COPD(慢性阻塞性疾病)指南課件

1、GOLD2016 慢性阻塞性肺疾病指南山東省胸科醫(yī)院呼吸科 徐玉榮 GOLD簡介GOLD是一個機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001 年起GOLD出爐了有關(guān)COPD 診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個地區(qū)有關(guān)COPD 診療的依據(jù)。 2006 年和 2011 年又先后發(fā)布修訂版，近幾年每年均會發(fā)布更新版GOLD 文件，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識對GOLD 治療策略進(jìn)行修訂。男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：8.8%城鎮(zhèn)：7.8%中國COPD流行病學(xué)患病率40歲及以上人群：8.2% -12%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:75

2、3-760遺憾：僅35,1%的患者曾被診為慢性支氣管炎或肺氣腫或慢阻肺，且僅6.5%的患者接受過肺功能檢查。GOLD 2016定義和概述COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可防可治的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。COPD危險(xiǎn)因素吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染長時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶-1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因GOLD 2016肺功能測試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC 80% 預(yù)計(jì)值5

3、0% FEV1 80%預(yù)計(jì)值30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值FEV1 30%預(yù)計(jì)值*FEV1/FVC0.7,使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估COPD急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的COPD急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。(4)合并癥評估心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會影響COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的

4、治療方案。COPD綜合評估風(fēng)險(xiǎn) (GOLD氣流受限分級)風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史)癥狀呼吸困難( C )( D )( A )( B )4321CAT10mMRC 0-1CAT 10mMRC22Or1加重導(dǎo)致的住院more1（加重未導(dǎo)致住院） 0GOLD 2016治療策略COPD綜合管理戒煙，尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免體育活動 治療策略穩(wěn)定期藥物治療：支氣管舒張劑 2腎上腺素受體激動劑 抗膽堿能藥物吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑 羅富斯特甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療：疫苗、-1抗

5、胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等 COPD穩(wěn)定期藥物治療患者分組首選建議替代治療其他可選擇ASA抗膽堿能受體拮抗劑prn SA2受體激動劑prnLA抗膽堿能受體拮抗劑或LA2受體激動劑或SA2受體激動劑+SA抗膽堿能受體拮抗劑 茶堿類BLA抗膽堿能受體拮抗劑或LA2受體激動劑LA抗膽堿能受體拮抗劑+LA2受體激動劑SA2受體激動劑和/或SA抗膽堿能受體拮抗劑茶堿類CICS+LA2受體激動劑或LA抗膽堿能受體拮抗劑LA抗膽堿能受體拮抗劑+LA2受體激動劑或LA抗膽堿能受體拮抗劑+PDE-4抑制劑或LA2受體激動劑+PDE-4抑制劑SA2受體激動劑和/或SA抗膽堿能受體拮抗劑茶堿類DICS+

6、LA2受體激動劑和/或LA抗膽堿能受體拮抗劑ICS+LA2受體激動劑+LA抗膽堿能受體拮抗劑或ICS+LA2受體激動劑+PDE-4抑制劑或ICS+LA抗膽堿能受體拮抗劑+PDE-4抑制劑乙酰半胱氨酸SA2受體激動劑和/或SA抗膽堿能受體拮抗劑茶堿類治療策略非藥物治療：康復(fù)治療氧療機(jī)械通氣支持外科治療姑息治療終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷等 機(jī)械通氣支持對于某類患者，尤其是有日間高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣及長期氧療可以提高生存率，但無法改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CAPA）可以改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)。GOLD 2016COPD急性加重的定義短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍

7、，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。導(dǎo)致患者急性加重的非感染性誘因 合并疾?。何甘彻芊戳鳌⑿难芗膊?、肺栓塞、哮喘、支氣管擴(kuò)張、氣胸、焦慮/抑郁 疾病治療依從性差 職業(yè)/環(huán)境因素GOLD 2016哮喘、COPD及ACOS定義癥狀性診斷特點(diǎn)：如果存在則提示哮喘COPD起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)隨著不同分鐘，小時(shí)或天發(fā)生變化易在夜晚或晨起時(shí)惡化可由運(yùn)動，包括大笑在內(nèi)的情緒波動，暴露于灰塵或其他過敏原誘發(fā)- 盡管治療癥狀仍持續(xù)- 病癥雖然時(shí)好時(shí)壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促- 慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產(chǎn)生，與促發(fā)因素?zé)o關(guān)肺功能可變

8、性的氣流受限 (肺功能測定或PEF)持續(xù)的氣流受限 (FEV1/FVC0.7, post-BD)無癥狀時(shí)的肺功能正常異常既往家族史既往曾有醫(yī)生診斷為哮喘有哮喘家族史，且常存在其他過敏情況（過敏性鼻炎或濕疹）- 既往曾有醫(yī)生診斷為COPD, 慢性支氣管炎或肺氣腫- 嚴(yán)重暴露于危險(xiǎn)因素中： 吸煙，生物燃料的使用時(shí)相Time course癥狀不隨時(shí)間惡化，但而隨季節(jié)或者年份發(fā)生變化可能自行好轉(zhuǎn)或者在支氣管舒張劑使用后產(chǎn)生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效- 癥狀隨時(shí)間緩慢惡化 (病程逐年進(jìn)展）- 快速起效的支氣管舒張劑療效有限胸部X線正常重度過度充氣 進(jìn)行肺功能測定* & 變量哮喘COPDACOS

9、正常 FEV1/FVC BD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD 使用后FEV1/FVC 80% 預(yù)計(jì)值.可存在(可控制或存在癥狀間歇期）可存在(輕度AF受限- GOLD分類中A & B類)輕度ACOS中可存在FEV1 12% & 200 ml常在某些情況下出現(xiàn)(可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見。在FEV1低時(shí)更為常見；可考慮ACOS常見。在FEV1 低時(shí)更常見BD使用后 FEV1較基線增量 12% & 400 ml更高幾率為哮喘通常為COPD但也要考慮ACOS可存在Miravitlles M, et al, Prim Care Respir J 2013

10、;22(1):117-121. 表型嚴(yán)重度級別IIIIIIIVA. 非頻繁急性加重LAMA or LABASAMA or SABALAMA or LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB. COPD-哮喘重疊 LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶堿 or PDE4）C. 急性加重和肺氣腫LAMA or LABA(LAMA or LABA)+ICSLAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS? 茶堿D. 急性加重和支氣管炎LAMA or LABA(LAMA or LABA)+(ICS or PDE4i)LAMA+LABALAMA