中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點筆記

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)精要第一章肺系病證第一節(jié) 感冒【概說】一、概念：是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表所致的外感疾病。臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒 發(fā)熱、全身不適為特征。發(fā)病季節(jié)：四時皆有，尤以冬春兩季為多。稱謂： 傷風(fēng)，冒風(fēng)，冒寒；重傷風(fēng)，小傷寒，時行感冒。傷風(fēng)一一感冒中癥情較輕，多為感受當令之氣者，或稱冒風(fēng)。其中因感寒所致者又叫冒寒。重傷風(fēng)一一病情較重，多為感受非時之邪者。其中因風(fēng)寒致病之重者，又稱為小傷寒。時行感冒一一感受時行病毒，有較強的傳染性，并可引起廣泛流行者。二、沿革：1、內(nèi)經(jīng)中即已有外感風(fēng)邪引起感冒的記載。素問太陰陽明篇說：“傷于風(fēng)者，上先受之。”素問骨空論說：“風(fēng)從外入，令人振寒

2、，汗出頭 痛，身重惡寒?！彼貑栵L(fēng)論：“風(fēng)之傷人也，或為寒熱?！敝赋龈忻暗闹虏∫蛩卦谟陲L(fēng)邪，主癥以寒熱、頭痛、身痛為主癥。2、傷寒論認識到感冒有中風(fēng)、傷寒之別。太陽中風(fēng)一一桂枝湯證；太陽傷寒一一麻黃湯證。3、諸病源候論起，又倡“時行之邪”致病之說。4、宋元以后，醫(yī)家提出了 “感冒”病名，確立了治療大法，對虛體感冒補充了扶正達邪的原則。感冒病名出自北宋 仁齋直指方，該書倡用參蘇飲治療：“感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘。元丹溪心法傷風(fēng)指出病位在肺，治療大法一一“宜辛溫或辛涼之劑散之?！?、至明清，多將感冒與傷風(fēng)互稱；并對虛人感冒有進一步的認識，提出扶正達邪的治療原則。醫(yī)學(xué)心悟論汗法：“凡一切

3、陽虛者，皆宜補中發(fā)汗，一切陰虛者，皆宜養(yǎng)陰發(fā)汗?！比?、討論范圍：以普通感冒（傷風(fēng)）、流行性感冒（時行感冒）及其他病毒、細菌感染所引起的上呼吸道感染 而表現(xiàn)感冒證候者，皆可參照本篇內(nèi)容進行辨證論治?！静∫虿C】感冒病因病機示意如下：1、衛(wèi)外功能減弱，外邪乘襲致?。òl(fā)病學(xué)） ：2、病邪侵犯肺衛(wèi)，而以衛(wèi)表不和為主（病位）：外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二：或從口鼻而入，或從皮毛內(nèi)侵。3、病理屬性有寒熱兩大類別：4、病理變化：感受風(fēng)寒濕邪一一風(fēng)寒束表，皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；感受風(fēng)熱暑燥一一風(fēng)熱犯表, 皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅；如挾有時行疫毒一一傳變迅速，病情多重，或變生它病。5、預(yù)后轉(zhuǎn)歸：一般感

4、冒病邪輕淺，預(yù)后多良好，病程較短而易愈；老年、嬰幼兒、體弱患者以及時感重癥, 可有傳變，或同時夾雜其它疾病?！驹\查要點】-、診斷依據(jù)1、臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見惡風(fēng)或惡寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適等，或有 發(fā)熱。若風(fēng)邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀。2、時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病癥相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（多為高熱） 周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3、病程一般37日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜?，變生他病?、四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。二、病證鑒別1、感冒與某些溫病早期的鑒別名 要點感冒風(fēng)溫 （溫病早期）臨

5、床特征多無發(fā)熱或發(fā)熱不高，服解表藥后，汗 出身涼脈靜而漸愈，病程多不超過一 周，多不傳變。寒戰(zhàn)發(fā)熱甚或高熱, 汗后熱雖暫降，但 脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，且常見傳變 入里之候：神昏、澹妄、驚厥、出血等。病 機正氣不足，邪犯肺衛(wèi)正氣不足，疫毒內(nèi)犯發(fā)病特點四季皆有，但冬、春多發(fā)，具相兼性、 轉(zhuǎn)化性有季節(jié)性傳染性強，發(fā)病急驟，病情重 篤，癥狀相似?！颈孀C論治】一、邪在肺衛(wèi)，辨證屬表實證1、區(qū)分風(fēng)寒與風(fēng)熱類別惡寒發(fā)熱 的輕重兼癥汗液舌脈病理變化風(fēng)寒證惡寒重，發(fā) 熱輕流清涕，痰吐稀薄 色白，咽/、痛無汗舌苔薄白，脈浮 緊風(fēng)寒束表，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi) 陽被郁，肌表皮毛閉塞風(fēng)熱證身熱較甚， 微惡風(fēng)咽痛明顯，流黃涕，

6、 痰粘或黃汗少舌苔薄黃，邊尖 紅，脈浮數(shù)風(fēng)熱犯表，肺衛(wèi)失和，營 衛(wèi)/、和，皮毛疏泄不暢2、辨不同兼邪類別惡寒發(fā)熱 的輕重兼癥舌脈暑入夏時常發(fā)熱，或午 后熱甚，微惡風(fēng)寒肌膚灼熱，汗少，口渴引飲，食少，心 煩，倦怠無力，咳嗽少痰，舌苔薄白或薄黃，舌質(zhì) 微紅，脈細數(shù)燥惡寒，發(fā)熱頭痛鼻塞，無汗，咽干唇燥，干咳痰少， 痰質(zhì)清稀。舌十苔薄 脈象浮弦濕身熱不甚，遷延纏 綿，微惡風(fēng)寒汗少而粘，頭痛如裹，肢體酸重疼痛， 或胸膈悶脹，脫痞泛惡，口中粘膩，大 便稀清，面色淡黃舌告白膩 脈浮濡二、治療要點 解表達邪；治療遵循“其在皮者，汗而發(fā)之”之義，采取解表達邪 的原則。三、證治分類：1、風(fēng)寒束表證一一惡寒重，發(fā)熱

7、輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞流涕，咽癢咳嗽痰薄色白。舌苔薄白而潤,脈浮或浮緊治法：辛溫解表病機：風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理內(nèi)閉，肺氣不宣。代表方： 荊防達表湯2、風(fēng)熱犯表證身熱，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭昏脹痛，目脹面赤；咳痰粘黃，咽痛口干，鼻流濁涕，舌苔薄白微黃，脈浮數(shù)病機：風(fēng)熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。 治法：辛涼解表代表方：銀翹散、蔥豉桔梗湯加減。3、暑濕傷表證夏令感邪，身熱汗少，微惡風(fēng)，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛；心煩口渴，小便短赤，口粘，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡。舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。病機：暑濕傷表，表衛(wèi)不和，肺氣不清。 治法：清暑祛濕解表代表方：新加香薷飲加減。虛體感冒 ：感冒

8、特點：素體虧虛，衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，纏綿難愈。機理：氣虛感冒：衛(wèi)氣不固，外邪乘襲，氣虛托送無力，邪不易解。陰虛感冒：陰津素虧，外邪乘襲，津液不能作汗達邪（多為風(fēng)熱） 。治療原則：當 扶正達邪 ，在疏散藥中酌加補正之品。治療不可過于辛散，單純祛邪，強發(fā)其汗，耗氣傷津，重傷正氣。證治分類：、氣虛感冒惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感；舌淡苔白，脈浮而無力。病機：素體氣虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘襲。 治法：益氣解表代表方：參蘇飲加減、陰虛感冒身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，干咳少痰；頭昏，心煩，口干；舌紅少苔，脈細數(shù)。病機：陰虧津少，外受風(fēng)熱，表衛(wèi)失和，津液不能作

9、汗。 治法：滋陰解表代表方：加減葳蕤湯化裁。.第二節(jié) 咳 嗽【概說】-、概念：是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無 痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。二、沿革1 、咳嗽病名最早見于內(nèi)經(jīng) ，并有專篇論述 “五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。 ”五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，指出咳嗽病位在肺。2、隋巢元方諸病源候論將咳嗽分為十種，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。寒咳：外感寒邪所致的咳嗽3、明張介賓景岳全書將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類4、清葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則5、清喻昌醫(yī)門法律論述了燥的病機及其傷肺為

10、病，創(chuàng)立溫潤、涼潤治咳之法。三、討論范圍：急慢性支氣管炎，部分支擴，慢性咽炎等。其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫、肺跨等兼見咳嗽 者，可與本篇互參。久咳致喘者，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，當參閱喘證、痰飲等篇?！静∫虿C】 “六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主。”咳嗽病因病機示意圖如下寒肺衛(wèi)不強肺氣上逆外感風(fēng)熱-A M4 沖擊聲門A 暴咳內(nèi)傷酒食脾濕飲（寒）、陽虛氣虛久病、體虛肺（腎）虛1、咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，常以風(fēng)為先導(dǎo)，夾寒、夾熱、夾燥，表現(xiàn)為風(fēng) 寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病，內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致，病理因素主要為“痰”與“火”，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別2

11、、主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。3、咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎?！驹\查要點】一、診斷依據(jù)：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。二、病證鑒別1、咳嗽特點的鑒別：包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。2、咯痰特點的鑒別：包括咯痰色、質(zhì)、量、味等 3、咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。辨證要點上1、辨外感內(nèi)傷：外感咳嗽多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽 多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴它臟見證。2、辨證候虛實：

12、外感咳嗽，一般均屬邪實，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主；內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實， 二、治療原則：咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實。外感咳嗽，多為實證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛。同時，須按本虛標實的主次酌情兼顧?？人缘闹委?，除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。治療咳嗽，為什么不能見咳止咳？咳嗽是人體驅(qū)邪外達的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理，審證求因，才能收到較好的效果。同時，咳嗽的輕重雖然可以反映病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情

13、卻重，應(yīng)仔細辨別，慎加處理。（一）外感咳嗽1 、風(fēng)寒襲肺證主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白兼癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。病機：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。 治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。代表方：三拗湯+止嗽散加減。2、風(fēng)熱犯肺證主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出，兼癥：鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)，身熱等表證， 舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。病機：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。3、風(fēng)燥傷肺證主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成

14、絲，不易咯出，或痰中帶有血絲。 兼癥：口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。病機：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤。 治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減（二）內(nèi)傷咳嗽、痰濕蘊肺證主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，兼癥：每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。病機：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。 治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方：二陳平胃散+三子養(yǎng)親湯加減。2 、痰熱郁肺證咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯

15、吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛。面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。病機：痰熱壅肺，肺失肅降。 治法：清熱肅肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰湯。 （清金化痰梔子芩，知丹貝母瓜蔞仁，桔梗桑白麥陳配，茯苓甘草共合斟）3、肝火犯肺證上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，或如絮條。胸脅脹痛，咳時引痛。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。病機：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泄肝，順氣降火。代表方：黛蛤散合瀉白散加減4 肺陰虧耗證主癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞。兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，

16、顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲。舌脈：舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)。病機：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。 治法：滋陰潤肺，化痰止咳。代表方：沙參麥冬湯加減。 （沙參麥冬桑葉草，玉竹花粉扁豆好）第三節(jié)哮 病【概說】一、概念：哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。、 內(nèi)經(jīng)雖無哮病之名，但有關(guān)喘鳴的記載與本病相似。、 金匱要略對哮病的臨床表現(xiàn)及治療論述頗詳?！翱榷蠚?，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”3、元朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，并闡明病理因素“專主于痰” ，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。4、明虞搏醫(yī)學(xué)正傳對哮喘作了明確的區(qū)別。指出“哮以聲響言，

17、喘以氣息言”。三、討論范圍：本節(jié)所論哮病為一種發(fā)作性疾病，屬于痰飲病的“伏飲”證，相當于西醫(yī)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細胞增多癥（或其它急性肺部過敏性疾患）引起的哮喘?！静∫虿C】哮病病因病機示意圖外邪J風(fēng)熱邪壅于肺，氣不布津L花粉煙塵/生冷飲食J酸咸、甘肥脾失健運，聚濕生痰L海腥病后（肺虛）體虛（腎虧）一一陰虛火旺灼津j1、病理因素以痰為主。臟腑陰陽失調(diào)，對津液的運化失常, 朱丹溪云：“哮喘專主于痰” 冷哮A熱哮實哮寒包熱哮痰（夙根）k聲作1風(fēng)痰哮虛哮什 肺脾氣虛緩解期 肺腎兩虛凝聚成痰，伏藏于肺，成為哮病的夙根。2、發(fā)作時的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互

18、搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通 暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。3、病位主要在于肺系，關(guān)系到脾腎。4、病理性質(zhì)有寒熱虛實之不同，但可互相演變轉(zhuǎn)化。發(fā)作期以邪實為主。病因于寒（素體陽虛，痰從寒化）一一寒痰一一冷哮；病因于熱（素體陽盛，痰從 熱化）一一痰熱一一熱哮；“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”一一寒包熱哮；痰濁伏肺，肺氣壅實，風(fēng)邪觸發(fā)一風(fēng)痰哮；反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足一一虛哮。長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉(zhuǎn)虛，在平時表現(xiàn)肺、脾、腎等臟 氣虛弱之候。大發(fā)作時正虛與邪實并見，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫?！驹\查要點】一、診斷依據(jù)：1。呈反復(fù)發(fā)作

19、性。發(fā)時常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴音，呼吸困難， 不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。2、平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴， 甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫3、多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。二、病證鑒別 1、哮病與喘證的鑒別：兩者都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作 的獨立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。2、哮病與支飲的鑒別支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀

20、，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病勢時輕時重，發(fā)作 與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕 度咳嗽或不咳有明顯的差別?！颈孀C論治】、辨證要點：總屬邪實正虛發(fā)時以邪實為主：當分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類，注意是否兼有表證 未發(fā)以正虛為主：應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。病久每多虛實錯雜：當按病程新舊及全身癥狀辨別其主次二、治療原則：發(fā)時當治標，平時當治本。發(fā)作時攻邪治標，祛痰利氣，分清寒熱。寒痰宜溫化宣肺，熱痰 宜清化肅肺，寒包熱宜溫清并用。反復(fù)日久，發(fā)時證虛邪實者，又當邪證兼顧，不可單純拘束于攻邪。 若發(fā)生喘脫危侯，當

21、給予扶正救脫。平時應(yīng)扶正治本，陽虛宜溫補，陰虛宜滋養(yǎng)，分別采取補肺、健脾、 益腎等方法。三、（一）發(fā)作期1、冷哮證一一喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞?？炔簧?，痰少咯吐不爽，色白而 多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。病機：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。2 、熱哮證喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作?？┨瞪S或白，粘濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者。舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。病機：痰熱蘊肺，壅阻氣道

22、，肺失清肅。 治法： 清熱宣肺，化痰定喘。代表方：定喘湯、越婢加半夏湯加減。 （越婢甘麻石大棗生姜）3、寒包熱哮證喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干；舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。病機：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。 （厚樸麻黃石膏半，杏仁五味細辛干）4、風(fēng)痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰粘膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)

23、癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作。舌苔厚濁，脈滑實。病機：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。 治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。代表方：三子養(yǎng)親湯加味。5、虛哮喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮?？诖阶浊嘧?，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱。舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數(shù)病機：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。 治法：補肺納腎，降氣化痰。方：平喘固本湯加減（平喘固本黨參味，胡桃蟲草臍帶配，沉磁橘夏款冬蘇，肺腎雙療此方施）附：喘脫危證一一哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻搦，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青

24、，四肢厥冷，汗出如油，脈細數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。病機：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰。 治法：補肺納腎，扶正固脫。代表方： 回陽急救湯、生脈飲加減。（二）緩解期、肺脾氣虛證：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴。痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。病機：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆。治法：健脾益氣，補土生金。 代表方：六君子湯、肺腎兩虛證：短氣息促，動則為甚，吸氣不利?？┨蒂|(zhì)粘起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌紅少苔，脈細數(shù)，或畏寒肢冷，面色蒼白。舌苔淡

25、白、質(zhì)胖，脈沉細。病機：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸元，津凝為痰。治法：補肺益腎。代表方：生脈地黃湯合金水六君煎。（金水六君煎=四君子湯+當歸，熟地）第四節(jié)喘 證【概說】一、概念：喘即氣喘，喘息，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病證。輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動；嚴重者，喘促 持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。二、沿革、喘證得名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機最早見于內(nèi)經(jīng)、 金匱要略有“上氣”專篇并列證治。 “上氣”即指氣喘、肩息、不能平臥的證候。3、金元以后充實了內(nèi)傷致喘的論說，辨證則以

26、虛實為綱，景岳全書喘促篇把喘證歸納為虛實兩大類：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”指出喘證的辨證綱領(lǐng)。類證治裁喘證認為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。 臨證指南醫(yī)案： “在肺為實，在腎為虛”。這些論點對指導(dǎo)臨床具有重要的實踐意義。三。討論范圍：臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺以及瘠病等發(fā)生呼吸困難時，均可按照本篇辨證治療?！静∫虿C】喘證的成因雖然很多，但概要而言，不外外感與內(nèi)傷兩方面，外感為六淫侵襲；內(nèi)傷可由飲食不當、情 志所傷、勞欲久病所致。有邪者為實，因邪壅于肺，宣降失司；無邪者屬虛，因肺不主氣，腎不納氣所致

27、。1、病位主要在肺和腎，涉及肝脾?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”2、病理性質(zhì)有虛實之分一一醫(yī)學(xué)心悟喘 ：“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者。由于致喘原因不一，故其病理性質(zhì)有虛實不同。實喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。虛喘責(zé)之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣（外邪、痰濁）壅阻于肺氣（上盛），腎氣虧于下（下虛）的上盛下虛證。臨床表現(xiàn)既有喘咳氣急、痰多、胸 中窒悶等痰氣壅肺的證候，又見氣息短促、呼多吸少、動則喘甚等腎不納氣的征象。治當化痰降逆, 溫腎納氣。

28、方用蘇子降氣湯加減什么是喘證的“上盛下虛證”？試述其病機及證治。3、重證每多影響到心。喘證病因病機示意圖（風(fēng)寒、外感【風(fēng)熱 |邪壅肺氣、宣降不利 飲食痰濁情志一一肝氣內(nèi)傷j久病肺不主氣出納失常I勞欲J 腎不納氣實 氣機升降失常一一喘虛心陽衰竭喘脫【診查要點】一、診斷依據(jù)1,以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)綃為特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺跨、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。二、病證鑒別喘證與氣短的鑒別共同點：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。區(qū)別：喘證：呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低。短氣：即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不

29、足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。 聯(lián)系：氣短不若喘證呼吸困難之甚。但短氣進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)?！颈孀C論治】一、辨證要點：1、首辨虛實臨床表現(xiàn)實喘虛喘呼吸深長有余，呼出為快，氣粗短促難續(xù)，深吸為快，氣怯尸日高大，伴有痰鳴咳嗽低微，少有痰鳴咳嗽伴見癥面紅身熱，痰多粘稠，便秘，苔膩痰液清稀，畏風(fēng)，潮熱，神疲，苔少脈象數(shù)們有力微弱或浮大中空病勢驟急徐緩，時輕時重，遇勞即甚2、實喘當辨外感內(nèi)傷：外感起病急，病程短，多有表證。內(nèi)傷起病緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，無表證。3、虛喘應(yīng)辨病變臟器：肺虛、腎虛、心氣、心陽虛衰。二、治療原則：喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正。實喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、

30、痰、氣的不同, 分別采取溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎， 陽虛則溫補之，陰虛則滋養(yǎng)之。入（一）實喘：1、風(fēng)寒襲肺證一喘咳氣急，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼惡寒，頭痛，無汗，口不渴、舌 淡苔薄白，脈浮緊。病機：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。治法：宣肺散寒平喘。方：麻黃湯 +華蓋散加減。2.表寒肺熱證一喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛，咳痰稠粘不爽，形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴。苔薄白罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)（滑）病機：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆治法：解表清里，化痰平喘。 方：麻杏石甘湯加減。3、痰熱郁肺證一喘咳氣涌，胸部

31、脹痛，痰稠粘色黃，或夾有血色，伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱 飲、咽干、面紅，尿赤澀，大便或秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病機：邪熱壅肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅治法：清熱化痰，宣肺平喘代表方：桑白皮湯加減。（桑白皮湯痰熱了，苓連山桅將火掃；蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。）4、痰濁阻肺證一喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，嘔惡，納呆，口粘不渴， 舌苔白膩，脈滑（濡）病機：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘代表方：二陳湯+三子養(yǎng)親湯加減。5、肺氣郁痹一每因情志刺激而發(fā)病，發(fā)病較突然；息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰聲不著，平素多憂思抑郁，

32、失眠，心悸，苔薄，脈弦病機：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。（四磨飲治七情侵，人參烏藥沉香檳；四味濃磨煎溫服，破氣降逆喘自平。去參加入木香枳，五磨理氣力非輕。）（二）虛喘1、肺氣虛耗證一喘促短氣，動則加重，言語無力，咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，舌淡紅，脈象軟弱；咽喉不利， 煩熱口干，面部潮紅，舌紅苔剝，脈細數(shù)。病機：肺氣虛弱，氣失所主，或肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅治法：補肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散+補肺湯加減（補肺湯：補肺味參甚，熟地荒桑皮。）2、腎虛不納證一喘促日久，呼多吸少，動則喘息尤甚，形瘦神憊，氣不得續(xù)，汗出肢冷，面青唇紫，舌 淡苔白或黑而潤滑，脈微細

33、或沉弱，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津， 脈細數(shù)病機：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。治法：補腎納氣。代表方：金匱腎氣丸+參蛤散加減。3、正虛喘脫證一一喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌 動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。病機：肺氣欲絕，心腎陽虛治法：扶陽固脫，震懾腎氣方：參附湯送服黑錫丹第七節(jié)肺脹【概說】一、概念：是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。二、沿革1、早在內(nèi)經(jīng)中就有關(guān)于肺脹病名的記載，指出病因病機及證候表現(xiàn)。2、漢代張仲景金匱要略有“咳而上氣，

34、此為肺脹，其人喘，目如脫狀”3、元代朱丹溪提出肺脹與痰瘀互結(jié)，阻礙肺氣有關(guān)。4、清代張璐張氏醫(yī)通認為肺脹以實證居多?！静∫虿C】喘證病因病機示意圖久病肺虛 痰濁潴留，壅阻肺氣 肺不斂降 肺脹感受外邪,誘因1、病位首先在肺，繼則影響肺、腎，后期病及于心因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降 不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。脾土生肺金，若肺病及脾，子盜母氣，脾 失健運，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權(quán)，則氣短不續(xù)，動 則益甚。且腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，上凌心肺則喘

35、咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁，由肺及心的惡性后果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥。心陽根于命門真火，腎陽不振，進一步導(dǎo)致心腎陽衰，可呈現(xiàn)喘脫危候。2、肺脹的主要病理因素為痰濁、水飲和瘀血，三者之間常相互影響轉(zhuǎn)化，兼見為病。如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈， “血不利則為水” 。但一般早期以痰濁為主，漸而痰瘀并見，終至痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。3、病理性質(zhì)多屬標實本虛肺脹總屬標實本虛，但有偏實偏虛的不同。一般感邪發(fā)作時偏于標實，病理因素主要為

36、痰濁、水飲和瘀血且三者之間常相互影響轉(zhuǎn)化，兼見為病。平時偏于本虛，早期由肺而及脾、腎，多屬氣虛、氣陰兩虛；晚期以肺、腎、心為主，氣虛及陽，或陰陽兩虛，但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實每多互為因果。如陽虛衛(wèi)外不固，易感外邪，痰飲難蠲；陰虛則外邪、痰濁易從熱化，故虛實諸候常夾雜出現(xiàn)，每致愈發(fā)愈頻，甚則持續(xù)不已【診查要點】一、診斷依據(jù)1 、有慢性肺系疾患病史多年，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，經(jīng)久難愈。多見于老年人2、臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。病程纏綿，時輕時重，經(jīng)久難愈，嚴重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。3、常因外感誘發(fā)

37、。其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。二、病證鑒別肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿為主癥，有其類似之處。但哮病是一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，緩解亦速，且以夜間發(fā)作多見；喘病是以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的病證，可見于多種急慢性疾病的過程中；肺脹是以胸部膨滿脹悶，喘咳脹悶，甚或唇甲紫紺，心悸浮腫，昏迷，喘脫為臨床特征的慢性病證。肺脹是多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展所致。其中包括哮病、喘病的遷延，故可以說肺脹是哮病、喘病病變演化的歸宿，但不等于說肺脹僅由哮病、喘病發(fā)展所致?！颈孀C論治】一、辨證要點：辯證總屬標實本虛二、治療原則：肺脹的治療應(yīng)抓住標本兩方面，發(fā)作期以標實為主，急則治標，緩解期以正

38、虛為主，緩則治本，正虛邪實者，標本兼顧。具體而言，標實者，根據(jù)病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺（辛溫、辛涼） ，降氣化痰（溫化、清化） ，溫陽利水（通陽、淡滲） ，活血化瘀，甚或開竅、熄風(fēng)、止血等法。本虛者，當以扶正為主，根據(jù)臟腑陰陽不同，分別以補養(yǎng)心肺，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兼顧。正氣欲脫時應(yīng)扶正固脫，救陰回陽。三、證治分類。1 、痰濁壅肺證胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑。病機：肺虛脾弱，痰濁內(nèi)蘊，肺失宣降 治法：化痰降氣，健脾益肺。代表方：蘇子降氣湯+三子養(yǎng)親湯加減2、痰熱郁肺證咳逆，喘息氣粗，胸滿，煩躁

39、，目脹睛突，痰黃或白，粘稠難咯或伴身熱，微惡寒，有汗不多，口渴欲飲，尿赤，便干，舌邊尖紅，苔黃或膩，脈數(shù)或滑數(shù)。病機：痰熱壅肺，清肅失司，肺氣上逆 治法：清肺化痰，降逆平喘。代表方：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減。3、痰蒙神竅證一一神志恍惚，表情淡漠，澹妄，煩躁不安，撮空理線，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體斶動， 抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白膩或黃膩，舌暗紅或淡紫，脈細滑數(shù)。病機：痰蒙神竅，引動肝風(fēng) 治法：滌痰、開竅、息風(fēng)代表方：滌痰湯4、陽虛水泛證一一心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，脫痞，納 差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質(zhì)暗，脈沉細。病機：心腎陽虛，水飲內(nèi)

40、停。治法：溫腎健脾，化飲利水代表方：真武湯+五苓散加減5、肺腎氣虛證一一呼吸淺促難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，依息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不禾L胸悶心慌，形寒汗出，腰膝酸軟，小便清長，或尿有余瀝，舌淡或暗紫，脈沉細數(shù)無力，或結(jié)代病機：肺腎兩虛，氣失攝納。治法：補肺納腎，降氣平喘。代表方：平喘固本湯+補肺湯第二章心系病證第一節(jié)心悸【概說】一、概念：是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志 波動或勞累過度而發(fā)作。且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸。病情 較重者為怔忡。二、沿革1、內(nèi)經(jīng)雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認識到

41、心悸的病因。2、心悸的病名，首見于漢代張仲景的金匱要略和傷寒論3、傷寒明理論悸提出心悸病因不外“氣虛”、“痰飲”兩端。4、醫(yī)學(xué)正傳驚悸怔忡健忘證對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述5、丹溪心法驚悸怔忡提出責(zé)之虛與痰的理論。6、醫(yī)學(xué)正傳驚悸怔忡健忘證對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述。7、醫(yī)林改錯重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡。三、討論范圍：各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo) 阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全，一部分神經(jīng)官能癥等，如具有心悸臨床表現(xiàn)的，均 可參照本病證辨證論治，同時結(jié)合辨病處理?！静∫虿C】心悸病因病機示意圖:體虛勞倦氣血

42、陰陽虧虛心失所養(yǎng)（虛）耗氣傷心心動不寧-心悸外邪入侵內(nèi)舍于心工工心絡(luò)瘀阻-血脈不利情志刺激（實）藥食不當生痰化火 上擾心神1、心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。2、心悸的病機：氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。3、心悸的病理變化主要有虛實兩方面，虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。（試述心悸的病理性質(zhì)）氣，血、陰、陽虧損，心失滋養(yǎng)一一虛證；痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢一一實證；虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化；實證日久，病邪傷正，損傷氣、血、陰、陽一一實證轉(zhuǎn)虛；虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。心

43、悸初起以心氣虛為常見，可表現(xiàn)為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心之證；陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等 證。若陰損及陽，或陽損及陰，可出現(xiàn)明陽俱損之候。若病情惡化，心陽暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候。4、本虛初起以心氣虛為常見，可出現(xiàn)氣陰兩虛，氣血不足，陰陽俱虛之候。后期可見心陽暴脫等危候。 【診查要點】一、診斷依據(jù)1、自覺心中悸動不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，神情緊 張，心慌不安，不能自主，可見數(shù)、促、結(jié)、代、澀、緩、沉、遲等脈象。2、常見伴有癥狀：胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖

44、乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則 喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3、常見誘發(fā)因素：情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等。二、病證鑒別1、驚悸與怔忡的鑒別： 心悸可分為驚悸與怔忡， 驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)， 可由驟遇驚恐，憂思惱怒, 悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能 自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。2、心悸與奔豚的鑒別：奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安，但心悸為心中劇烈跳動，

45、發(fā)自于心；奔豚乃上下 沖逆，發(fā)自少腹?！颈孀C論治】一、辨證要點1、分辨虛實：虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。2、分清心臟與他臟的病變情況二、治療原則：虛證分別予以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。實證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。三、證治分類1、心虛膽怯證一一主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安。兼癥：不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆。舌脈：苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。病機：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。代表方：安神定志丸加減（安神定志用遠志，人參菖蒲合龍齒，茯苓茯神二皆用，心虛膽怯用此治）2、心血不足證一一主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＜姘Y：失眠健忘，

46、面色無華，倦怠乏力，納呆食少舌脈：舌淡紅，脈細弱。病機：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。代表方：歸脾湯加減。3、陰虛火旺證一一主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重。兼癥：耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒。舌脈：舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。病機：肝腎陰虛，水不濟火，心火內(nèi)動，擾動心神。代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減4、心陽不振證一一主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚。兼癥：面色蒼白，形寒肢冷。舌脈：舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。病機：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。治法：溫補心陽，安神定悸。代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附

47、湯加減。5、水飲凌心證一一主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少。兼癥：下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。病機：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。6、瘀阻心脈證一一主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺。兼癥：唇甲青紫。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。病機：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯（桃仁紅花煎，四物青丹香附延）7、痰火擾心證一一主癥：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁。兼癥：失眠為夢，口

48、干苦，大便秘結(jié)，小便短赤。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑。病機：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方：黃連溫膽湯加減。第二節(jié)胸痹【概說】一、概念：胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如 窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。二、沿革：1、內(nèi)經(jīng)最早描述胸痹的臨床癥狀，又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱，2、金匱要略正式提出胸痹的名稱，并專門進行論述。病因病機：“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證。主要治療法則：取溫通散寒，宣痹化濕。主要方劑：瓜簍戴白白酒湯等3、宋金元時代有關(guān)胸痹的治療方法

49、已十分豐富。4、明清時期對胸痹認識進一步提高。5、后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗，提出了活血化瘀的治療方法。三、討論范圍。主要見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。也可見于心包炎，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎， 心肌病，慢性肺系等疾病。出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣，喘不得臥等癥狀者，均可參照本病證內(nèi)容辨證論治?！静∫虿C】胸痹病因病機示意圖：寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛胸陽不振臟器虧虛阻遏胸陽虛氣機不暢脈絡(luò)失和瘀血胸痹發(fā)作1、主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。2。臨床主要表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。本虛一一氣虛、陰傷、陽衰，及陰損及陽、陽損及陰，而表現(xiàn)氣 陰兩虛，陰陽兩虛，甚

50、至陽衰陰竭，心陽外越。標實一一瘀血，寒凝、痰濁、氣滯，且又可相互為病，如氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰濁多見3、胸痹發(fā)展趨勢，由標及本，由輕轉(zhuǎn)劇。輕者胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣。重者痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。4、有緩作與急發(fā)之異。緩作漸進而為， 日積月累， 始則偶感心胸不舒， 繼而心痞痛作， 發(fā)作日頻， 甚則心胸后背牽引作痛。急作素?zé)o不舒之感，或許久不發(fā)，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。5、病機轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿摚嗫梢蛱撝聦?。一、診斷依據(jù)1 、胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩

51、背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒或幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。2、常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。嚴重者可胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。3、多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)，亦有無誘因或安靜時發(fā)病者二、病證鑒別、胸痹與懸飲的鑒別：懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動，勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候

52、。、 胸痹與胃脘痛的鑒別： 心在脘上， 脘在心下， 故有胃脘當心而痛之稱， 以其部位相近； 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易混淆。胸痹以悶痛為主，為時極短，與飲食有關(guān)，休息、服藥?？删徑狻Ｎ鸽渫磁c飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。3、胸痹與真心痛的鑒別：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候?！颈孀C論治】一、辨證要點：、辨標本虛實主次：標實區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同。本虛應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同、辨病情程度：輕疼痛持續(xù)時間短暫，瞬息即逝；重持續(xù)時間長，反復(fù)

53、發(fā)作；重癥或危候持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休；順癥疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解；危候服藥后難以緩解。二、治療原則：應(yīng)先治其標，后治其本；先從祛邪入手，然后再扶正，必要時標本兼顧。（ 胸痹心痛的治療原則是什么？怎樣理解？ ）本虛宜補，權(quán)衡心臟氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調(diào)陰陽補氣血，調(diào)整臟腑之偏衰，尤其應(yīng)重視補心氣，溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤其重視活血通絡(luò)，理氣化痰之法；由于本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，驅(qū)實勿忘本虛，權(quán)衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。三、證治分類、心血瘀阻證主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，

54、甚則心痛徹背，背痛徹心。兼癥：痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒，勞累而加重。舌脈：舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、代、促。病機：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯加減、氣滯心胸證主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重。兼癥：脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。 舌脈：苔薄或薄膩，脈細弦。病機：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和。 治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散加減3、痰濁閉阻證主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重。兼癥：倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎。 舌脈：舌體胖大

55、且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。病機：痰濁盤鋸，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯。 治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。4、寒凝心脈證主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重。兼癥：形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白。舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細。病機：素體陽虛，陰寒凝滯，氣機痹阻，心陽不振。治法：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實戴白桂枝湯合當歸四逆散。5、氣陰兩虛證一一主癥：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。兼癥：倦怠乏力，聲息低微，面色 洸白，易汗出。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代。病

56、機：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。（人參養(yǎng)榮湯二十全大補湯-川苜+陳皮，遠志五味）6、心腎陰虛證主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐。兼癥：腰痿膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘。舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。病機：水不濟火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方：天王補心丹+炙甘草湯加減。7、心腎陽虛證一一主癥：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚。兼癥：面色 比白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹。舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。病機：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯。治法：溫補陽氣，振奮心陽。代表方：參

57、附湯+右歸飲加減。第三節(jié) 不寐【概說】一、概念：是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕 者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能在寐，重者徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活。 二、沿革。1、不寐在內(nèi)經(jīng)稱為“不得臥”、“目不瞑”。2、漢代張仲景傷寒論及金匱要略中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠” 3、景岳全書將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型。三、討論范圍：神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等。 【病因病機】不寐病因病機示意圖：飲食不節(jié) 脾胃受損 釀生痰熱，痰熱上擾情志失常臟腑功能失調(diào)擾動心神，心虛膽怯不寐J勞

58、逸失調(diào)勞倦太過傷脾氣血生化無源，不能上奉于心思慮太過傷心脾心傷則陰血暗耗，神不守舍1病后體虛心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安1、主要病機陽盛陰衰，陰陽失交，一是陰虛不能納陽，一為陽盛不能入陰。2、病位：主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)?！驹\查要點】診斷依據(jù)1、輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù) 3周以上，重者徹夜難眠。2、常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等3、本病常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史 【辨證論治】一、辨證要點：辯證首分虛實，虛多屬陰血不足，心失所養(yǎng)；實為邪熱擾心（如何對失眠病人進行臟腑辨證？）失眠的主要病位在心，由于心神失養(yǎng)或不安，神不守

59、舍而失眠,且與肝膽脾胃腎的陰陽氣血失調(diào)相關(guān)。如急躁易怒而失眠，多為肝火內(nèi)擾；曖腐吞酸，脫腹脹滿而失眠， 多為胃腑宿食，心神被擾；心煩心悸，頭暈健忘而失眠多為陰虛火旺，心腎不交；遇事易驚，多夢易醒 多為心膽氣虛；胸悶，頭重目眩，多為痰熱內(nèi)擾；面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運，心神失 養(yǎng)等。心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。二、治療原則： 補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽 為原則。1、肝火擾心證不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，不思飲食，便秘，溲赤，舌紅苔黃，脈弦兒而數(shù)病機：肝郁化火，上擾心神治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神 代表方：龍膽瀉肝湯加減2 、痰熱擾心證心煩不寐，胸

60、悶脘痞，返惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)病機：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。 治法：清化痰熱，和中安神代表方：黃連溫膽湯3、心脾兩虛證不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，伴頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。 病機：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。 代表方：歸脾湯加減。4、心腎不交證心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)病機：腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎。 治法：滋陰降火，交通心腎。代表方：六味地黃丸+交泰丸加減（交泰丸=黃連、肉桂）