2022卒中患者的營養(yǎng)管理（全文）

1、2022卒中患者的營養(yǎng)管理（全文）目前，卒中已成為全球人類的第二大死亡原因和主要致殘原因，嚴重威脅 著人類健康。卒中患者因應激性高消耗、意識障礙、吞咽困難、胃腸功能 紊亂等原因，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達62.0%。營養(yǎng)不良是急性卒中最常見 的并發(fā)癥之一,也是導致急性卒中患者轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素。因此, 早期識別與糾正營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險，可預防衰弱的發(fā)生，有利于降 低卒中患者病死率。常用營養(yǎng)評估量表L營養(yǎng)風險篩杳2002L營養(yǎng)風險篩杳2002NRS2002營養(yǎng)風險篩查表（NRS2002）一、疾病狀態(tài)（選最大分值）分數(shù)打勾骨盆骨折城慢性疾病合并：肝硬化、COPD、長期血透、糖尿病、腫痛1腹部腹大

2、手術、腦卒中、取癥肺炎、血液系統(tǒng)腫痛2嚴重幀腦損傷、竹憤移植、APACHE 11103二、營養(yǎng)狀態(tài)指標（選最大分值）分數(shù)打勾 1E常營養(yǎng)狀態(tài)0 3個月內(nèi)體重減輕5%或最近一周進食減少20%-50%1 2個月內(nèi)體重減輕5%或最近一周進食減少50%75%或 2 1個月內(nèi)體幣:減輕5%或最近一周進食收少75%以1：或 BMK18.53三、年齡評分分數(shù)打勾 W70 歲0 70 歲1營養(yǎng)風險篩杏總分=三項最高分值之和（最高分為7分）總分需要長期營養(yǎng)支持治療的老年患者，相比鼻胃管更推薦使用PEG ;管飼E 腸內(nèi)營養(yǎng)預計應用超過4周以上推薦放置PEG（證據(jù)A，強推薦,97% ）。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)應定期監(jiān)測胃

3、剩余量；如果胃剩余量較大（250 ml）, 應考慮調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方式，如改變置管位置、降低喂養(yǎng)頻率、換用喂養(yǎng)途 徑或停用腸內(nèi)營養(yǎng)（證據(jù)C,強推薦，96%）。3.腸外營養(yǎng)支持治療當卒中患者由于胃腸道功能受損，患者經(jīng)口或管飼無法滿足其營養(yǎng)需要時, 可以通過腸外營養(yǎng)來滿足。腸外營養(yǎng)的應用可以防止患者長期禁食影響臨 床轉(zhuǎn)歸。適當配合腸外營養(yǎng)治療，可以減輕各臟器功能損傷。但研究顯示， 在死亡率、功能結(jié)局和住院時間方面，腸外營養(yǎng)并不明顯優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)。中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南（2020 ）相關推薦老年患者的胃腸道功能嚴重障礙或不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，建議給予全腸外 營養(yǎng)（證據(jù)B ,強推薦，97% ）。需要

4、營養(yǎng)支持治療的老年患者，如腸內(nèi) 營養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時，建議給予補充性 腸外營養(yǎng)，以滿足老年患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，維持營養(yǎng)狀態(tài)和器官 功能，改善患者的臨床結(jié)局（證據(jù)A ,強推薦，99% ）。入院時營養(yǎng)狀態(tài)正常的老年患者,腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足60%以上營養(yǎng)需求, 建議7 d后啟動腸外營養(yǎng)。合并中等以上營養(yǎng)不良的老年患者，入院后72h不能正常進食或通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠營養(yǎng)素，建議啟動腸外營養(yǎng)（證據(jù)B ,強推薦，97% ）。對于老年危重癥患者，腸外營養(yǎng)的啟動時間應為：低營養(yǎng)風險（NRS2002 5分或Nutric評分26分），進入ICU 后72 h腸內(nèi)營養(yǎng)未到達目標量時（

5、證據(jù)A ,強推薦，97% ）。維生素是機體有效利用葡萄糖、脂肪酸進行供能及蛋白質(zhì)合成的基礎,老 年患者的腸外營養(yǎng)處方中應包括常規(guī)劑量的靜脈用脂溶性和水溶性維生 素（證據(jù)B ,強推薦，99% ）。老年患者的腸外營養(yǎng)支持方案中應常規(guī)添 加靜脈用多種微量元素制劑（證據(jù)C ,弱推薦，86% ）。老年患者腸外營養(yǎng)實施中，應常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等代謝性并 發(fā)癥，特別是存在再喂養(yǎng)綜合征高危風險者，規(guī)范的預防措施可減少并發(fā) 癥發(fā)生（證據(jù)B ,強推薦，96% ）。老年患者接受較長時間全腸外營養(yǎng)治療，易發(fā)生腸外營養(yǎng)相關性肝病,盡 早恢復進食或腸內(nèi)營養(yǎng)和控制感染是預防治療的重要方法（證據(jù)C,弱推 薦，86%

6、 ）?？偡? 3分，需要進行營養(yǎng)支持.微型營養(yǎng)評估一MNA-sf表 MNA-SF指標分值近3月體重喪失3kg0分不知道1分l-3kg2分無3分BMI23, 3 分近3月有應激或急性疾病否0分是2分活動能力臥床0分能活動、但不愿意1分外出活動2分精神疾病嚴重癡呆抑郁 0分輕度癡呆1分沒有2分近3月有食 欲減退、消 化不良、咀 嚼吞咽困難 等食欲嚴重減退0分食欲輕度減退1分無這些病癥2分以上總分共計14分：分值211分，提示營養(yǎng)狀況良好;分值W11分，提示營養(yǎng)不良。.主觀整體評估一SGA工作表-1體重喪失的評分評分使用1個月體重數(shù)據(jù)，假設無此數(shù)據(jù)那么使用6個月體重數(shù)據(jù)。使用以下分數(shù)積分，假設過去2

7、周內(nèi)有體重喪失那么額外增加1分。1個月內(nèi)體重喪失分數(shù)6個月內(nèi)體重喪失10%或更大420%或更大5 9.9%310 19.9%3 4.9%26-9.9%2 2.9%12 5.9%019%00-1.9%評分(Boxl)工作表2疾病和年齡的評分標準分類分數(shù)CancerAIDS 肺源性或心臟惡病質(zhì) 褥瘡、開放性傷口或?qū)?創(chuàng)傷 年齡265歲1111I1評分(Box2)工作表-3代謝應激狀態(tài)的評分應激狀態(tài)無(0)輕度（1）中度（2）高度（3）發(fā)熱無37.2-38.3 38.3-38.3 238.8C發(fā)熱持續(xù)時間無72 hrs糖皮質(zhì)激素用 量（強的松/d）無5% （或6月10%）或 不穩(wěn)定或不增加營養(yǎng)攝入無

8、缺乏或近期明顯改善確切的攝入減少嚴重攝入缺乏營養(yǎng)相關的病癥無或近期明顯改善 攝入充分存在營養(yǎng)相關的病癥Box3存在營養(yǎng)相關病癥Box3功能無缺乏或近期明顯改善幣:度功能減退或近期加重 Box4嚴電功能減退或近 期明顯加重Box4體格檢查無消耗或慢性消耗 但近期有臨床改善輕中度皮下脂肪和肌肉 消耗明顯營養(yǎng)不良體征， 如嚴重的皮下組織 消耗、水腫參數(shù)范圍評分值年齡（歲）50050-751751APACHE-II 評分(分)283SOFA評分（分）102引起器官功能不全0-10（個）2+1入住ICU前住院時間0101 +1備注1. APACHE-H評分和SOFA評分根據(jù)醫(yī)生當日評分?？偡?5分，存在

9、高營養(yǎng)風險, 需每周復評一次。營養(yǎng)治療研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中急性期患者宜盡早開始應用腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于降低 并發(fā)癥的發(fā)生率,亦可降低肺內(nèi)感染、壓瘡及肺炎發(fā)生率；對于合并有胃 腸道功能障礙者應選擇腸外營養(yǎng)治療，并視患者胃腸道功能情況逐步過渡 至腸內(nèi)營養(yǎng)治療,以此提高臨床治療效果，促進患者病情恢復和營養(yǎng)狀況 的改善。與創(chuàng)傷性腦損傷、敗血癥或燒傷等其他危重癥患者不同，卒中后急性期患 者并不會處于非常高的代謝狀態(tài)。卒中發(fā)生后的第1周,基礎能量需求僅 比非疾病狀態(tài)時增加7%26%。與缺血性卒中相比，出血性卒中患者靜 息時的能量需求略有增加。腸壁的完整性取決于腸系膜的血流和腸腔內(nèi)營 養(yǎng)物質(zhì)的存在。卒中患者空置

10、腸道可能會導致腸絨毛和隱窩迅速萎縮，腸 壁通透性增加，致病性腸道細菌經(jīng)腸壁易位，所有這些過程最終都會導致 敗血癥風險增加。卒中后食物攝入缺乏的患者也會迅速喪失肌肉組織。因 此，應盡早對卒中患者進行營養(yǎng)治療。L飲食營養(yǎng)支持治療卒中患者的飲食營養(yǎng)治療的目的是為提供全身營養(yǎng)支持，保護腦功能，促 進神經(jīng)細胞的修復和功能的恢復。對于能自主進食的患者，碳水化合物、 蛋白質(zhì)和脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的合理攝入能有效預防和糾正營養(yǎng)不良。推薦能量按每天30-40 kcal供給，其中碳水化物以谷類為主，總能 量55% ,種類應該多樣化，粗細搭配。蛋白質(zhì)每天攝入1.52.0 g/kg , 其中動物蛋白質(zhì)2。g/d ,以魚類

11、、家禽、瘦肉等含脂肪少且蛋白質(zhì)高的 為主，豆類每天30 go脂肪攝入應小于總熱能的30% ,其中膽固醇應 300 mg/do含飽和脂肪酸高的肥肉、動物油脂，以及動物的內(nèi)臟等應少 吃或不吃。對于超重患者脂肪應小于總能量的20%膽固醇小于200 mg。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，研究說明, 20%的卒中患者在急性期可能需要腸內(nèi)管喂養(yǎng),8%的患者需要長期(超 過6個月)腸內(nèi)管喂養(yǎng)。存在吞咽困難、昏迷和營養(yǎng)不良的急性卒中患者 推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)。一項meta分析對14項研究共5 824例卒中患者進行的分析顯示，入院 時營養(yǎng)不良和吞咽困難會增高卒中患者營養(yǎng)不

12、良風險。因此，在胃腸道功 能耐受的前提下，重癥卒中患者應盡早選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，2448 h內(nèi)開始腸 內(nèi)營養(yǎng)，可減少顱腦損傷患者和內(nèi)科ICU患者的感染并發(fā)癥和住院時間。 如無血流動力學不穩(wěn)定、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷、嚴重惡心嘔吐、腹 脹等嚴重代謝紊亂，那么應及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對于卒中吞咽困難患者而言， 與暫緩或延遲管飼相比，早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持腸道功能完整性， 防止腸道通透性增加，降低全身感染和多器官功能障礙綜合征風險，進而 降低病死率。營養(yǎng)性喂養(yǎng)(1020 ml/h )可能足以防止腸黏膜萎縮。下 表為相關指南對腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機的總結(jié)1表1相關指南推薦的腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機研究對象指南指南制定者

13、發(fā)町d內(nèi)盡早（2448 h內(nèi)）伴吞咽困難的:&性卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營 養(yǎng)支持中國專家共識 （第ZJS）中華醫(yī)學會勵卜腸內(nèi)營養(yǎng)學分會神經(jīng)疾捐營養(yǎng)支持學組、中 華醫(yī)學會抻經(jīng)病學分會神經(jīng)重癥協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng) 內(nèi)科醫(yī)師分會畸重癥專業(yè)委員會入院后48 h內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估， 對于存在營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)風瞼的患者均應進行營養(yǎng)干預急性卒中患者中國腦卒中早期康復 治療指南13中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)扃學分會神經(jīng)康 技學組、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組、中國康復 那么中心神經(jīng)康復中心入院7 d內(nèi)電性卒中患者急性缺血性卒中早期 管理指南”用美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒

14、中協(xié)會（ASA）入院最初7 d內(nèi)給予鼻胃管喂飼，對于預期吞 咽困誨持續(xù)時間較長（ 2 3周）的患者，放 置經(jīng)皮胃造口管飼是合理的伴吞咽困難的急性 缺血性卒中患者AKS2448 h 內(nèi)危重癥患者成年危重癥患者營養(yǎng) 支持治療提供和評估 指南美國重癥醫(yī)學會（SCCM）和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）入院后72 h內(nèi)長時間望度吞咽困 難或意識水平降低 的卒中患者神經(jīng)內(nèi)科臨床營養(yǎng)指 南“6】歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南（2020 ）相關推薦存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風險，且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊邞?首選腸內(nèi)營養(yǎng)；應根據(jù)其特點制定合理的腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，以期改善營養(yǎng)狀 況，維護臟器功能，改善臨床結(jié)