全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑含股骨頭置換

1、全貌關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑（含股骨頭置換）省春光康復(fù)醫(yī)院2018試行，、全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對象.常見第一診斷：股骨頸骨折（ICD10 : S72001 ）；髓關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD10:M19.902 ）;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 NOS （ ICD10:M06.902 ）;股骨頭缺血性 壞死（ICD10:M87.901 ）;微關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；強直性脊柱炎；部分粗隆間骨折患者。.第一診斷首選治療為全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)者（含股骨頭置換術(shù)）（手術(shù)編碼 ICD9-CM-0 : 81.5901 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)外科學(xué)下冊（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生，2005年8月第1版）

2、。.病史：髓關(guān)節(jié)疼痛、跛行或外傷史；.體檢有明確體征：患側(cè)髓關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢畸形、關(guān) 節(jié)僵 直或強直等；.微關(guān)節(jié)X片：提示股骨頸骨折、關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、股骨頭變形、骨質(zhì)增生或囊性變等（三）選擇治療方案的依據(jù).髓關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)炎引起的疼痛或功能障礙，保守治療無效的；.高齡、移位股骨頸骨折；部分粗隆間骨折（高齡、固定困難者或固定失效者）；.各種原因引起的魏關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；.征得患者及家屬同意。（四） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天（五） 進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷首選治療為全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)者（手術(shù)編碼ICD9-CM-081.5901 );.無快速破壞骨質(zhì)的任何病變、神經(jīng)

3、性關(guān)節(jié)炎、外展肌力缺如或相對功能不足以及快速進展的神經(jīng)性疾??；.無髓關(guān)節(jié)或其它任何部位的活動性感染;.當(dāng)患者同時具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；如有其它疾病，但在短期控制（三日），可以進入路徑。.排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重科合并癥：如極高危組高血壓病、空腹血糖大于或等于8mmol/L、肺心病、嚴(yán)重心臟?。ㄈ确渴覀鲗?dǎo)阻滯、主動脈瓣及或二尖瓣重度返流、房顫伴血栓形成）、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌癥。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-4天，所必須的檢查.血常規(guī)血型、尿常規(guī)、血生化、術(shù)前免疫八項、凝血功能。.胸片、心電圖。.影像學(xué)檢查：骨盆平片或

4、髓關(guān)節(jié)X片、必要時CT檢查。.特殊檢查（根據(jù)具體情況）：動態(tài)心電圖。（七）選擇用藥.抗生素：二代頭抱、青霉素類，預(yù)防性用藥時間為0-1天。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí) 行。.抗凝：按照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年）進行術(shù)前抗凝。心手術(shù)日為入院第2-5天.麻醉方式：椎管麻醉/全麻.手術(shù)方式：全雕人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用國產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)人工假體。.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、切皮前 30分鐘使用抗生素、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵.輸血：視術(shù)中出血情況定（九） 術(shù)后住院恢復(fù)，3-10天必須復(fù)查的檢查項目.血常規(guī);.髓關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；.必要時查凝

5、血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。.血沉、C反應(yīng)蛋白（十）術(shù)后用藥.抗生素：二代頭抱、青霉素類類，預(yù)防性用藥時間為0-1天。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí) 行。.抗凝：按照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年）進行術(shù)后抗凝。（）出院標(biāo)準(zhǔn).體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無異常；.傷口愈合好：弓I流管拔除，傷口無感染、無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死；.術(shù)后X片證實假體位置滿意，置換側(cè)雕關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無脫位；.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十二）有無變異及原因分析.深靜脈血栓（DVT ）和肺栓塞（PE）:是術(shù)后最

6、常見的并發(fā)癥，其 高危因 素為：&、患者有PE或DVT病史或家族史。b、惡性腫瘤C、長時間的固定或運動過少。術(shù)后6? 8小時開始使用低分子肝素或華法令等可降低DVT發(fā)生率，但對PE的發(fā)生率無影響，同時可增加出血傾向從而增加患者風(fēng)險。使用椎管麻醉較全麻可有效降低DVT發(fā)生率。需使用低分子肝素的患者使用前需先拔除椎管置管預(yù)防椎管血腫.假體脫位：術(shù)后過度收旋位可增加假體脫位風(fēng)險。.其他并發(fā)癥：如出血量較大需輸血、血腫造成的發(fā)熱、切口愈合延遲、術(shù)后感染、脂肪栓塞綜合征、褥瘡、神經(jīng)血管損傷、假體松動或斷裂、假體周圍骨折等，并發(fā)癥的出現(xiàn)可因患者個體差異及其他原因，存在不可預(yù)測性。.合并癥：老年人本身有許多

7、合并癥，如：糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，長期服用抗凝藥物患者需停藥7? 10天并且凝血功能正常，從而延長住院時間，增加治療費用。.節(jié)假日：由于患者住院后趕上節(jié)假日，從而使手術(shù)拖延，從而增加患者住院費用。.假體選擇不同：不同產(chǎn)地、不同廠家、不同類型的假體價格存在差異，依據(jù)情況需選擇不同假體，因此在費用上會存在差異；全雕關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換的之間的費用價格存在一定差異。.其他因素：由于交通事故、工傷等原因?qū)е录膊⌒栊腥桕P(guān)節(jié)置換的患者，可因責(zé)任鑒定、賠償?shù)仁乱搜娱L住院時間，增加住院費用.全髓人工關(guān)節(jié)置換術(shù)費用分配：總費用（45000 50000 元）

8、50000 元人工關(guān)節(jié)（ 19800 24000元）22000元康復(fù)費5000元 輸血費3000元手術(shù)費6000元麻醉費3000元藥費（抗生素、止血藥、抗凝藥）6000元綜合醫(yī)療費（床費、護理費、診療費、化驗檢查費、電診檢查費、放射 線拍片、CT費、）5000元。全微關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表二性別：年齡：住院號：患者：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28 天日期住院第1天住院第2-4天（術(shù)前日）住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作口完成“住院志”詢問病史、體格檢查、初步診斷口完成“首次病程記錄”口完成“住院病歷”口上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定診斷、手術(shù)日期口完成上級醫(yī)師查房記

9、錄 口開醫(yī)囑：常規(guī)化驗、檢查單口上級醫(yī)師查房口繼續(xù)完成檢查及必要的會診口醫(yī)師查房、手術(shù)前評估口完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師 查房記錄口簽署“手術(shù)知情同意書”向患 者及家屬交待術(shù)前注意事項口手術(shù)準(zhǔn)備口麻醉科醫(yī)師訪視病人進行評 估并簽署“麻醉同意書”手術(shù)：髓關(guān)節(jié)置換術(shù)口完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄口交待術(shù)中情況及注意事項口麻醉科大夫術(shù)后隨訪口交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況并記錄交班重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口二級護理口飲食口既往科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：口血、尿常規(guī)檢杳+血型：凝 血功能； 感染性疾病篩查；肝 腎功能+電解質(zhì)+血 糖；心肌 酶；胸片、心電圖+動態(tài)心電 圖：口魏關(guān)節(jié)正側(cè)位片口

10、髓關(guān)節(jié)CT （視情況而定）口根據(jù)病情：請相關(guān)科室會診口血沉+CPR長期醫(yī)囑：口同前口科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整 臨時醫(yī)囑：口根據(jù)會診要求開檢查化驗單口術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行髓關(guān)節(jié)置換術(shù)口術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)中抗生素帶入手術(shù)至口術(shù)中止血藥物帶入手術(shù)室口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)前備血長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口 一級護理或特級護理口飲食口患肢抬高、制動口促進骨折愈合藥物口抗生素口抗凝藥口鎮(zhèn)痛藥物口科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑：口今日在何麻醉卜行髓關(guān)節(jié)置換術(shù)口耗材計費口補液（必要時）口鎮(zhèn)痛藥物口傷口換藥（必要時）主要護理工作口入院介紹?？谕瓿勺o理評估并記錄口處理醫(yī)囑、并執(zhí)行口健康宣教口指導(dǎo)病人到相關(guān)科

11、室進行 檢查心電圖、胸片等口按時巡視病房口認(rèn)真完成交接班口常規(guī)護理口術(shù)前心理護理（緊、焦慮）口術(shù)前備皮、沐浴、更衣、灌腸口術(shù)前物品準(zhǔn)備口完成護理記錄口完成責(zé)任制護理記錄口認(rèn)真完成交接班口按時巡視病房口觀察病人病情變化：生命體征，足背動脈搏動，患肢皮膚溫度、感 覺及運動情況，如 有異常通知醫(yī)生 口向病人交待術(shù)后注意事項 口術(shù)后生活及心理護理 口處理執(zhí)行醫(yī)囑口完成責(zé)任制護理口按時巡視病房認(rèn)真完成交接班病情變異口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名全微關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表患者：性別：年齡：住院號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天日期住院第3-6天

12、（術(shù)后第1-3日）住院至4-14天住院（術(shù)后第2-10日）口上級醫(yī)師查房：進行患肢情況、并發(fā)癥的評估口傷口換藥口完成日常病程記錄”上級醫(yī)師查房記錄指導(dǎo)病人進行踝口復(fù)查術(shù)后能關(guān)節(jié)X線片泵練習(xí)和股四頭肌收縮練 習(xí)，完成主動患側(cè)直抬腿，指導(dǎo)患者口主管醫(yī)師查房，指導(dǎo)病人進行踝泵練習(xí)和股四頭肌收縮練習(xí)，進主 要下床行康復(fù)訓(xùn)練；理療等。診 療口如果血色素v8.5g/dl ,并結(jié)合病人一般情況，可以給予輸口完成上級醫(yī)師查房記錄工作血 400-800ml口運動療法口物理療法口電子生物反饋法口中藥定向透藥療法長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口運動醫(yī)學(xué)術(shù)后護理常規(guī)口運動醫(yī)學(xué)術(shù)后護理常規(guī) 一級護理口二級護理口飲食口飲食里口抗生

13、素口鎮(zhèn)痛藥白八、醫(yī)口抗凝藥物口抗凝藥物囑口鎮(zhèn)痛藥物口科基礎(chǔ)疾病用藥康口科基礎(chǔ)疾病用藥臨復(fù)治療臨時時醫(yī)囑：口傷醫(yī)囑：口傷口口如果滲出，給予傷口換藥口術(shù)后換藥復(fù)查血常規(guī)、生化、離子口協(xié)助醫(yī)生傷口換藥主要口協(xié)助康復(fù)醫(yī)師完成下歹U康復(fù)：（1）踝泵，（2）股四頭肌口協(xié)助康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者（1）踝泵，（2）股四頭肌收縮和放松，收縮和放松，（3）直抬腿，（4）下地口協(xié)助醫(yī)生傷口換藥（3）直抬腿，（4）下床活動護理口協(xié)助病人持打下地行走口處理執(zhí)行醫(yī)囑工作口術(shù)后心理、生活護理口完成病情觀察護理記錄口認(rèn)真完成交接班病情口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.t己錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名全微關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表患者:性別:年齡:住院號:日期住院第15-26天（術(shù)后8-14天）住院第27天 （出院前日）住院第28天 （出院日）主要診療工作術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練（1）踝泵，（2）股四頭肌收縮和放 松，（3）直抬腿，（4）下地口運動療法口物理療法電子生物反饋法口中藥定向透藥療法上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確;E后無手術(shù)并發(fā)癥和 切口愈合不良情 況，明確是否出院元成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的 注意事項，女如返 院復(fù)診