中老人合理用藥

1、中老人合理用藥第1頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加，第2頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。第3頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 2002年北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診

2、處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用藥25 種，注射劑占14.8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。第4頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 抗感染藥占全部藥費(fèi)的31%，占第1位（國外一般為第34位，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費(fèi)，延誤了診治，還導(dǎo)致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導(dǎo)了市場生產(chǎn)流通領(lǐng)域，影響了國家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽(yù)。第5頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的50%以上），應(yīng)靠科學(xué)管理，節(jié)約開支，高

3、效率，高質(zhì)量的熱情周到及人性化服務(wù),贏得患者的任,就會茯得雙贏效果。第6頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病的死亡人數(shù)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其中有1/5為嚴(yán)重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有14是由于用藥不當(dāng)所致。 第7頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 1990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用 抗生素致殘逾百萬（鏈霉素、慶大、卡那、小諾、妥布、萬古、新霉素），還有水楊酸類阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年

4、24萬人的速度遞增。 據(jù)美國報(bào)道，每年有10.6萬人死于藥源性疾 病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風(fēng) 及腫瘤。 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，在各國住院病人中發(fā) 生藥物不良反應(yīng)約占15。第8頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響一第9頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日生理學(xué)研究資料顯示： 人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（2025歲）之后，就以每年 1的速度衰減。中老年人各器官生理功能變化第10頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消

5、化器官的生理衰退對藥物吸收的影響 影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙第11頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日藥物代謝 半衰期延長肝臟微粒體P450 酶活性脂 肪 肝慢性肝病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率 中老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響第12頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響腎單元（200萬個） 80歲為 20歲的1/3飲水少高血壓腎病糖尿病腎病藥 物 排 泄 緩 慢 半 衰 期 延 長藥 物 易 蓄 積 中 毒第13頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日第14頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分

6、，星期日中老年人對藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)差異各器官功能神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能藥物耐受性個體差異過敏反應(yīng)第15頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日老年人用藥 常見的幾個 誤區(qū)二第16頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 市場上所謂的“ 新藥”全是新的嗎？ 新藥名新成分 一種上市的新藥一般需要35年四期臨床驗(yàn)證，才能給予比較正確的評價(jià)。 求 新第17頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗(yàn)的老藥療效更確實(shí)、更安全。 老年人應(yīng)用新藥要慎重 第18頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日我國是一個藥

7、品原料生產(chǎn)大國， 謹(jǐn)防假洋藥。有些藥品的作用與劑量存在著 較大的種族差異。國人用洋藥劑量必須重新摸索。 求 洋第19頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 求 多 品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高 5 以下 1020 510 5060 1015 6080 15以上 80100藥品（種） 不良反應(yīng)（）第20頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日藥品的療效不依價(jià)格而定， 須看是否對癥下藥。市場經(jīng)濟(jì)條件下， 華麗包裝高質(zhì)量合理用藥高效無毒方便價(jià)廉 求 貴第21頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 濫 用 保 健 藥 補(bǔ)藥不可濫用，藥補(bǔ)不如食 補(bǔ)，應(yīng)本

8、著缺什么補(bǔ)什么，氣虛 補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，脾虛補(bǔ)脾， 腎虛補(bǔ)腎，不可濫補(bǔ)、過補(bǔ)。 “ 一日過補(bǔ)，十日不復(fù)”。第22頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 最近，芬蘭政府出資4300萬美元做一項(xiàng)大型維生素試驗(yàn)，參加人數(shù)2.9萬人，觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比對照組高18%，死于心臟病，維生素組比對照組高50%。第23頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 進(jìn)一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，則可制造上億個

9、自由基，損傷細(xì)胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 最近幾項(xiàng)大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏松癥，增加2倍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。維生素A吸收入體內(nèi)，儲存于脂肪內(nèi)，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復(fù)合維生素丸往往含量為4500微克，超過了上限，長期服用，既可中毒。第25頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長期服用中藥有益無害。 中藥無毒嗎？請人們牢

10、記，是藥三分毒！第26頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 近年來，國內(nèi)外均有報(bào)道,有些中藥可致腎臟損害,甚至急性腎衰，其中有雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、木通、牽牛子、蒼耳子、大麻、使君子、益母草、云南白藥、胖大海，一般服藥一天至數(shù)周，初始明顯胃腸反應(yīng)，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、少尿、無尿、尿毒癥，重者死亡。第27頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 2004 年5月北京市140 位受害者，集體訴訟北京同仁堂有限責(zé)任公司，受害者服用了該公司生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎功能損害或腎功能衰竭。該藥含關(guān)木通內(nèi)含馬兜鈴酸有較強(qiáng)的腎毒性作用。第28頁，共55頁，2022年，5月20日，

11、5點(diǎn)0分，星期日 馬兜鈴酸腎病，已成為近年來臨床上常見的一類腎病，病理特征：腎間質(zhì)纖維化，腎小管壞死。臨床特征：惡心、食欲不振、少尿、無尿、皮膚瘙癢、蛋白尿、血肌酐上升、腎小球滬過率下降、貧血、高血壓、腎功能衰竭。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)臨床上常用的有40余種中草藥及中成藥，含有馬兜鈴酸。如馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、漢防己、尋骨風(fēng)、龍膽瀉肝丸等第29頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國制造龍膽瀉肝丸中藥廠，約有200余家，由此而引發(fā)腎臟損害的患者約為10萬人以上。2003年4月國家藥監(jiān)局已規(guī)定停止使用關(guān)木通做為藥材原料，2005年中國藥典已將關(guān)木通刪除。由這一典型案例足可以引起我

12、們對濫用中成藥的警覺。第30頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 近年來研究發(fā)現(xiàn)，對心臟有毒性的中草藥：附子、烏頭、萬年青、八角楓、雪上一枝蒿等含有強(qiáng)心甙；羅布麻、夾竹桃等可致心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜蘆、蟾酥、六神丸等對心肌細(xì)胞有毒害作用。第31頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 水解后可析出氫氰酸抑制呼吸中樞，重者可立即致死。如白果、銀杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黃、代赭石含有砷類；密陀僧含鉛;輕粉、朱砂含汞類；經(jīng)常服用含上述成分的中成藥，即可重金屬中毒。第32頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹

13、、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸等，均含有硃砂成分，含汞量超過食用標(biāo)準(zhǔn)，對心臟、腎臟有一定毒性，不能長期服用。第33頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 近年來報(bào)道中藥不良反應(yīng) 雷公藤 白細(xì)胞 再障、腎衰 180 10 茵梔黃注射液 休克、心動過緩 104 2 雙黃連注射液 心律不齊、哮喘 104 4 復(fù)方丹參注射液 休克、藥物熱、皮疹 123 3 感冒通片 血尿、消化道出血 92 0 消渴喘 過敏性休克 6 1 柴胡注射液 皮疹、休克 10 1 葛根素注射液 溶血、 肝損傷、高熱 25 0藥品 不良反應(yīng) 例數(shù) 死亡數(shù)

14、第34頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 老 年 人 用 藥 原 則三第35頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日合理用藥四要素：安全 有效 經(jīng)濟(jì) 適當(dāng) 安全是合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心 經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅(jiān)持適當(dāng)是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價(jià)位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng)，第36頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）;有相互干擾作用的藥慎用; 可用可不用的藥不用;

15、 不濫用藥；如抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。 第37頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 掌握好最佳的用藥劑量 最小劑量始，先用成人1/10，1/5。 注意微調(diào) 逐漸加量 病情穩(wěn)定 逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。第38頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 遵循“時間治療學(xué)”的新概念， 掌握好用藥最佳時間按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時間給藥： 洋地黃、胰島素晨6時給藥， 皮質(zhì)激素

16、68時給藥， 抗高血壓藥要峰前給藥。對胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。第39頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 掌握好用藥最佳時間飯前服的藥： 助消化胃蛋白酶合劑； 抗酸藥樂得胃； 抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）第40頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 掌握好用藥最佳時間睡前服的藥： 睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑　⒙遒惪耍?、鈣劑。按時（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。第41頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 加強(qiáng)對藥物

17、作用的監(jiān)護(hù) 有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測。近年來，認(rèn)為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個可信限范圍，仍不夠個體化。因?yàn)槊總€人藥物作用靶器官位點(diǎn)-受體位點(diǎn)可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測每個人基因水平的目標(biāo)濃度,指導(dǎo)用藥更為精確。第42頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日抗心律失常藥： 注意經(jīng)常測量心率（脈 搏）、心律及心電圖?？垢哐獕核帲?注意測量血壓。降血糖藥： 定時測量血糖、尿糖。 利尿藥： 注意測血鉀、鈉、氯。第43頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 老年人用藥不良反應(yīng)雖常見 但多可避免 美國麻省總醫(yī)院一項(xiàng)前瞻性

18、研究，觀察非住院老年人30 397人年（1999.6.-2000.6）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應(yīng)1 523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴(yán)重反應(yīng)（致殘或致死），占不良反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認(rèn)為是可以避免的。第44頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 （1）處方錯誤占58.4%；（2)觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%。可避免的不良反應(yīng)中最常見藥物的排列次序?yàn)樾难芩幬镎?4.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應(yīng)為

19、：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%，代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%，神經(jīng)精神問題8.6%。 進(jìn)一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因第45頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 作者認(rèn)為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴(yán)重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細(xì)交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；加強(qiáng)對患者的隨訪、監(jiān)護(hù)和監(jiān)測也是很重要的。（JAMA 2003，289：1107）第46頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 重視非藥物治療 老年病60以上屬心身疾病。 精神愉快，心理平衡。 平衡膳食營養(yǎng) 低鹽、低膽 固醇、低糖、高維生素、高 纖維素。 適當(dāng)運(yùn)動（體力腦力）持 之以恒。第47頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。 規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實(shí)的生活。 注意醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和健康管理。6. 重視非藥物治療第48頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)0分，星期日 嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)原則 選擇最佳的保健治療措施 來決策各個患者的保健措施 循證醫(yī)學(xué)的定義 通過系統(tǒng)研究 自覺 明確 明