從指南看老年糖尿病患者的治療策略

1、從指南看老年糖尿病患者的治療策略第1頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日12011年2030年世界總?cè)丝跀?shù) (十億)7.08.3成年人口數(shù) (20-79歲,十億)4.45.6糖尿病全球患病率 (%)8.39.9糖尿病患病人數(shù) (百萬)366552國家/地區(qū)2011年國家/地區(qū)2030年1.中國90.01.中國129.72.印度61.32.印度101.23.美國23.73.美國29.64.俄羅斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉國16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄羅斯14.18.孟加拉國8.48.埃及12.49.埃及7.39.

2、印度尼西亞11.810.印度尼西亞7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人數(shù) (20-79歲) 排名前10位的國家/地區(qū) 單位:百萬糖尿病患病率 (%) (20-79歲)最新IDF流行病學數(shù)據(jù)顯示：20102030年糖尿病在全球迅速流行中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.第2頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日我國老年人群糖尿病患病率顯著增加我國老年人的標準大于等于60歲中華內(nèi)科雜志. 2014;53(3):243-251第3頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日老年糖尿病的特點患

3、病率高，以2型糖尿病為主： 2010年中國流行病學調(diào)查研究顯示，我國60歲以上人群糖尿病患病率約20.4%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%以餐后血糖升高多見 新診斷老年DM患者單純餐后血糖升高者占50%以上合并癥多，用藥復(fù)雜老年糖尿病患者常合并多種代謝紊亂，如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等，加之并存的各系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致用藥品種和數(shù)量繁多，極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用第4頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日老年糖尿病的特點老年糖尿病患者多伴有各重要臟器功能減退 對許多藥物的代謝、效應(yīng)和毒副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。尤其是隨著年齡的增長腎功能的減退可能導(dǎo)致降

4、糖藥物的緩慢蓄積，使得低血糖的發(fā)生率高達35.5%。肝功能的潛在減退導(dǎo)致各種藥物之間相互作用，不僅影響治療療效，更為重要的是可能增加毒副作用。部分患者治療依從性差老年DM患者還可能出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn) 如DM性肌病、精神心理改變等第5頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日？老年糖尿病究竟與其他年齡段的糖尿病管理有何不同第6頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日臨床問題誰是老年糖尿病的管理對象如何進行功能評估和危險分層建立個體化控制目標的依據(jù)如何確定治療方案第7頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日確定管理對象什么是老年什么是老年糖尿病特

5、殊性在哪里65歲以上70歲以上認知障礙生活功能障礙或喪失情緒障礙社區(qū)養(yǎng)老院住院患者第8頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日臨床問題誰是老年糖尿病的管理對象如何進行功能評估和危險分層建立個體化控制目標的依據(jù)如何確定治療方案第9頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日評估確定評估內(nèi)容建立評估方法解讀評估結(jié)果第10頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日IDF建議的評估工具第11頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日評估結(jié)果類別 1:功能完全獨立類別 2:功能依賴類別 3:生命末期照顧亞類 A: 衰弱亞類 B: 癡呆指患嚴

6、重疾病或惡性腫瘤，預(yù)期壽命小于1年包括生活功能獨立；沒有主要的日常生活能力受損；不需要或僅需要極少生活照料日常生活能力ADL：穿衣吃飯梳洗上廁所控制大小便移動工具性日常生活活動能力 IADL：打電話使用交通工具購物、備餐、家務(wù)、洗衣、服藥、理財?shù)?2頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日評估工具之衰弱及解讀FRAIL評分： 3-5=衰弱 1-2 衰弱前狀態(tài)Fatigue: 您感覺疲倦嗎？Resistance: 您不能爬一段樓梯嗎？Aerobic: 您不能步行一個街區(qū)嗎？Illnesses: 您是否患有5種以上疾?。縇oss of weight: 您的體重在過去6月中你是否減

7、輕超過5%？第13頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日評估工具之癡呆量表及解讀第14頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日臨床問題誰是老年糖尿病的理想管理對象？如何進行功能評估和危險分層：建立個體化控制目標的依據(jù)如何確定治療方案第15頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日根據(jù)功能狀況，老年2型糖尿病患者的常規(guī)血糖目標功能類別常規(guī)HbA1c目標值功能完全獨立7.0-7.5% / 53-59 mmol/mol功能依賴7.0-8.0% / 53-64 mmol/mol衰弱8.5% / 70 mmol/mol癡呆8.5% / 70 mmol

8、/mol生命末期照顧避免有癥狀的高血糖INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE（2013年）老年2型糖尿病患者的HbA1c目標值第16頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日老年糖尿病治療策略的優(yōu)化新觀點：美國糖尿病協(xié)會(ADA)和美國老年病學會(AGS)發(fā)表的共識個性化控制目標的制定 健康，極少伴隨其他慢性疾病，無認知障礙，功能狀態(tài)無受損。糖化血紅蛋白控制目標可定為75病情復(fù)雜，伴多種慢性疾病，或日?；顒幽芰τ?項或更多項受損，或

9、輕中度認知障礙。目標可能需要放寬到8以降低低血糖和跌倒風險病情非常復(fù)雜健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中重度認知障礙，或2項或更多項日常生活不能自理。目標定為7.0%生活方式管理二線用藥三線用藥多次胰島素注射單藥和/或聯(lián)合治療聯(lián)合治療為主聯(lián)合治療為主或老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑二甲雙胍-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑基礎(chǔ)胰島素GLP-1受體激動劑格列酮類預(yù)混胰島素短效胰島素速效胰島素基礎(chǔ)胰島素速效胰島素+基礎(chǔ)胰島素短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素第22頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日所有的治療均需建立在以下項目基礎(chǔ)上綜合評估和危險分層functional s

10、tatus 功能狀態(tài)Hypoglycaemia 低血糖Hyperglycaemia and their consequences 高血糖及結(jié)果Falls 跌倒 pain 疼痛medicine related adverse events 藥物相關(guān)不良反應(yīng)Cost consideration and cost benefit analysis (if available) 經(jīng)濟Level of comorbid illness and/or frailty 共病/衰弱Life expectancy including when to implement palliative care 預(yù)期壽命/

11、姑息第23頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日IDF 2型糖尿病老年患者管理指南一線治療推薦：二甲雙胍（沒有腎功能減退和其他禁忌時）低血糖發(fā)生風險低的磺脲類（避免使用格列本脲）DPP-4抑制劑老年患者使用DPP-4抑制劑的耐受性良好一天一次口服，腎功能不全患者調(diào)整劑量后即可安全使用低血糖風險低不引起胃腸道副作用的風險心血管安全性良好第24頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日老年糖尿病患者低血糖發(fā)生風險高一項在德國進行的研究，對2009年6月至2010年3月間口服降糖藥物治療的3810名糖尿病患者低血糖事件進行回顧性分析，老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率高B

12、ramlage et al. Cardiovascular Diabetology 2012, 11:122第25頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日老年患者更易發(fā)生嚴重低血糖 3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖閾值發(fā)生嚴重低血糖閾值老年人不僅對低血糖感知閾值下降而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者0.00.20.80.1P0.007第26頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日ACCORD：低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖獲得的受益研究第1

13、年，強化治療組和標準治療組糖化血紅蛋白穩(wěn)定的中位水平分別為6.4%和7.5%。但是發(fā)現(xiàn)強化治療組的死亡率更高，導(dǎo)致平均隨訪3.5年后中止強化治療（強化治療組和標準治療組的死亡率分別為5.0%和4.0%，P=0.04）。ACCORD：治療對血糖控制的影響ACCORD：治療對全因死亡率的影響HbA1c(%)時間(年)時間(年)強化治療強化治療標準治療標準治療發(fā)生事件的患者(%)Accord Study Group NEJM 2008 358 24 2545第27頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日DPP-4抑制劑治療的特點通過延長體內(nèi)自身GLP-1的作用改善糖代謝主要降低餐后

14、血糖對于老年患者有較多獲益（A*）低血糖風險很小耐受性和安全性比較好不增加體重中國老年學學會老年醫(yī)學會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會,老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.中華內(nèi)科雜志 2014,53(3):243-251.*A級 多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的高質(zhì)量隨機對照研究第28頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日2012 ADA/EASD 立場聲明DPP-4抑制劑作用機制與特點2012 ADA/EASD共識指出，DPP-4抑制劑機制與特點如下1： 口服DPP-4抑制劑增加活性GLP-1及GIP水平1,2DPP-4抑制劑主要作用為

15、胰島素與胰高糖素雙調(diào)節(jié)DPP-4抑制劑不增加體重腸促胰素類藥物自身不會引起低血糖Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Deacon CF, Diabetes Obes Metab 2011;13:718.第29頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日2型糖尿病患者中GLP-1的作用依賴于葡萄糖Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.*P .05安慰劑GLP-1分鐘胰島素胰高血糖素空腹血糖250150525020010050403020100mU/

16、L20151006012018024015.012.510.07.55.020015010050Infusion*mmol/Lmg/dLpmol/Lpmol/L當血糖達到正常值時效應(yīng)減弱n = 10第30頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日西格列汀一天一次給藥持續(xù)24小時，有效抑制DPP-4活性DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次aDPP-4抑制已校正樣本稀釋。Alba M, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:2507-2514. 給藥后時間（小時）012468121624DPP-4抑制百分比（%）a020406080100西格列汀

17、100 mg qd對健康受試者（n=6）進行的單劑量研究第31頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日260250240230220210200190180170160150140130120110西格列汀一天一次給藥能有效降低24小時血糖水平DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次aDPP-4抑制已校正樣本稀釋。Alba M, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:2507-2514. 安慰劑西格列汀100 mg qd早餐午餐晚餐7:30給藥血糖水平（mg/dL）8:00 13:00 19:00 0:00 7:00第一天第二天時間第32頁，共

18、34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日HbA1c的改變（%）治療組 vs. 安慰劑研究，nWMD (95%CI)所有藥物20-0.79 (-0.90 - -0.68) 磺脲類3-0.79 (-1.15 - -0.43) 格列奈類2-0.71 (-1.24 - -0.18)噻唑烷二酮類藥物3-1.00 (-1.62 - -0.38) -糖苷酶抑制劑2-0.65 (-1.11 - -0.19)DPP-4抑制劑8-0.79 (-0.94 - -0.63) DPP-4抑制劑與傳統(tǒng)降糖藥降糖療效相似研究共納入27項時間為12-52周的隨機對照臨床研究，包括11,198名2型糖尿病患者，患者接受穩(wěn)定劑量二甲雙胍（4周且1500mg或最大耐受劑量）治療，血糖不能有效控制，并加用其他非胰島素降糖藥治療。WMD=加權(quán)均數(shù)差, weighted mean differenceCraig I. Coleman et al. JAMA. 2010;303(14):1410-1418.第33頁，共34頁，2022年，5月20日，13點12分，星期日