消化系統(tǒng)疾病-兒科學(xué)課件

1、兒科學(xué)主編 唐建華普通高等教育國(guó)家級(jí)“十一五”規(guī)劃教材第5章消化系統(tǒng)疾病 洪美珍消化系統(tǒng)疾病第1節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1第2節(jié) 口炎2第3節(jié) 小兒腹瀉3第1節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) （一）口腔 足月新生兒在出生時(shí)具有較好的吸吮能力和吞咽功能，早產(chǎn)兒則較差。新生兒出生時(shí)唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液及唾液中淀粉酶分泌不足，34個(gè)月時(shí)唾液分泌開(kāi)始增加，56個(gè)月時(shí)明顯增多，3個(gè)月以下小兒唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉類食物。（二）食管 新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，賁門括約肌肌張力低，常發(fā)生胃食管反流，一般九個(gè)月時(shí)消失。食管長(zhǎng)

2、度新生兒810 cm，1歲時(shí)12 cm，5歲時(shí)16 cm，714歲2025 cm，成人2530cm。 新生兒胃容量約為3060ml，13個(gè)月時(shí)90150ml，l歲時(shí)250300ml，5歲時(shí)700850ml，成人約為2000ml。由于嬰兒賁門肌張力低，幽門括約肌發(fā)育較好，胃呈水平位，易發(fā)生溢奶，特別是吞咽空氣過(guò)多時(shí)。胃排空時(shí)間隨食物種類不同而異，水的排空時(shí)間為2小時(shí)；母乳23小時(shí)；牛乳34小時(shí)； （三）胃 小兒腸管相對(duì)比成人長(zhǎng)，一般為身長(zhǎng)的57倍，有利于消化吸收。腸粘膜細(xì)嫩，富有血管和淋巴管，小腸絨毛發(fā)育良好，肌層發(fā)育差。腸系膜柔軟而長(zhǎng)，粘膜下組織松弛，尤其結(jié)腸無(wú)明顯結(jié)腸帶與脂肪垂，升結(jié)腸與后壁

3、固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。 （四）腸（五）肝膽 年齡愈小，肝臟相對(duì)愈大。6歲內(nèi)小兒可觸及2cm以內(nèi)肝臟。嬰兒肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，不易發(fā)生肝硬變 （ 六）胰腺分為內(nèi)分泌和外分泌兩部分，前者分泌胰島素控制糖代謝；后者分泌胰腺液，內(nèi)含各種消化酶，與膽汁及小腸的分泌物相互作用，共同參與對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的消化。（七）腸道細(xì)菌胎兒的腸道是無(wú)菌的，生后數(shù)小時(shí)細(xì)菌入侵至腸道。一般情況下小兒胃內(nèi)幾乎無(wú)菌，十二指腸和上部小腸也較少，結(jié)腸和直腸細(xì)菌最多。（八）健康小兒糞便 1胎糞 新生兒出生24小時(shí)內(nèi)即會(huì)排出胎糞，34日內(nèi)排完，胎糞色黑綠或深綠，粘稠，無(wú)臭，是由脫落的上皮細(xì)胞、濃縮

4、消化液及胎兒時(shí)期吞入的羊水所組成。若喂乳充分，23日后即轉(zhuǎn)為正常嬰兒糞便。 2人乳喂養(yǎng)兒糞便 為黃色或金黃色，多為糊狀，或帶少許糞便顆粒，或較稀薄，綠色、不臭，呈酸性反應(yīng)（）。每日排便24次，一般在增加輔食后次數(shù)即減少。 3人工喂養(yǎng)兒糞便 牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃色或灰黃色，較干稠，呈中性或堿性反應(yīng)（PH 68）。因牛乳含蛋白質(zhì)較多，糞便有明顯的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的臭味，大便12次日，易發(fā)生便秘。 4混合喂養(yǎng)兒糞便 喂給人乳加牛乳者的糞便與喂牛乳者相似，但較軟、黃。添加淀粉類食物可使大便增多，稠度稍減，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各類蔬菜、水果等輔食時(shí)大便外觀與成人相似，每日12次。第2節(jié) 口炎

5、口炎（stomatitis）是指口腔黏膜由于各種感染引起的炎癥，若病變限于局部如舌、齒齦、口角亦可稱為舌炎，齒齦炎或口角炎等。本病多見(jiàn)于嬰幼兒。 一、鵝口瘡鵝口瘡（thrush，oral candidiasis）又稱雪口病，本病是白色念珠菌感染所引起。主要表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)狀似奶塊的白色片狀物而且不易去除，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血（一）臨床表現(xiàn) 1口腔黏膜表面覆蓋白色乳凝塊樣小點(diǎn)或小片狀物，可逐漸融合成大片，不易擦去，周圍無(wú)炎癥反應(yīng)，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血。 2. 病情較重時(shí)，人工會(huì)煩躁不安胃口不佳啼哭哺乳盡快困難有時(shí)伴有輕度發(fā)熱。 3. 受損的粘膜很好治療不及時(shí)

6、可不斷擴(kuò)大可蔓延至咽、喉、食道支氣管、肺等處出現(xiàn)呼吸吞咽高明困難，此時(shí)可危及生命。 （二）檢查取白膜少許放玻片上加10氫氧化鈉一滴，在顯微鏡下可見(jiàn)真菌的菌絲和孢子（三）治療一般不需靜脈或口服抗真菌藥物?？捎?碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔，或局部涂抹10萬(wàn)20萬(wàn)U/ml制霉菌素與魚(yú)肝油混懸溶液，每日23次。 二、皰疹性口腔炎皰疹性口腔炎（herptic stomatitis）為單純皰疹病毒型感染所致。多見(jiàn)于13歲小兒，可見(jiàn)口腔、唇出現(xiàn)單個(gè)或成簇的小皰疹，發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)差異。（一）臨床表現(xiàn)常好發(fā)于頰黏膜、齒齦、舌、口唇和唇周皮膚。起病時(shí)發(fā)熱可達(dá)3840，12天后，上述各部位口腔黏膜出現(xiàn)單個(gè)或成簇

7、的小皰疹，直徑約2mm，周圍有紅暈，迅速破潰后形成潰瘍，有黃白色纖維素性分泌物覆蓋，多個(gè)潰瘍可融合成不規(guī)則的大潰瘍 （二）治療保持口腔清潔，多飲水。食物以微溫或涼的流質(zhì)為宜，避免刺激性食物。局部可涂皰疹凈抑制病毒，亦可噴撒西瓜霜，錫類散等。為預(yù)防繼發(fā)感染可涂5金霉素魚(yú)肝油。疼痛嚴(yán)重者可在餐前用2利多卡因涂抹局部。發(fā)熱時(shí)可用退熱劑，可行全身抗病毒治療 第3節(jié) 小兒腹瀉病理生理病因治療診斷臨床表現(xiàn)小兒腹瀉內(nèi)容一、病因1易感因素3非感染性2感染因素（一）感染因素感染因素（不包括引起法定傳染病的病原體）.腸道感染：腸道感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)引起，以病毒和細(xì)菌多見(jiàn)，尤其是病毒。（1）病毒： 寒

8、冷季節(jié)小兒腹瀉80%由病毒感染引起。1）輪狀病毒，是引起秋、冬季節(jié)小兒腹瀉的主要病原。2）還有星狀病毒、諾沃克病毒、腸道腺病毒、冠狀病毒等。（2）細(xì)菌感染夏季多見(jiàn)1）致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組 a.致病性大腸桿菌（EPEC） b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）c.侵襲性大腸桿菌（EIEC） d.出血性大腸桿菌（EHEC） e.粘附集聚性大腸桿菌（EAEC）2）空腸彎曲菌3）耶爾森氏菌4）其他：變形桿菌、金葡菌等 （3）真菌和原蟲(chóng)：真菌感染主要為白色念珠菌，一些原蟲(chóng)的感染如藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、結(jié)腸小袋蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)等。2腸道外感染：小兒患上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、中耳炎、皮膚感染及其他

9、急性感染性疾病時(shí)可伴有腹瀉，這是由于發(fā)熱、病原體毒素、抗生素治療等作用而并發(fā)腹瀉所致。有時(shí)病原體也可同時(shí)感染腸道。 （二）非感染因素 喂養(yǎng)不當(dāng)過(guò)敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏 氣候因素飲食因素過(guò)冷過(guò)熱二、病理生理營(yíng)養(yǎng)障礙脫水代謝性酸中毒低鎂血癥低鉀血癥低鈣血癥各種原因引起腹瀉四、臨床表現(xiàn)腹瀉按病程分為急性腹瀉病程在2周內(nèi)者；遷延性腹瀉病程持續(xù)2周至2月者；慢性腹瀉病程持續(xù)2月以上者。按病情分為輕型和重型腹瀉。 輕型腹瀉，主要是胃腸道癥狀 重型腹瀉，除了胃腸癥狀外，還有全身中毒癥狀及明顯水、電解質(zhì)和酸堿失衡。（一）急性腹瀉（病程在2周內(nèi)者）1胃腸道癥狀 （1）腹瀉 大便次數(shù)明顯增多和大便性狀有

10、改變。大部分黃水樣便、蛋花樣便、糊狀便、粘液便，也有些為膿血便、血便等。 （2）嘔吐 大多為胃內(nèi)容物。2全身中毒癥狀 大多數(shù)有發(fā)熱，體溫3840，少數(shù)高達(dá)40以上，可出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安，精神萎靡、嗜睡、驚厥、甚至昏迷等表現(xiàn)。3水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（）脫水（）代謝性酸中毒（）低鉀血癥（）低鈣血癥、低鎂血癥3水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（1）脫水問(wèn)題一如何判斷脫水程度?問(wèn)題二引起脫水的主要原因是什么呢？引起脫水的主要原因是什么呢？腹瀉 水分大量丟失不同程度脫水的表現(xiàn) 輕度 中度 重度 精神狀態(tài) 尚可或稍差 煩躁或萎靡 萎靡或昏迷 前囟眼窩 稍凹 凹陷 深凹 口唇 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 稍

11、差 較差 極差 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 略減 顯著減少 極少或無(wú)尿 失水占體重 10%百分比（）代謝性酸中毒如何判斷是否有酸中毒呢引起代謝性酸中毒的原因是什么呢？引起的原因有：腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多；血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下代謝性酸中毒的判斷根據(jù)HCO3-輕度:18-13mmol/L呼吸稍快中度：13 - 9mmol/L，呼吸深長(zhǎng)、精神萎靡、口唇櫻紅重度： 9mmol/L，呼吸深長(zhǎng)、昏睡、昏迷小嬰兒呼吸代償功能較差，呼吸改變不典型。（3）低鉀血癥如何判斷小兒是否有低鉀血癥?引起低鉀血癥的原因是什

12、么呢？（4）低鈣血癥、低鎂血癥如何判斷小兒是否有低鈣血癥呢?低鎂血癥？（二）遷延性腹瀉和慢性腹瀉遷延性腹瀉（2周-2月）、慢性腹瀉（大于2月）除胃腸道癥狀及水電解質(zhì)紊亂外，還引起營(yíng)養(yǎng)障礙五、診斷與鑒別診斷（一）診斷 1在未明確病因之前，統(tǒng)稱小兒腹瀉或腹瀉?。?（1）大便性狀有改變，大多為黃水樣便、蛋花樣便、糊狀便、粘液便，也有些為膿血便。 （2）大便次數(shù)比平時(shí)增多2病原學(xué)診斷：糞便常規(guī), 糞便細(xì)菌培養(yǎng),病毒感染者,病毒較難分離，有條件者可直接用電鏡檢測(cè)病毒，或用ELISA法檢測(cè)病毒抗原和抗體，或PCR及核酸探針技術(shù)檢測(cè)病毒等檢查。 3判斷有無(wú)脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂（1）患兒脫水的評(píng)估 是輕度脫

13、水、中度脫水還是重度脫水（2）脫水性質(zhì)、有無(wú)代酸、有無(wú)低鉀、低鈣、低鎂等 4分型與分期（1）病情分型 1）輕型：患兒無(wú)明顯水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，無(wú)中毒癥狀。 2）重型：患兒有明顯脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂或有明顯中毒癥狀。（2）病程 1）急性腹瀉 病程在兩周以內(nèi)。 2）遷延性腹瀉 病程在兩周至2個(gè)月。 3）慢性腹瀉 病程在2個(gè)月以上。（二）鑒別診斷1生理性腹瀉2急性壞死性小腸炎 3急性細(xì)菌性痢疾 六、治療（一）急性腹瀉的治療 小兒腹瀉的治療原則是：防治脫水,糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，調(diào)整飲食，合理用藥。1飲食療法：飲食需適應(yīng)患兒的消化吸收功能，根據(jù)個(gè)體情況，分別對(duì)待，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況，結(jié)合

14、平時(shí)飲食習(xí)慣，采取循序漸進(jìn)的原則。2藥物治療：（1）控制感染（2）微生態(tài)療法 （3）腸黏膜保護(hù)劑 （4）補(bǔ)鋅治療 （5）對(duì)癥治療3液體療法（1）口服補(bǔ)液：適用于輕度、中度脫水無(wú)嘔吐者。目前多用WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽（ORS液）。補(bǔ)充累積損失量，輕度脫水給予5080ml/kg，中度脫水80100ml/kg，口服。有嚴(yán)重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥、新生兒以及嘔吐者，均不宜口服補(bǔ)液。（2）靜脈補(bǔ)液： 累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg(若擴(kuò)容者要減擴(kuò)容量)根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度）補(bǔ)充累積損失量累積損失量

15、補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3張確定補(bǔ)液速度原則：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg用2 ：1等張液 30分1小時(shí)內(nèi)其余：8小時(shí)左右內(nèi)完成繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/21/3張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度應(yīng)在后16小時(shí)內(nèi)均勻滴入于補(bǔ)完累積損失后與生理需要量 16h左右內(nèi)均勻滴入約為確定補(bǔ)液成分2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/5張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度應(yīng)在16小時(shí)內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在 16h左右內(nèi)均勻滴入，先用繼續(xù)損失量，再用生理需要量約為（包括口服）確定補(bǔ)液成分）補(bǔ)充生理需要量4）糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無(wú)需另行糾正 已測(cè)知血?dú)夥治稣?，按以下公式?jì)算：需5%碳酸氫鈉(ml)=(18實(shí)測(cè)CO2CP)體重(kg)或5%碳酸氫鈉(ml)=BE0.5體重(kg)先用半量，必要時(shí)可重復(fù)一次。 5）鉀的補(bǔ)充：低鉀血癥糾正 一般