血壓控制率過高，就必須通過增加隨訪次數(shù)和轉診來實現(xiàn)，這完全是實際存在的。8、必須有首診測血壓登記本，可與門診登記本合并使用。9、管理的高血壓患者達到65歲以上后，在進行高血壓管理的同時，還要按照老年人進行管理，體檢表合并使用?？己酥笜耍ㄒ唬ㄒ唬└哐獕夯颊呓】倒芾砺?年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)100。 年內已管理高血壓人數(shù) ；年內建檔并至少隨訪1次的高血壓患者數(shù)。 考核指標：30%（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)100。 規(guī)范管理指按

13、照規(guī)范要求，至少提供4次面對面隨訪和1次健康體檢患者數(shù)。 考核指標：60%考核指標（二）（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 血壓控制滿意指收縮壓140mmHg并舒張壓90mmHg的高血壓患者。 考核指標 ；50% 型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范篩 查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。篩 查型糖尿病患者健康管理隨訪評估：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3

14、.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一存在不能處理的其他疾病時須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況若不需緊急轉診，進行常規(guī)隨訪 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等

15、了解患者服藥情況分類干預（一）血糖控制滿意：（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪分類干預（二）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。分類干預（三）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況?？捎秒娫掚S訪。面對面隨訪（第一次）血糖值高調整用藥量與品種 面對面隨訪（第二次）血糖值仍高建議轉診，開具轉

16、診證明電話隨訪。分類干預（四）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表 糖尿病健康管理服務工作中存在問題：1、體檢表有缺項，隨訪表出現(xiàn)邏輯錯誤。如遵醫(yī)行為（良好、一般、差）、服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥）。2、體檢表與隨訪表用藥情況不一致

17、。一致不一致要根據(jù)情況而定。3、必須有糖尿病患者管理臺賬（即花名冊，用于計算本鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病患者管理率）4、新增糖尿病患者要有證明書，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有資質的醫(yī)師開具即可。5、需要增加隨訪的糖尿病限值： 空腹血糖值7.0mmol/L。對于增加隨訪次數(shù)，不要怕麻煩，如果所有病人都控制在正常值以內，那么血糖控制率就達到了100%，這是不可能的，反而給人造假的感覺。所以，在糖尿病管理中，既要考慮管理率、規(guī)范管理率不能低于目標，還要考慮血糖控制率不要過高。要不使血糖控制率過高，就必須通過增加隨訪次數(shù)和轉診來實現(xiàn)，這完全是實際存在的。6、管理的糖尿病患者達到65歲以上后，在進行糖尿病管理的同時，還要按照老年人進行管理，體檢表合并使用。