老年高血壓合并慢性腎臟病診療進(jìn)展

1、老年高血壓合并慢性腎臟病診療進(jìn)展【摘要】慢性腎臟病非常常見，我國成人發(fā)病率為9.4%。老年高血壓的慢性腎臟病發(fā)病率更高，70歲以上的高血壓合并慢性腎臟病期及以上者高達(dá)30%。合并慢性腎臟病后，更需要嚴(yán)格控制血壓，但由于減少心血管疾病危險(xiǎn)的藥物使用受限增加，導(dǎo)致該患病人群致殘率、致死率與醫(yī)療費(fèi)用均增加。同時(shí)，由于其知曉率極低，僅占7%，對(duì)這類患者用DRD公式評(píng)估腎小球?yàn)V過率，檢查尿白蛋白，可以進(jìn)步早期慢性腎臟病的診斷率、知曉率、用藥率，這也是延緩心腎病變進(jìn)展的關(guān)鍵。合并慢性腎臟病后，抵抗性高血壓更常見。為了保護(hù)心腎，必須嚴(yán)格控制血壓及優(yōu)化轉(zhuǎn)化酶抑制劑的治療。本文根據(jù)如今的進(jìn)展，提出了治療對(duì)策與詳

2、細(xì)方法?！娟P(guān)鍵詞】老年高血壓；慢性腎臟病；抵抗性高血壓；轉(zhuǎn)化酶抑制劑慢性腎臟病非常常見，由于起病隱匿、早期病癥不明顯，知曉率極低，為7%。主要死因是心血管疾玻慢性腎臟病被認(rèn)作是冠心病的高危因素。高血壓、糖尿并代謝綜合征已成為慢性腎臟病的重要原因。我國成人高血壓發(fā)病率為18.8%；65歲以上高血壓發(fā)病率為50%；美國70歲以上的高血壓合并慢性腎臟病期及以上者約30%，冠脈中層厚度增加明顯，斑塊鈣化，左室肥厚與心衰更常見，該病治療與未合并慢性腎臟病的患者相比有區(qū)別而且更復(fù)雜，致殘率、致死率更高，已引起國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的高度重視。流行病學(xué)慢性腎臟病KD內(nèi)涵意義近年變化很大。2022年國際腎臟病學(xué)進(jìn)步腎

3、臟病整體預(yù)后工作組提出慢性腎病的定義為：腎臟損傷腎臟構(gòu)造或功能異常3月，伴或不伴有腎小球?yàn)V過率下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷血尿成分或影像學(xué)檢查異常；腎小球?yàn)V過率60L/in/1.732，有或無腎臟損傷。顯而易見如今的慢性腎臟病不僅包括傳統(tǒng)意義上的慢性腎臟疾并乙肝等相關(guān)性腎炎、高血壓、糖尿并腎動(dòng)脈狹窄等引起的腎損害，還包括隨年齡增長引起的腎小球?yàn)V過率下降。KD分5期，第期：有腎臟損害，GFR正常90L/in/1.732；第期：有腎臟損害，GFR輕度下降6089L/in/1.732；第期：GFR中度下降3059L/in/1.732；第期：GFR重度下降1529L/in/1.732；第期：腎衰

4、，GFR15L/in/1.732或行腎臟替代治療者。美國20歲以上的慢性腎臟病發(fā)病率為11.1%，其中期為3.3%；期為3%；期為4.3%；期為0.2%；期為0.3%。Kaith等作了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)期進(jìn)展到腎替代治療為1.1%，死亡19.5%，期開展到期為1.3%，死亡為24.3%，期進(jìn)展到期的為19.9%，死亡為45.7%，死亡原因主要是心血管疾?。晃覈本┑恼{(diào)查發(fā)現(xiàn)40歲以上慢性腎臟病發(fā)病率為9.4%。65歲以上的人群KD期以上為26.3%，67%的KD初診患者血肌酐177l/L。KD患者只占醫(yī)療人群2%，治療費(fèi)用占總額費(fèi)用的24%，其中肌酐1.82.5ng/dL的患者心血管病死亡率是普

5、通人群15倍以上，尿毒癥患者的心血管死亡率是普通人群35倍以上。高血壓是KD高發(fā)人群，血壓正常高值其終末期腎病發(fā)生率比一般人群高2倍，3級(jí)高血壓的終末期腎病的發(fā)病率比正常血壓者高12倍。高血壓患者年齡越大，KD發(fā)病率越高，70歲以上KD期以上發(fā)病率為30%左右，為6069歲高血壓患者的2.5倍，4059歲組的20倍，且比同年齡組的非糖尿病非高血壓人群高23倍。因此對(duì)老年高血壓有無慢性腎臟病應(yīng)特別重視，特別是及早檢查，進(jìn)步早期診斷率、知曉率和治療率，是延緩KD進(jìn)展到終末期腎病，減少高致死率、高致殘率的關(guān)鍵。腎小球?yàn)V過率與肌酐KD早期腎小球?yàn)V過率會(huì)下降，但是血肌酐不能準(zhǔn)確預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過率，因?yàn)檠?/p>

6、酐程度受肌酐生成影響，而肌酐的腎臟排出與年齡、性別、種族等有關(guān)。老年人、女性肌肉總量減少，肌酐生成減少，盡管腎臟排泄受損，血肌酐值可以在正常范圍，如70歲老人血肌酐88.5l/L時(shí)，其腎小球?yàn)V過率是正常值100L/in/1.732的一半，相當(dāng)于青年人177l/L的腎小球?yàn)V過率；黑人由于肌肉興隆，肌酐生成更多，因此在任何程度的GFR均有更高的血肌酐值。有許多血肌酐在正常范圍的患者，特別是老年人，實(shí)際上腎小球?yàn)V過率已下降、已患慢性腎病，因此檢測腎小球?yàn)V過率對(duì)早期無病癥的KD診斷非常重要。測腎小球?yàn)V過率有三種方法：一是用ET，此法費(fèi)用高，不能在基層運(yùn)用，二是查血ystatin，但是，影響它的因素多，

7、其測腎小球?yàn)V過率的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。三是用公式法，有以下兩種：1.DRD腎臟病飲食研究公式GFR=1.86血肌酐-1.164年齡歲0.2030.74假設(shè)為女性2.krft-Gault公式GFR=140-年齡體重0.85假設(shè)為女性/72血肌酐g/dLkrft-Gault公式會(huì)低估腎小球?yàn)V過率，使用價(jià)值不大，DRD研究測定了大量患者的血肌酐、腎小球?yàn)V過率，與公式計(jì)算出的腎小球?yàn)V過率進(jìn)展相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)用此公式測出的相關(guān)性很好，可以進(jìn)步早期慢性腎臟病的診斷率。為此美國病理學(xué)院和澳大利亞病理學(xué)院提出對(duì)慢性腎臟病要列出血肌酐值，同時(shí)也應(yīng)寫出腎小球?yàn)V過率，特別是GFR60L/in/1.732者。2022

8、年8月AHA提出，對(duì)所有心血管患者都應(yīng)該用兩個(gè)檢查來普查有無慢性腎臟?。河肈RD公式評(píng)估腎小球?yàn)V過率類建議，證據(jù)程度B；檢查尿白蛋白/肌酐比值。老年高血壓合并慢性腎病的治療老年高血壓一旦合并慢性腎臟病后，其恰當(dāng)?shù)奶幚砼c單純的老年高血壓有區(qū)別而且更復(fù)雜，治療涉及多科：如老年科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、糖尿病科、血液科、骨科等，需相關(guān)科室專家組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，按患者的危險(xiǎn)程度，制定個(gè)體化的綜合性治療方案，此方案的能否施行關(guān)鍵在患者的教育及患者對(duì)施行此方案的決心，以及醫(yī)務(wù)人員的最正確關(guān)心，這是臨床上最重要也最易無視的大問題。降壓治療高血壓的慢性腎臟病與腎動(dòng)脈硬化有關(guān)，要有效的控制腎動(dòng)脈硬化的開展必須嚴(yán)格控制

9、血壓，UKPDS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SBP110Hg，微血管合并癥逐漸增加，125Hg心肌梗死的危險(xiǎn)持續(xù)增加。要有效控制腎動(dòng)脈硬化的開展，平均動(dòng)脈壓必須控制在100Hg以下，BP控制在130/80Hg以下，假設(shè)蛋白質(zhì)1g/d，目的血壓必須在125/75Hg以下，假設(shè)能耐受，宜將收縮壓目的降至120Hg。要嚴(yán)格控制高血壓的慢性腎臟病，通常需3種包括1種利尿劑或更多的藥物來到達(dá)目的血壓。大樣本的臨床試驗(yàn)中，盡管對(duì)藥物進(jìn)展了逐步調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)依從性和影響血壓的繼發(fā)因素如同時(shí)服用非甾體類抗炎藥，擬交感神經(jīng)藥，草藥補(bǔ)充劑如人參和育享賓等，大約40%的患者SBP140Hg，10%的患者DBP90Hg，即抵抗或難治性高血壓

10、，這種情況在中、老年60歲患者中比年青的更常見。有關(guān)抵抗性高血壓處理的正式研究很少，現(xiàn)有病例資料及經(jīng)歷提示：認(rèn)真評(píng)估患者是否堅(jiān)持治療；治療劑量是否充足；不良生活行為方式是否糾正；有無其他影響血壓的繼發(fā)性因素，其中藥物方案不佳是多數(shù)抵抗性高血壓的原因。有報(bào)告認(rèn)為高血壓治療不成功者均存在一定程度的不良生活方式，減重、戒煙、低鹽飲食等每種措施使血壓降低程度不大，但都有臨床意義，如每日輕快步行3045in，可使BP降低49Hg；減少飲酒可使BP降低24Hg；低鹽可使尿Na排出量降低100l/L，使BP降低24Hg。堅(jiān)持隨訪提醒制度可促使患者堅(jiān)持治療，使用復(fù)方制劑可增加患者的依從性及降低某些患者的治療費(fèi)

11、用。藥物治療上，不同作用機(jī)制的降壓藥結(jié)合可起協(xié)同作用，由于這類患者常存在容量超負(fù)荷，最重要的手段一般是加用利尿劑或增加利尿劑用量。但是不能連續(xù)用排鈉利尿劑1次/d，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)的反響性鈉貯留造成血壓控制不佳。結(jié)合應(yīng)用各種類型的藥物，其中每一種藥物應(yīng)具備下述一種或多種作用：使容量超負(fù)荷減少利尿劑或螺內(nèi)脂，使增高的交感神經(jīng)興奮下降受體阻滯劑，降低血管阻力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)平滑肌舒張鈣通道阻滯劑。AEi或受體阻滯劑加利尿劑可能抵銷利尿劑對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。心得安可使腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降、腎功能紊亂者應(yīng)禁用；利血平

12、長期應(yīng)用可使腎功能紊亂，故不宜使用。真正的頑固性高血壓可考慮以下方法，用以下方法時(shí)，醫(yī)生必須首先考慮結(jié)合應(yīng)用方案的危險(xiǎn)：1.雙重利尿劑療法即螺內(nèi)酯2550g加雙氫克尿噻12.525g，如腎小球?yàn)V過率3050L/in，或肌酐1.5g/dL加1種髓袢利尿劑如速尿2080g/d或布美他尿0.52g/d，此法能使收縮壓降低2025Hg，舒張壓降低1012Hg，血壓下降幅度大于單用一種利尿劑。2.雙重鈣通道阻滯劑1種二氫吡啶類加1種非二氫吡啶類，此法與單用硝苯地平相比，可使收縮壓降低6Hg，舒張壓降低8Hg。3.1種AEI與1種ARBs結(jié)合與其中一種相比，可使收縮壓降低56Hg。4.腎血管成形術(shù)吸煙的老

13、年高血壓患者中，特別常見的是動(dòng)脈粥樣硬化性腎病，表現(xiàn)為腹部雜音或低鉀血癥或近期高血壓加重，做腎血管成形術(shù)和置入支架有可能改善血壓。慢性腎臟病AEI的優(yōu)化治療許多有關(guān)AEI與ARBs的大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)AEI及ARBs有腎保護(hù)作用，其作用獨(dú)立于降壓之外，特別是在慢性腎病期和期，其作用非常顯著。最近Abbtt等做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在美國慢性腎臟病期與期僅有40的患者使用AEI。慢性腎臟病期使用AEI僅30，到腎病期使用不到15。使用率低的原因與醫(yī)師擔(dān)憂增加危險(xiǎn)尤其是高鉀血癥與不會(huì)有效如減少腎小球?yàn)V過率的下降速度有關(guān)。另外當(dāng)肌酐3g/dL(265.2l/L)時(shí)，由于以往的大型臨床試驗(yàn)觀察的均是期KD的患者

14、，許多指南對(duì)肌酐3g/dL(265.2l/L)均不推薦使用AEI。對(duì)重度慢性腎臟病能否平安應(yīng)用AEI。我國南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡等做了此項(xiàng)研究，他們觀察224例血肌酐3.15g/dL的患者，用洛丁新20g/d治療，平均3、4年，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使肌酐倍增、終末期腎病或死亡率發(fā)生降低43，蛋白尿減少52，腎功能減退速度降低23，此項(xiàng)打破性的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了洛丁新對(duì)重度腎病患者GFR1529L/in/1.732，血肌酐3.15.0g/dL或265442l/L有腎保護(hù)作用，并發(fā)現(xiàn)洛丁新對(duì)腎衰患者的腎保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用之外。該研究未發(fā)生高鉀血癥，其中有以下經(jīng)歷值得借鑒：洛丁新用量20g/d，是慢性腎病最

15、大推薦量的一半，而以往證明AEI有腎臟保護(hù)作用的研究用的劑量是最大推薦量的1525；患者根底蛋白攝入量約0.5gkg-1d-1，鉀攝入量低，其中80的患者承受了利尿劑治療。利尿劑可將鈉的重吸收部位新移至遠(yuǎn)端腎單位，Na+-K+交換增加，使腎臟排出量增加，從而防止高鉀血癥的發(fā)生。作者建議慢性腎病期到期，并不需要放棄使用AEI或ARBs治療，否那么會(huì)加速終末期腎病的發(fā)生。其他有證據(jù)支持并可能進(jìn)步AEI治療慢性腎臟病的措施如下：1.將收縮壓目的降至120Hg(取患者坐位測定值)。2.低鹽飲食每日鹽攝入量90120l，約23g鈉。高鹽飲食可降低AEI或ARBs的抗蛋白尿作用。要到達(dá)低鹽攝入又不影響味覺

16、，應(yīng)給患者準(zhǔn)備1份低鹽飲食2g或88l/L，進(jìn)食前在食物外表加鹽，讓鹽在食物外表與味蕾直接接觸，適宜配量約為1/3茶匙28l鈉。3.AEI與ARBs合用Jabsn等用代文與洛丁新合用，雖然降壓療效無進(jìn)一步增加，但是蛋白尿急劇減少，撫慰劑為700g/24h，兩藥聯(lián)用為100g/24h。代文或洛丁新單用為250g/24h。Naka等用科素亞與群多普利聯(lián)用，明顯減少開展到終末期腎病的危險(xiǎn)。以上觀察的對(duì)象均是慢性腎臟病期，提示兩藥聯(lián)用可能有益，對(duì)慢性腎臟病期這種結(jié)合是否有利，lf等正在研究。4治療慢性腎臟病的合并癥可能有助于減慢腎衰的開展。如AEI加他汀類，他汀類可增加AEI的抗蛋白尿作用和腎保護(hù)作用

17、。最近Strazzull對(duì)22個(gè)他汀試驗(yàn)作了薈萃分析，證實(shí)他汀類有腎保護(hù)作用外，還能降低收縮壓46Hg，對(duì)舒張壓影響不大。慢性腎臟病約半數(shù)合并貧血，約40為無病癥性輕度貧血，910%為嚴(yán)重貧血，均會(huì)加重左室肥厚，使心絞痛惡化，誘發(fā)心衰，減少運(yùn)動(dòng)耐量、生存質(zhì)量、認(rèn)知功能，促進(jìn)KD開展，使死亡成倍增加。貧血主要原因是腎臟促紅細(xì)胞生成素減少、鐵缺失及急慢性炎癥，而導(dǎo)致Hepidin一種調(diào)節(jié)鐵吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的多肽增加，抑制腸道吸收鐵，同時(shí)又減少巨噬細(xì)胞鐵的釋放。由于對(duì)無病癥貧血的危害認(rèn)識(shí)缺乏，美國一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療率僅28.3。用促紅細(xì)胞生成素加腸道外補(bǔ)充鐵劑，可以減少心血管合并癥，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善生存

18、質(zhì)量，減少輸血，減漸漸性腎臟病的進(jìn)展，降低病死率，減少短期及遠(yuǎn)期的致殘率，使需做透析的時(shí)間后延，對(duì)終末期腎病能減少再住院率及死亡。對(duì)ERA持續(xù)的促紅素受體興奮劑的初步觀察發(fā)現(xiàn)其治療慢性腎臟病的貧血有效、平安，且使用更方便。5.卡維地洛能阻滯1、2及受體，使收縮壓及周圍血管阻力下降，心輸出量正?；蛟黾?，腎灌注壓及GFR正?；蛟黾樱瑢?duì)血脂及胰島素抵抗無影響。2022年的GEINI試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，它能使收縮壓下降10Hg，治療5月，尿白蛋白/肌酐比值明顯下降，而美托洛爾無此作用。另外，美國有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者肌酐程度在1.52.0g/dL時(shí)，25羥VitD程度下降，左室肥厚增加，甲狀腺肥大，腎小球球旁裝置及腎小球動(dòng)脈肥厚，血中腎素與血管緊張素程度劇增，因此，適當(dāng)補(bǔ)充alitril活性VitD可能有益。參考文獻(xiàn)2Adrian,PaulGT,GldsithPJA.Theepideisfardivasulardiseaseinelderlypa