發(fā)行可轉(zhuǎn)債董事長、副董事長調(diào)查問卷

1、 xx銀行相關人員調(diào)查問卷PAGE 第 PAGE 11頁關于xx銀行董事長、副董事長之調(diào)查問卷董事長、副董事長：受xx銀行股份有限公司（簡稱“xx銀行”或“公司”）聘請，xx證券股份有限公司和xx市xx律師事務所（簡稱“我們”）作為xx銀行非公開發(fā)行A股項目（簡稱“本次發(fā)行”）的保薦人和法律咨詢顧問承辦本次發(fā)行的相關工作。根據(jù)中華人民共和國公司法、中華人民共和國證券法、中華人民共和國商業(yè)銀行法、保薦人盡職調(diào)查工作準則、證券發(fā)行上市保薦業(yè)務工作底稿指引、律師事務所從事證券法律業(yè)務管理辦法、律師事務所證券法律業(yè)務執(zhí)業(yè)規(guī)則（試行）等法律、法規(guī)以及中國證監(jiān)會的相關規(guī)章，我們謹就與本次發(fā)行關于的若干事項

2、，以調(diào)查問卷的形式向閣下進行盡職調(diào)查，提請閣下注意以下事項：1、本盡職調(diào)查問卷的填寫對象包括xx銀行第四屆董事、獨立董事、監(jiān)事以及高級管理人員，以及通過換屆選舉的第五屆董事、獨立董事、監(jiān)事以及高級管理人員；2、本盡職調(diào)查問卷涉及的事實和情況均應以資料文件提交日為基準日；3、請依據(jù)實際情況妥善填寫盡職調(diào)查問卷及明細表的全部內(nèi)容，并親筆簽署。其中，若無要求詳細說明的，可以簡要填報為“是”或“否”；若需要詳細列明的，應按實際情況真實、準確、完整地填報，并寫明關于主體的規(guī)范名稱或姓名；4、本盡職調(diào)查問卷請簽署兩份，作為保薦人、法律咨詢顧問發(fā)表專項建議或意見的依據(jù)；5、在填妥、簽署本盡職調(diào)查問卷的同時，

3、根據(jù)我們盡職調(diào)查的需要，請閣下提供本盡職調(diào)查問卷中列明的資料文件、資料文件資料，包括但不限于關于法人的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、章程，關于人士的身份證或護照及相關資格/資質(zhì)證書等。我們收集的前述資料文件資料文件資料均應以復印件形式提供，且應保證該等復印件與其原件完全一致。在本盡職調(diào)查問卷填報、回復及相關資料文件資料提供過程中，若閣下有任何疑問，敬請隨時垂詢。感謝閣下的理解和支持。xx證券股份有限公司xx市xx律師事務所一、基本情況姓名xx身份證編號性別公司職位國籍職稱兼職情況 否 是：請說明目前在其他企業(yè)擔任的職位情況任職單位職位與xx銀行是否關于聯(lián)關系閣下及閣下的關系密切的家庭成員現(xiàn)時是否在與xx銀

4、行構(gòu)成或可能構(gòu)成競爭的單位任職？否是：請將相關任職情況依照本問卷第六部分表格格式填寫閣下及閣下的關系密切的家庭成員是否存在與xx銀行權益發(fā)生沖突的對外投資？否是：請將相關企業(yè)情況依照本問卷第四、五部分表格格式填寫閣下及閣下的關系密切的家庭成員現(xiàn)時是否獨立或與他人共同進行或即將進行與xx銀行構(gòu)成或可能構(gòu)成競爭的業(yè)務？否是：請將相關企業(yè)情況依照本問卷第四、五部分表格格式填寫是否國家公務員否目前享受特殊津貼的情況否是否從xx銀行之外的其他公司領取薪金或享受其他待遇和福利否是否全職在xx銀行工作是否：請說明每周在公司的工作時間是否存在公司法第147條、148條、149條規(guī)定的下列情形？否無民事行為能力

5、或者限制民事行為能力；否因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權利，執(zhí)行期滿未逾五年；否擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負有個人責任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；否擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負有個人責任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；否個人所負數(shù)額較大的債務到期未清償；否違反對公司負有的忠實義務和勤勉義務；否利用職權收受賄賂或者其他非法收入，侵占公司的財產(chǎn)；否挪用公司資金；否將公司資金以其個人名義或者以其他個人名義開立賬

6、戶存儲；否違反公司章程的規(guī)定，未經(jīng)股東大會或者董事會同意，將公司資金借貸給他人或者以公司財產(chǎn)為他人提供擔保；否違反公司章程的規(guī)定或者未經(jīng)股東大會同意，與本公司訂立協(xié)議或者進行交易；否未經(jīng)股東大會同意，利用職位便利為自己或者他人謀求屬于公司的商業(yè)機會，自營或者為他人經(jīng)營與所任職公司同類的業(yè)務；否接受他人與公司交易的傭金歸為己有；否擅自披露公司秘密。否是否存在中資商業(yè)銀行行政許可事項實施辦法第80條、第81條規(guī)定的下列情形？否有故意或重大過失犯罪記錄的；否有違反社會公德的不良行為，造成惡劣影響的；否對曾任職機構(gòu)違法違規(guī)經(jīng)營活動或重大損失負有個人責任或直接領導責任，情節(jié)嚴重的；否擔任或曾任被接管、撤

7、銷、宣告破產(chǎn)或吊銷營業(yè)執(zhí)照的機構(gòu)的董事或高級管理人員的，且不能夠證明本人對曾任職機構(gòu)被接管、撤銷、宣告破產(chǎn)或吊銷營業(yè)執(zhí)照不負有個人責任；否因違反職業(yè)道德、操守或者工作嚴重失職，造成重大損失或惡劣影響的；否指使、參加所任職機構(gòu)不配合依法監(jiān)管或案件查處的；否被取消終身的董事和高級管理人員任職資格/資質(zhì)，或受到監(jiān)管機構(gòu)或其他金融管理部門處罰累計達到2次以上的；否不具備中資商業(yè)銀行行政許可事項實施辦法規(guī)定的任職資格/資質(zhì)條件，采取不正當手段以取得任職資格/資質(zhì)核準的；否本人或其配偶仍有數(shù)額較大的逾期債務未能償還，包括但不限于在公司的逾期貸款；否本人及關系密切的家庭成員合并持有公司5%以上股份，且從公司

8、取得的授信總額明顯超過其持有的公司股權凈值；否本人及其所控股的股東單位合并持有公司5%以上股份，且從公司取得的授信總額明顯超過其持有的公司股權凈值；否本人或配偶在持有公司5%以上股份的股東單位任職，且該股東單位從公司取得的授信總額明顯超過其持有的公司股權凈值，且未能證明授信與本人及配偶沒關于系；否所任其他職位與在公司擬任、現(xiàn)任職位有明顯權益沖突，或明顯分散其在公司履職時間和精力的情形。否是否符合中資商業(yè)銀行行政許可事項實施辦法第79條、第82條和第84條規(guī)定的下列情形？ 是具有完全民事行為能力；是具有良好的守法合規(guī)記錄；是具有良好的品行、聲譽；是具有擔任擬任職位所需的相關知識、經(jīng)驗及能力；是具

9、有良好的經(jīng)濟、金融從業(yè)記錄；是個人及家庭財務穩(wěn)健；是具有擔任擬任職位所需的獨立性；是履行對公司的忠實與勤勉義務；是具備5年以上的法律、經(jīng)濟、金融、財務或其他有利于履行董事職責的工作經(jīng)歷；是能夠運用銀行等金融機構(gòu)的財務報表和統(tǒng)計報表判斷銀行等金融機構(gòu)的經(jīng)營管理和風險狀況；是了解公司的公司治理結(jié)構(gòu)、公司章程和董事會職責；是具有本科以上學歷，從事金融工作6年以上，或從事相關經(jīng)濟工作10年以上（其中從事金融工作3年以上）。是閣下在公司的任職是否符合適用的中國法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性資料文件及xx銀行股份有限公司章程的規(guī)定？是是否存在被證監(jiān)會采取證券市場禁入措施且禁入期尚未屆滿的情形？否最近36個月內(nèi)是否

10、受到證監(jiān)會行政處罰，或者最近12個月內(nèi)是否受到證券交易所公開譴責？否是否存在因涉嫌犯罪正被司法機關立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)正被證監(jiān)會立案調(diào)查的情形？否是否存在針對本人的尚未了結(jié)的或可預見的、如作出不利判決或裁決將可能實質(zhì)性影響xx銀行財務、正常經(jīng)營及資產(chǎn)狀況的重大訴訟、仲裁或行政處罰？否是否存在為自己或他人謀取屬于xx銀行的商業(yè)機會，或接受與xx銀行交易關于的權益的情形？否是否存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章及xx銀行章程，給xx銀行和其股東造成損失的情形？否請說明與xx銀行股東、董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書、財務負責人、核心技術人員中的一人或數(shù)人是否存在親屬關系存在親屬關系：具有親屬關系

11、的人： 父母 配偶 兄弟姐妹 成年子女 配偶的父母 子女的配偶 配偶的兄弟姐妹 兄弟姐妹的配偶 其他親屬關系 不存在親屬關系是否與xx銀行簽署過協(xié)議或作出重要承諾否 是 具體內(nèi)容： 注：根據(jù)xx證券交易所股票上市規(guī)則，關系密切的家庭成員包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。二、本人的關系密切的家庭成員的基本情況序號關系密切家庭成員的姓名身份證號碼與本人的親屬關系12345678910三、本人及本人關系密切的家庭成員直接或間接持有xx銀行股份情況 單位：（股）持股人姓名持股數(shù)是否存在質(zhì)押或凍結(jié)與本人關系xx本人是否授權或者指示他

12、人代為持有xx銀行的股份否 是：授權或指示 代為持有xx銀行 %的股份四、本人主要對外投資情況除上述已披露的情況外，是否投資其他企業(yè)： 否 是 ：請說明投資企業(yè)的基本情況：企業(yè)名稱持股數(shù)量持股比例實際從事的主營業(yè)務是否有承諾或協(xié)議注：如以理財、短期投資為目的而在xx、xx證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參加該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。五、本人的關系密切的家庭成員對外投資情況除上述已披露的情況外，是否投資其他企業(yè)：否是：請說明投資企業(yè)的基本情況：姓名與本人關系企業(yè)名稱持股數(shù)量持股比例實際從事的主營業(yè)務注：如以理財、短期投資為目的而在xx、xx證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參加該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。六、本人及本人