替格瑞洛在ACS患者合并復(fù)雜冠脈病變介入治療中的應(yīng)用

1、替格瑞洛在ACS患者合并復(fù)雜冠脈病變介入治療中的應(yīng)用中外指南對(duì)ACS患者行PCI治療的抗血小板藥物作了明確推薦2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南對(duì)于行PCI治療的ACS患者抗血小板治療的推薦Levine GL, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2550-2583.2011年美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)制定的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention)口服抗血小板藥（OAP）PCI治療時(shí)置入支架后使用12個(gè)月推

2、薦等級(jí)證據(jù)水平推薦等級(jí)證據(jù)水平替格瑞洛IBIB氯吡格雷IBIB普拉格雷IBIB替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2011年AHA/ACCF 二級(jí)預(yù)防指南對(duì)置入支架ACS患者抗血小板治療的推薦2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)制定的冠脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的二級(jí)預(yù)防指南(AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease)口服抗血小板藥（OAP）置入裸金屬支架置入藥物洗脫支架推薦等級(jí)證據(jù)水平

3、推薦等級(jí)證據(jù)水平替格瑞洛IAIA氯吡格雷IAIA普拉格雷IAIASmith SC Jr, et al. Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-73.替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南對(duì)抗血小板治療的推薦2012年ACCF/AHA制定非ST段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial

4、 Infarction）口服抗血小板藥（OAP）中高危擬行PCI保守治療PCI前PCI時(shí)推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦等級(jí)證據(jù)水平氯吡格雷 IBIAIB替格瑞洛IBIBIBJneid H, et al. Circulation. 2012;126:00-00.) DOI: 10.1161/CIR.0b013e318256f1e0替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2012年ACCP 指南對(duì)于ACS后患者抗血小板治療的推薦對(duì)于未行PCI治療的ACS患者:，指南建議替格瑞洛90mg bid加低劑量阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷75mg/d加低劑量阿司匹林（等級(jí)2B）對(duì)于行PCI且置入支架的ACS患者，指南建議替格瑞

5、洛90mg bid加低劑量阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷75mg/d加低劑量阿司匹林（等級(jí)2B）1. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:7S-47S.2. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:53S-70S.2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的抗栓治療和血栓預(yù)防指南(Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline

6、s)口服抗血小板藥（OAP）未行PCI治療置入支架推薦等級(jí)推薦等級(jí)替格瑞洛1B1B氯吡格雷1B1B替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2011年ESC NSTE-ACS 指南關(guān)于抗血小板治療2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的非持續(xù)ST段抬高的急性冠脈綜合征治療指南 (ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation)口服抗血小板藥（OAP）建議推薦等級(jí)證據(jù)水平替格瑞洛推薦所有處于中度至高度缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-A

7、CS患者均使用替格瑞洛，不管其初始治療方案如何，并且包括那些既往接受過氯吡格雷治療的患者在內(nèi)（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時(shí)終止氯吡格雷治療）IB氯吡格雷 推薦不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量 300mg，每日 75mg）。IAHamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054.替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2012年ESC心血管疾病預(yù)防指南對(duì)于ACS后二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的推薦2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南(European Guidelines on cardiovascular disease

8、 prevention in clinical practice)口服抗血小板藥（OAP）建議推薦等級(jí)證據(jù)水平替格瑞洛在ACS的急性階段和之后12個(gè)月，推薦使用雙抗:替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林，直至出現(xiàn)禁忌癥，如出血風(fēng)險(xiǎn)增加IB氯吡格雷 推薦不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量 600mg，每日 75mg）。IA普拉格雷在ACS的急性階段和之后12個(gè)月，推薦使用雙抗:普拉格雷聯(lián)合阿司匹林，直至出現(xiàn)禁忌癥，如出血風(fēng)險(xiǎn)增加IBPerk J, et al. Eur Heart J. 2012 May 3. Epub ahead of print替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2012年ESC

9、STEMI指南對(duì)抗血小板治療的推薦2012年ESC制定的ST段抬高型急性心梗的診斷和治療指南（ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation）口服抗血小板藥（OAP）的推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平直接PCI圍手術(shù)期對(duì)沒有使用過氯吡格雷的患者，如果沒有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史并且年齡75歲，應(yīng)用普拉格雷IB替格瑞洛IB沒有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷ICSTEMI急性期、亞急性期和長(zhǎng)期治療行PCI

10、治療的患者推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛聯(lián)合的雙重抗血小板治療（優(yōu)于阿司匹林林聯(lián)合氯吡格雷）IASteg PG, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2012年中國(guó)PCI指南對(duì)于行PCI治療的ACS患者抗血小板治療的推薦2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組制定的PCI指南口服抗血小板藥（OAP）NSTE-ACSSTEMI推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦等級(jí)證據(jù)水平替格瑞洛ICIB氯吡格雷 ICIC普拉格雷IIaBIB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志. 20

11、12;40(4):271-7.替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批2012中國(guó)NSTE-ACS指南對(duì)于抗血小板治療的推薦2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定NSTEMI型ACS診斷和治療指南口服抗血小板藥（OAP）中高?；驍M行PCI保守治療推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦等級(jí)證據(jù)水平氯吡格雷 IAIA（一月）/B（一年）普拉格雷IIaBIII（即往卒中或TIA）B（即往卒中或TIA）替格瑞洛IBIB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華 心血管病雜志編輯委員會(huì). Chin J Cardiol， May 2012， 353-367替格瑞洛尚未在中國(guó)獲批使用替格瑞洛的內(nèi)在動(dòng)力P2Y12 仍然是ACS患者重要的藥理學(xué)靶點(diǎn)氯吡格雷擁有

12、重要地位; 但在IPA強(qiáng)度，一致性以及遺傳相互作用方面存在問題替格瑞洛是第一個(gè)口服的直接作用的P2Y12 受體拮抗劑，無需細(xì)胞色素代謝激活更快速起效、更加強(qiáng)效CYP2C19上無基因多態(tài)性干擾與P2Y12可逆結(jié)合 停藥后效應(yīng)下降(隨著血漿濃度的降低)廣泛的臨床項(xiàng)目支持 3期 PLATO 研究 支架內(nèi)血栓是介入醫(yī)生的惡夢(mèng)ACS、復(fù)雜病變、多支架、長(zhǎng)支架常增加支架血栓風(fēng)險(xiǎn)。不斷提高介入技術(shù)，選擇良好術(shù)式，選擇良好支架都是需要關(guān)注的，強(qiáng)效的抗血小板治療更是必不可少的選擇。一個(gè)難忘的病例激發(fā)了替格瑞洛的應(yīng)用旋磨-陳玉俠chenyuxia-LAD-ROTA-LMT-BIFURCATION鈣化嚴(yán)重的左冠脈病

13、變的完美處理與意外結(jié)果.ppt復(fù)雜病變尤其鈣化病變，對(duì)于基因型不好的患者，即使使用氯吡格雷150mg/d，也很難達(dá)到有效的抑制血小板的作用。應(yīng)考慮使用更強(qiáng)有效的抗血小板藥物。50例PCI患者使用替格瑞洛的經(jīng)驗(yàn)分享男：女= 32:8平均年齡：58歲診斷急性冠脈綜合征32例（急性心肌梗死、NSTEMI），穩(wěn)定性心絞痛：18例出現(xiàn)明顯氣短的7例。4例是應(yīng)用當(dāng)天出現(xiàn)，另外3例在術(shù)后一月復(fù)查時(shí)主訴。應(yīng)用原因：ACS患者當(dāng)日行PCI術(shù)；之前曾有支架血栓史；經(jīng)造影證實(shí)系復(fù)雜病變者；檢查基因型屬于慢代謝或中間代謝型者。NSTEMI病例分享1：反復(fù)心絞痛、心肌梗死1例反復(fù)心梗-房居朋反復(fù)心肌梗死一例.ppt復(fù)雜病例分享2：經(jīng)橈動(dòng)脈開通兩支閉塞病變血栓病變合并左主干病變-zhoufujun-LCAwangqiong-complex LCA.ppt復(fù)雜病例分享3：缺血性心肌病合并不穩(wěn)定心絞痛1例申燕雨缺血性心肌病合并嚴(yán)重三支病變一例