肝性腦病護(hù)理查房2課件

1、肝性腦病護(hù)理查房許來娣病例匯報(bào)定義診斷依據(jù)、鑒別診斷 病因分期健康宣教、預(yù)后新進(jìn)展治療、護(hù)理要點(diǎn)肝性腦病流程簡(jiǎn)介基本資料：床號(hào)：搶2，姓名：李梅珍，性別：女，年齡：40歲，門診號(hào)：05441325，民族：漢族，婚姻：離異，職業(yè)：務(wù)農(nóng)，家庭住址：浙江省長(zhǎng)興縣泗安，文化程度：初中，宗教信仰：無，入院日期：2015年07月11日8時(shí)30分，發(fā)病地點(diǎn)：居住地，入院方式：120救護(hù)車，擬診斷：肝硬化，肝性腦病。主訴：行為異常兩天伴神志不清3小時(shí)。病例入院時(shí)患者淺昏迷狀態(tài)， GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反存在，測(cè)生命體征：T 36.9，P 103次/分，R 18次/分，BP 107/65mmHg，

2、SpO2 99%，兩面頰部有蜘蛛痣存在，兩手“肝掌”現(xiàn)象，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，兩肺呼吸音正常，腹部可見手術(shù)疤痕，腹部稍隆起，腹壁及臍周可見曲張靜脈，腹部可觸及質(zhì)地較硬的肝臟。入院查體查血常規(guī)：基本正常。PT：16.5s。血?dú)夥治觯篜H 7.552。生化：Na+ 128mmol/L Cl91 mmol/L K 2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常，AST 357u/L 總膽紅素 137.5mol/L 血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白為42g/L血氨：188mol/L。血糖：9.3mmol/L。輔助檢查輔助檢查予多功能監(jiān)護(hù)、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，開通靜

3、脈通路，拉好護(hù)欄做好安全護(hù)理。9:40消化科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。醫(yī)囑予降氨護(hù)肝護(hù)腦護(hù)胃等支持治療（醫(yī)囑予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛賽克40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS評(píng)分13分，入院拒絕，予留觀，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志及病情變化，做好相關(guān)入觀宣教及用藥宣教?；颊呷胗^治療3天后病情好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。急診處理與治療健康感知健康管理形態(tài)：患者初中文化程度，對(duì)疾病知識(shí)了解欠缺，但能積極配合各種治療和護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)：患者體型中等，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食。排泄形態(tài)：平時(shí)患者大小便正常，目前

4、處于昏迷。活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)：患者昏迷，需要協(xié)助床上翻身。睡眠休息形態(tài)：患者平素睡眠不佳，睡眠異常（晝夜顛倒），為病人提供安靜舒適的環(huán)境。自我感知自我感覺形態(tài)：患者擔(dān)心疾病預(yù)后。日常生活形態(tài)改變肝性腦病：又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。一、什么是肝性腦?。慷?、本病例的診斷依據(jù)，需與哪些疾病鑒別？鑒別診斷：精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｊ人杳哉撸核卸?、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過量、腦部感染。診斷依據(jù)：嚴(yán)重肝病精神異常，昏睡后昏迷肝性腦病的誘因：高蛋白飲食明顯肝功

5、能損害和血氨增高陣發(fā)性震顫和典型的腦電圖改變四、目前該病人處于肝性腦病的哪一期？臨床分期由輕到重：前驅(qū)期（性格行為輕微改變）昏迷前期（精神錯(cuò)亂行為異常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常， 動(dòng)作緩慢，言語不清。+多正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂，性格改變，嗜睡，舉止異常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的智力動(dòng)作+異常三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間處在昏睡中，呼之可醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。+/-明顯異常四期（昏迷期）病人喪失神志，進(jìn)入昏迷期，呼之不醒，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)。淺昏迷時(shí)

6、腱反射亢進(jìn)，肌張力增高進(jìn)入深昏迷，各種反射消失，對(duì)各種刺激無反應(yīng)，瞳孔散大，過度換氣，-明顯異常1、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，每天供給熱量5.0-6.7MJ和足量維生素。神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血，或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每天排便2-3次。抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉素或甲硝唑，也可選服利福昔明。2、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除降氨藥物：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；精氨酸，可促進(jìn)尿素合成而降低血氨。GABA

7、/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼是BZ受體拮抗劑，通過抑制GABA/BZ受體發(fā)揮作用，對(duì)三期、四期病人具有催醒作用。減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸，其機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制，芳香族氨基酸進(jìn)入大腦減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌流，可清除血氨，對(duì)肝性腦病有一定療效。3、對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：每天入液總量不超過2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。保持呼吸道通暢：深昏迷者應(yīng)做氣管切開排痰給氧。防治腦水腫：靜滴

8、高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。4、其他治療減少門體分流。肝移植。肝細(xì)胞移植。五、肝性腦病的治療要點(diǎn)有哪些？護(hù)理評(píng)價(jià)1、意識(shí)障礙2、有受傷的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、知識(shí)缺乏正確的護(hù)理措施1、神志清醒，生命體征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥4、合乎飲食原則病人獲取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)5、已了解該病的相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕。七、如何做好肝性腦病患者的健康宣教？健康指導(dǎo)：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑

9、規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時(shí)，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每日熱量不低于2000kcal。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時(shí)要密切觀察患者神志，監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)、血?dú)獾冉Y(jié)果。國(guó)外目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是2001年美國(guó)

10、胃腸病學(xué)會(huì)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的West-Haven標(biāo)準(zhǔn)”：將肝性腦病從輕到重分為0級(jí)到4級(jí)五個(gè)等級(jí)，其中0級(jí)沒有能察覺的人格或行為變化，亦無撲翼樣震顫，相當(dāng)于輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy,MHE)。2011年，國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)又制定了SONIC標(biāo)準(zhǔn)囝：將有明顯臨床表現(xiàn)的肝性腦病(相當(dāng)于West-Haven標(biāo)準(zhǔn)中的24級(jí),以及1級(jí)中可引出撲翼樣震顫者)稱為顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy,OHE)；而肝硬化患者的認(rèn)知障礙在此前即已開始逐漸發(fā)展，雖無可識(shí)別的癥狀體征，但可通過神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，稱為隱性肝性腦病( coventhepatic encephalopathy,CHE)。九、國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展國(guó)內(nèi)在我國(guó)，由于SONIC分級(jí)尚