外科學(xué)課件-麻醉

1、 麻 醉 學(xué) ANESTHESIOLOGY INTRODUCTION麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)?？煞譃椋号R床麻醉學(xué)，復(fù)蘇學(xué)，加強(qiáng)監(jiān)測學(xué)，疼痛學(xué)等。 麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用 為外科、婦產(chǎn)等手術(shù)病人提供無痛、安全、良好的手術(shù)條件； 利用復(fù)蘇急救知識和技術(shù)，對危重病人發(fā)生的呼吸、循環(huán)和肝腎功能衰竭進(jìn)行處理； 在加強(qiáng)監(jiān)測治療室（ICU)和疼痛治療門診的工作。支援(不配合病人的檢查.深靜脈穿刺.)BRIEF HI

2、STORY一、中國古代麻醉史藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草烏散針灸：皇帝內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)等針刺鎮(zhèn)痛復(fù)蘇急救：東漢 張仲景金匱要略方論、 后晉 葛洪肘后備急方， 中關(guān)于人工呼吸的記載。 BRIEF HISTORY二、現(xiàn)代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)的開端；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉，改善了全麻效果。局部及神經(jīng)阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)，次年Halstead將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人株網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。

3、BRIEF HISTORY 特殊麻醉方法： 氣管內(nèi)麻醉法：1792年Curry首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管，隨后出現(xiàn)各種氣管內(nèi)插管和喉鏡。1923年設(shè)計出來回式CO2吸收裝置，逐漸發(fā)展為各類麻醉機(jī)。 低溫麻醉 （1797年試行）（1862年乙醚麻醉下動物低溫）（1905年體表低溫心臟手術(shù)） 和控制性降壓（1951年） 復(fù)合麻醉BRIEF HISTORY 復(fù)蘇學(xué)及危重醫(yī)學(xué) 手法人工呼吸人工呼吸器 心肺復(fù)蘇 （CPR) 心肺腦復(fù)蘇（CPCR) 加強(qiáng)監(jiān)測治療室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重醫(yī)學(xué)（CCM,critical care medicine)形成5.麻醉專業(yè)組織發(fā)展

4、: 1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會,1905年美國成立麻醉學(xué)會,1936年正式成立美國麻醉學(xué)會(ASA). 中國1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級臨床學(xué)科.1986年徐州醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦麻醉學(xué)系.麻醉工作的范圍一、臨床麻醉工作 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉期間：操作、監(jiān)測、處理、記錄。 麻醉后：送返、訪視 .(止痛泵)二、麻醉恢復(fù)室和ICU三、急救復(fù)蘇四、疼痛治療 麻醉的分類（1） 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anesthesia) 靜脈全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topic

5、al anesthesia) 局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia) 區(qū)域阻滯（regional block) 神經(jīng)阻滯（nerve block) 神經(jīng)叢阻滯（nerve plexus block)麻醉的分類（2） 椎管內(nèi)阻滯（intrathecal block) 株網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滯（epidural block) 骶管阻滯（caudal block) 復(fù)合麻醉（combined anesthesia) 基礎(chǔ)麻醉（basal anesthesia) 麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥 (PREPARATION AND P

6、REMEDICATION)麻醉前病情評估(Assessment)目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。內(nèi)容：術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉 史 和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管 系統(tǒng)、肺臟），實驗室檢查（血常規(guī)、凝 血 功能、肝腎功能等）。 ASA grading system and perioperative mortality rateASA ratingPhysical status scaleMortality rateA normally healthy individual0.060.08A patient with mild systemic disease0.

7、270.40A patient with severe systemic disease that is not incapacitating1.824.30A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life7.8023.0A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation 9.4050.7麻醉前準(zhǔn)備事項一、精神狀態(tài)準(zhǔn)備： 術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、身體狀態(tài)準(zhǔn)備 改善營養(yǎng)

8、狀況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機(jī)制)三、胃腸道準(zhǔn)備 避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for child: 48h Water deprivation time: 4h for child: 2 3h麻醉前準(zhǔn)備事項四、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練五、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。 術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對。六、麻醉選擇 根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況 、手術(shù)方式和時間、 麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件等。（也可由患者決定。）七、麻醉協(xié)議書P

9、REMEDICATION一、術(shù)前用藥目的 解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘 穩(wěn)定血流動力內(nèi)環(huán)境 減少麻醉藥需求量 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險程度 提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛 抑制呼吸道腺體活動 防止術(shù)后惡心、嘔吐PREMEDICATION 二、藥物選擇 根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、 劑量、給藥途徑和時間。 全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。 椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。 有心動過緩可能者加用阿托品 一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減 年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。 一般麻醉前3060min 肌注PREMEDICATION 三、常用藥物 神經(jīng)安定類藥

10、（transquillizers) 安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan) 催眠藥（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics): 嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine)PREMEDICATION 2腎上腺素能激動藥： 可樂定 作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)化阿片類藥的作用。 抗膽堿類藥（anticholinergics) 阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolami

11、ne) 抗組胺藥和抗酸藥 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替?。╮anitidine)全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA)概念：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 特點(diǎn)：麻醉深度與血藥濃度有關(guān) （對中樞抑制程度） 完全可逆 分類： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)按給藥途徑 靜脈麻醉(Intravenous Anesthesia)INHALATIONAL ANESTHESIA吸入麻醉的實施 誘導(dǎo)（以兒童為主） 維持吸

12、入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：作用全面；麻醉深度易于監(jiān)控； 心肌保護(hù)作用 缺點(diǎn)：環(huán)境污染；肝毒性；抑制缺氧性 肺血管收縮（HPV); 惡心嘔吐； 惡性高熱。INHALATIONAL ANESTHETICS一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系 油/氣分配系數(shù)（oil/gas partition coefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。 血/氣分配系數(shù)（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好。 最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration, MAC):某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧

13、同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。 The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis anestheticsmolecular weightoil/gas blood/gas metabolic rate (%) MAC Diethyl ether 7465122.13.61.9Nitrous Oxide 441.40.470.004105(測算)Halothane 1972242.415 200.75Enflurane 184981.95 51.7Isoflura

14、ne 184981.40.21.15Sevoflurane 20053.40.652 32.0Desflurane 16818.70.420.026.0INHALATIONAL ANESTHETICS二、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度通氣效應(yīng)：通氣量越大，F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快濃度效應(yīng)： FI越高， FA上升越快心排量（CO): CO越大， FA上升越慢血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高， FA上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢INHALATIONAL ANEST

15、HETICS三、代謝和毒性： 經(jīng)呼吸道排出（原型）吸入麻醉藥 肝臟（CytP450) 腎臟毒性：腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（F-)產(chǎn)生，代 謝率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 無毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性常用吸入麻醉藥氧化亞氮（nitrious oxide, N2O), 笑氣（laughing gas) 藥理特點(diǎn)： 麻醉作用極弱，30%50% N2O 僅有鎮(zhèn)痛作用。 輕度抑制心肌，血流動力學(xué)影響輕 輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用 肝腎毒性低 臨床應(yīng)用： 與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用 嚴(yán)重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 禁忌證： 腸梗阻、氣拴、氣胸病

16、人。 注意事項：持續(xù)吸入時，氧濃度須0.3； 停止吸入時，須吸純氧510min（彌散性缺氧）常用吸入麻醉藥恩氟烷（enflurane) 3元/毫升藥理特點(diǎn)： FI3%時，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波 和爆發(fā)性抑制 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP. CO.下降，外周血管輕度擴(kuò)張。P上升。 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用 肝腎毒性弱臨床應(yīng)用：各部位、各種年齡的手術(shù)禁忌證： 嚴(yán)重心、肝、腎疾??；癲癇病人； 顱內(nèi)壓過高病人常用吸入麻醉藥異氟烷（isoflurane) 8元/毫升藥理特點(diǎn)：輕度升高顱壓 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動脈，降低 血壓 呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用 對肝

17、腎功能無明顯影響臨床應(yīng)用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病 和癲癇病人。禁忌證： 產(chǎn)科病人，可增加子宮出血 常用吸入麻醉藥七氟烷(Sevofluane) 作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發(fā)生率低 缺點(diǎn);遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷(Desflurane) 弱.快.神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng) 昂貴.需特殊揮發(fā)器氟烷(Halothane)強(qiáng)效.擴(kuò)支氣管.可用于冠心病腐蝕金屬.增加對兒茶酚胺的敏感性.肝.損害INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈麻醉靜脈麻醉的實施 誘導(dǎo)：速度快 維持靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激； 無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； 不抑制HPV,適于單側(cè)肺通氣。 缺點(diǎn)：

18、麻醉可控性差，無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除 外）。INTRAVENOUS ANESTHETICS 藥動學(xué)特點(diǎn) 入血后與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性； 經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；可控性較吸入麻醉藥差 分 類巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等Intravenous anesthetics in common used 硫噴妥鈉（thiopental sodium)藥理特點(diǎn)：常用濃度2.5%，水溶液為強(qiáng)堿性ph1011,易析出結(jié)晶起效迅速（30s),作用持續(xù)時間短（1520min）降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用心血管抑制作用

19、較強(qiáng)呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性反復(fù)用藥可致蘇醒延遲.由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血.Thiopental Sodium臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，成人劑量46mg/kg,iv 小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手術(shù) 2.5% 610ml .iv 4. 控制驚厥 2.5% 23ml.iv 并發(fā)癥：1.靜脈炎 2.過敏反應(yīng) 3. 誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、 皮膚壞死 4.誤注動脈致嚴(yán)重動脈痙攣，治療經(jīng)原 動脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林氯胺酮（ketamine)藥理特點(diǎn)：起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝興奮交感神經(jīng)，但對心肌直接抑制對呼吸影

20、響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌分離麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離；情緒活動與意識消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。 Ketamine臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，12mg/kg iv與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉神經(jīng)阻滯的輔助用藥 5.支氣管平滑肌松弛.不良反應(yīng)：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神 癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項：1,高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜應(yīng)用。2.術(shù)前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。 依托咪酯（etomidate)藥理特點(diǎn)：

21、起效快，作用時間短降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用呼吸抑制作用不強(qiáng)臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate,-OH)藥理特點(diǎn)：起效慢，作用時間長，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)麻醉劑量對呼吸抑制輕，刺激唾液分泌促血清鉀進(jìn)入細(xì)胞臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人50100mg/kg小兒基礎(chǔ)麻醉 (術(shù)前給足夠抗膽堿藥)不良反應(yīng)：錐體外系癥狀，惡心嘔吐禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用異丙酚（丙泊酚 ，propofol)藥理特點(diǎn)：起效迅速（30s),作用時

22、間短（310min)降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用循環(huán)抑制明顯呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v) 3.門診短小手術(shù)（如人流.131分鐘可離院) 不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項：休克、老年體弱病人慎用肌肉松弛藥（MUSCLE RELAXANTS) 作用機(jī)制神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程： 沖動突觸前膜釋放乙酰膽堿與突觸后膜受體結(jié)合 突觸后膜去極化肌肉收縮肌松藥的作用機(jī)制 干擾神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo) 根據(jù)干擾方式分為： 去極化肌松藥（depolarizing muscular relaxant) 非去極化肌松藥(n

23、on-depolarizing muscular relaxant)Depolarizing Muscular Relaxants作用機(jī)制： 此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) 首次用藥有肌顫（ fasciculation）現(xiàn)象 膽堿酯每抑制劑不能拮抗其效果反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline) Non-depolarizing Muscular Relaxants作用機(jī)理： 此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥

24、理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性 不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用首次用藥后無肌顫現(xiàn)象 其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗 (5)劑量依賴性.代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等 Comparison of individual muscular relaxantsRelaxant ED95(mg/kg) Intubation dose (mg/kg )Maintenance(mg/kg) Onset time(min) Maintenancetime(min) clearancehalftime(min )Succinylcho

25、line 0.212 10.51 38Turbocurarine 0.50.60ancuronium 0.060.070.10.02363060120Atracurium 0.20.250.60.1351535Hofmann20Vecuronium 0.050.10.010.022325306280應(yīng)用劑松肌的注意事項 禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。心動過緩,心菉不齊.肌肉痛. 因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥某些肌松藥有釋放組

26、胺作用（筒箭毒堿、潘庫溴胺），哮喘和過敏體質(zhì)者慎用非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2；1） 6.體溫過低可延長其作用時間,抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及硫酸鎂增強(qiáng)起作用.麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARY DRUGS) 地西泮 （安定,diazepam)鎮(zhèn)靜.抗焦慮.催眠.遺忘.抗驚厥 咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam) 降低肌張力 氟哌利多（氟哌啶，droperidol) 神經(jīng)安定.鎮(zhèn)吐.異丙嗪(非那根 promethazine) 鎮(zhèn)靜.抗組胺 哌替啶（杜冷丁，pethidine) 芬太尼（fentanyl) 6.嗎啡 (morphine)成癮性

27、麻醉機(jī)械 The sketch map of anesthetic machine麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 氣源（gas supply)：鋼瓶、中心供氣。蒸發(fā)器（vaporizer)麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) 開放回路 半緊閉或半開放回路 緊閉回路呼吸器（ventilator)：定容型、定壓型氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEAL INTUBATION)目的：麻醉期間維持病人呼吸道通暢 , 防止異物進(jìn)入, 便于吸痰和積血便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣.用于呼衰.復(fù)蘇,中毒.新生兒窒息.便于吸入全身麻醉藥氣管內(nèi)插管的器械與方法： Laryngoscopes Trach

28、eal tubes Anatomy of throat Anatomy of bronchus The maneuover of lifting mandible Vocal gate exposure by curved laryngoscope Vocal gate exposure by straight laryngoscope Blind intubation through nasal cavity經(jīng)鼻盲插管圖ENDOTRACHEAL INTUBATION氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications)齒、舌、咽喉部等損傷心血管反射呼吸道梗阻誤入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮?長時間充氣壓迫

29、，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落纖毛活動停止天,局部潰瘍軟骨軟化壞死導(dǎo)管選擇一.標(biāo)號: 1. 以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號.每號相差0.5mm. 2. 法制標(biāo)號 F F=導(dǎo)管外徑(mm) 3.14 3. 0010Magill專利號二.兒童導(dǎo)管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡/4+4 =年齡/3+3.5 3.導(dǎo)管長度(cm)=年齡/2+12一.標(biāo)號: 1. 以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號.每號相差0.5mm. 2. 法制標(biāo)號 F F=導(dǎo)管外徑(mm) 3.14 3. 0010Magill專利號二.兒童導(dǎo)管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡/4+4 =年齡/3

30、+3.5 3.導(dǎo)管長度(cm)=年齡/2+12確認(rèn)1.壓胸有氣流. 2.人工通氣 雙側(cè)胸廓對稱 聽雙肺肺泡呼吸音3.吸氣管壁清亮 呼氣時有白霧 4.自主呼吸時.呼吸囊隨呼吸張縮5.ETCO2 最科學(xué)全身麻醉的實施(1)誘導(dǎo)（Induction)吸入誘導(dǎo)法： 開放點(diǎn)滴法 面罩吸入法靜脈誘導(dǎo)法：維持（Maintenance)吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉（Combined General Anesthesia)全身麻醉的實施(2)復(fù)合全身麻醉 兩種或兩種以上全麻藥/方法復(fù)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短。全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA

31、) 無污染 短小鎮(zhèn)靜藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+/肌松藥 給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注 優(yōu)點(diǎn) 1.誘導(dǎo)快. 無污染. 2.麻醉過程平穩(wěn). 恢復(fù)較快. 缺點(diǎn) 1.多種藥物復(fù)合.選擇給藥時機(jī).劑量困難 2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別 3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來嚴(yán)重后果 4.麻醉可能突然減淺 全身麻醉的實施(3)靜吸復(fù)合麻醉 靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點(diǎn) 1可控性強(qiáng),適應(yīng)范圍 2麻醉穩(wěn)定,操作 管理易掌握. 缺點(diǎn) 環(huán)境污染難避免全麻深度的判斷Guedels 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3

32、: surgical anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia. 通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力喉痙攣血壓心率睫毛反射 （-）眼球運(yùn)動 （+）眼瞼反射 （+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物刺激時體動手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時無體動，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸 血壓對光反射（-）瞳孔散大全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）返流與誤吸（Regurgitat

33、ion and Aspiration）原因：誘導(dǎo)時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張 處理：預(yù)防為主，原則為減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH 值； 降低胃壓；保護(hù)氣道;(4)麻醉方法) 呼吸道梗阻（Airway Obstruction上呼吸道梗阻（upper airway obstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻 :呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開.皮質(zhì)激素下氣道梗阻（lower airway obstructi

34、on)原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、解痙藥（氨茶堿或 氫考）全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛低氧血癥（Hypoxemia)原因：機(jī)械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼 吸道梗阻；彌散性缺氧； 肺不張；誤吸； 肺水腫診斷：吸空氣時，SpO290%,PaO2 8kPa 吸純氧時， PaO2 12kPa全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動

35、過速、心率紊亂、血壓升高處理：針對病因，采取相應(yīng)治療方法低血壓（Hypotension)原因：麻醉過深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療高血壓原因：并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5） CO2蓄積 藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降 壓藥心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)

36、：心動過速、心動過緩、房早或室早處理：病因治療全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高， PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林蘇醒延遲或不醒（unconciousness)原因：藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖 代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)：全麻后超過2小時意識仍不恢復(fù)。局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA)概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。局麻藥的藥理（PHARM

37、ACOLOGY)化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS理化性質(zhì)和麻醉性能解離常數(shù)（pKa)：pKa越大，起效時間越長； pKa越大，彌散性能越差脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除影響藥物吸收的因素：藥物劑量 作用部位 藥物性能 血管收縮藥分布：血肺血供豐富器官血供差器官生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽 堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出PHARMACOLOGY OF LOCA

38、L ANESTHETICS局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng) 原因：一次劑量超過病人耐量 誤注入血管 作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素 病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒高敏 反應(yīng) 表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng) NS 輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜 睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語無倫次.注視困難、驚恐 嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏迷.呼吸停止。PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS心血管系統(tǒng)：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯， H

39、R下降直至停止。預(yù)防： 1.一次用量不得超過限量. 2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥. 3.個體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量.4.無禁忌者.加腎上腺素 5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物. 局麻藥中毒治療: 1.停藥 2吸氧 3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注 4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿 1mg/kg 5.低血壓用麻黃素.間羥胺 6.心率緩慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺復(fù)蘇PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS過敏反應(yīng) 酯類多見，酰胺類少見 表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、 BP降低。 治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時靜注腎

40、上腺 素0.2- 0.5mg常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)pKa脂溶性血降蛋白結(jié)合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能彌散性能起效時間作用時間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤神經(jīng)阻滯弱弱快慢0.7511000強(qiáng)弱慢慢2 340（表）80（阻）中等強(qiáng)中等快快1 2100（表）400（局、 阻）強(qiáng)中等快中等5 6150局麻方法作用部位常用藥物并發(fā)癥表面麻醉粘膜表面12%丁卡因2 4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤組織內(nèi)神經(jīng)末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區(qū)域阻滯組織周神經(jīng)纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒

41、神經(jīng)阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯神經(jīng)干、節(jié)、叢11.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征氣胸喉返神經(jīng)麻痹臂從神經(jīng)組滯解剖：C58及T1脊神經(jīng)前支組成，在肌間溝相互合并形成。在鎖骨上方第一肋骨上橫過進(jìn)入腋窩（形成正中，撓，尺，肌皮神經(jīng)。）被頸前筋膜和斜角肌筋膜所形成的筋膜包裹，向遠(yuǎn)延伸為鎖骨下動脈筋膜， 在腋窩形成腋鞘。（1)肌間溝徑路：1.3%利多卡因25ml(加腎）尺神經(jīng)不全阻滯。誤入蛛網(wǎng)膜下腔可致全脊麻，誤入硬外腔致高位硬外阻滯。 （2）鎖骨上路：1.5%利多卡因20ml(加腎） 異 感 （3）腋路： 1.3%利多卡因30ml(加腎） 針頭搏動 1%利多卡

42、因40ml(加腎）肌皮神經(jīng)阻滯不全（前臂外側(cè)和拇指底部）頸叢阻滯解剖：C14脊神經(jīng)組成。支配頸部肌肉和皮膚。C4支配皮膚與T2支配區(qū)域相鄰。筋膜鞘向下延伸成為臂叢鞘 （1）深叢阻滯：C4橫突 1.%利多卡因(加腎)10ml (2) 淺叢阻滯1%利多卡因（加腎 )68ML 并發(fā)癥：1.中毒.誤入椎動脈少量即可. 2.全脊麻.高位硬外麻醉 3.膈神經(jīng)麻痹.喉返神經(jīng)麻痹. 4.霍納綜合癥.指(/趾)神經(jīng)阻滯解 刨:每指四根.兩根掌側(cè)和兩根背側(cè)方法: 6.5號針頭由指跟背側(cè)插入.至掌側(cè)皮下后退0.20.3cm。注射1%利多卡因1ml.退針至皮下又注0.5ml.另側(cè)如法注射.注意:局麻藥內(nèi)不加負(fù)腎素.注

43、藥量不能太多.椎管內(nèi)麻醉（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點(diǎn)：病人神志清醒鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 可能引起生理紊亂椎管解剖（1）脊柱和椎管 四個生理彎曲椎管解剖（2）韌帶 由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶椎管解剖（3）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或 L2上緣脊膜：軟膜、株網(wǎng)膜、 硬膜腔隙：株網(wǎng)膜下腔、 硬膜外腔、 硬膜下腔椎管解剖（4）根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜 即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)

44、膜下腔的顆粒物。骶管 椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。脊神經(jīng) 共31對（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運(yùn)動和交感傳出纖維組成，后跟由感覺和交感傳入纖維組成。椎管內(nèi)麻醉生理（1）腦脊液 成人總?cè)萘浚?20150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)2530ml 物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.0031.009藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面 藥物擴(kuò)散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。 硬膜外阻滯可能為：通過蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔 .藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng).直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和 脊髓表面椎管內(nèi)麻醉生理（2）阻滯作用

45、和麻醉平面 各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：感覺鎮(zhèn)痛；交感減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運(yùn)動肌松 各神經(jīng)比阻滯的順序：交感感覺運(yùn)動 各神經(jīng)比阻滯的平面：交感感覺（24） 運(yùn)動 （14 ） 麻醉平面：感覺神經(jīng)被阻滯后用針刺法測出的皮膚痛 覺消失范圍。椎管內(nèi)麻醉生理（3）脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布 T2 胸骨柄上緣 T4兩側(cè)乳頭聯(lián)線 T6 劍突下 T10臍 T12恥骨聯(lián)合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和會 陰區(qū) 椎管內(nèi)麻醉生理（4）椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動神經(jīng)阻 滯范圍為主循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯外周血管擴(kuò)張回心血 量減少血壓下降 交感神經(jīng)阻滯迷走神經(jīng)張力

46、心動 過緩其它：惡心嘔吐，尿潴留椎管內(nèi)麻醉的方法株網(wǎng)膜下腔阻滯（Subarachnoid space block) 又稱腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia)分類 按局麻腰比重：重比重液、等比重液、輕比重液按麻醉平面：高平面中平面 T10 低平面按給藥方式：單次法和連續(xù)法腰椎穿刺術(shù) 體位：側(cè)臥屈曲位或坐位（如圖） 穿刺間隙：成人L 34間隙 腰麻常用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)100150 18010158 1220常用濃度(%)50.330.5 0.75起效時間(min)155

47、105 10平面固定時間 (min)52015維持時間(min)45 90120 180120 150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml普魯卡因150mg0.3ml 0.1%腎上腺素腦脊液1ml丁卡因10mg10%葡萄糖1ml3%麻黃素1ml (1；1：1）Subarachnoid Space Block影響麻醉平面的因素 局麻藥劑量 藥物容積 藥物比重 穿刺間隙 病人體位 注藥速度并發(fā)癥（Complications)術(shù)中并發(fā)癥 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥頭痛 尿潴留 顱神經(jīng)麻痹 粘連性株網(wǎng)膜炎馬尾叢綜合征 化膿性腦脊膜炎Subarachnoid Space Block適應(yīng)證和禁

48、忌證 適應(yīng)證：23小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢 和肛門會陰區(qū)手術(shù)。 禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱 內(nèi)壓增高等 休克 穿刺部位或附近皮膚感染 敗血癥 脊柱外傷或結(jié)核 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作硬膜外麻醉（Epidural anesthesia)硬膜外穿刺術(shù) 體位：側(cè)臥屈曲 (膝胸位) 穿刺針：16 #或18# 穿刺到達(dá)部位：硬外腔 指征：阻力消失(落空感） 毛細(xì)管負(fù)壓陽性 回抽無腦脊液 注氣無阻力 導(dǎo)管留置長度：34cm 各種手術(shù)選用的穿刺間隙手術(shù)部位 手術(shù)名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C 56或L 67(向頭）上肢雙側(cè)手、斷肢再植C 7 (向頭）胸壁乳房手術(shù)L 45

49、(向頭）上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù)T 89 (向頭）中腹部小腸手術(shù)T 910(向頭）腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù)T 1011(向頭）下腹部闌尾手術(shù)T 1112(向頭）盆腔子宮、直腸手術(shù)T12L1,L 45,雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)L1 2 (向頭）下肢大腿手術(shù)小腿手術(shù)L23(向頭）L34(向頭）會陰肛門、會陰部手術(shù)L34(向尾）或低管阻滯常用局麻藥Lidocaine Tetracaine Bupivacaine常用濃度 （%）1.5%2%0.25% 0.33%0.5% 0.75%最大限量 （mg)40060150起效時間 (min)5 810 207 10維持時間 (h)1

50、1.51.5 23.5 5Epidural Anesthesia注藥方法 試驗量：1%2%lidocaine 3 4ml,觀察5min有無腰麻 跡象 首次量：2%lidocaine 710ml影響麻醉平面的因素 局麻藥容量 穿刺間隙 導(dǎo)管方向 注藥方式 其它：病人情況等 Epidural Anesthesia并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉 局麻藥中毒 血壓下降 呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 硬膜外膿腫 脊髓前動脈綜合征 適應(yīng)證：橫膈以下各種腹部、腰部和下肢手術(shù)。 禁忌證；與腰麻相似骶管阻滯骶管穿刺體位：側(cè)臥或俯臥穿刺點(diǎn)：骶裂孔并發(fā)癥局麻藥中毒、全脊椎麻醉適應(yīng)證：直腸、肛門和會陰部

51、手術(shù) 禁忌證：穿刺點(diǎn)感染和骶骨畸形麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理(1)一、麻醉期間的監(jiān)測與管理呼吸功能監(jiān)測 監(jiān)測項目：呼吸類型、幅度、頻率和節(jié)律 PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETCO2呼吸道管理 呼吸道梗阻原因：舌后墜、分泌物過多、誤吸和窒息、 喉痙攣和支氣管痙攣、操作失誤 表現(xiàn)：呼吸困難、缺氧循環(huán)功能監(jiān)測 監(jiān)測項目：血壓、心率、脈搏、末梢循環(huán)、尿量 中心靜脈壓（CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理(2)其它：神志、體溫、電解質(zhì)，血糖。二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理監(jiān)測：ECG、BP、P、呼吸頻率和神志，SpO2,記錄，全麻后蘇醒延遲的處理：分析原因：

52、麻醉過深、肌松藥殘余、肝腎功能障礙，低溫，高齡，電解質(zhì)紊亂，血糖過高或過低。處理：維持通氣、穩(wěn)定循環(huán)、升溫，糾正異常，拮抗麻醉藥殘余，保持呼吸道通暢：吸痰、托下頜、口咽通氣道，面罩加壓給氧。緊急狀態(tài)開放傷口。維持循環(huán)穩(wěn)定：低血壓原因：低血容量、靜脈回流障礙、血管張力降低；心臟輸出量下降等。高血壓原因：術(shù)后疼痛、尿潴留、低氧血癥、高碳酸血癥、顱內(nèi)高壓、高血壓病惡心嘔吐：(1)原因:藥物,低血壓等。(2)治療: 氟哌利多、胃復(fù)安、恩丹西酮麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理(3)控制性降壓（Deliberate Hypotension) 利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動脈壓（手術(shù)區(qū)血管內(nèi)壓）降低并控制在一

53、定水平，以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)出血及改善血流動力的方法。必須可逆。（違背生理阻礙機(jī)體內(nèi)在反饋）基本原則保證組織器官血液灌注量，滿足基本代謝需要.主要降低外周血管阻力SVR.血壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP不低于80mmHg,或MAP5065mmHg, 或降低基礎(chǔ)血壓的30%體位：盡量使手術(shù)野置于最高位置或下肢低位（15o)嚴(yán)密監(jiān)測：ECG、SpO2、尿量、BP(有創(chuàng)）、體溫、 CVP、動脈血?dú)?血紅蛋白及血細(xì)胞比積Deliberate Hypotension方法：吸入麻醉藥：氟烷、異氟烷、恩氟烷，適合短時降壓血管擴(kuò)張藥：硝普鈉 0.55.0g/(kgmin)氰化物中毒 硝酸甘油 15g/(kgmin)或單次

54、 50 100g 三磷酸腺苷 單次0.4 3mg/kg或15mg/(kgmin)適應(yīng)證：降低血管張力，便于手術(shù)，如顱內(nèi)動脈留；減少術(shù)野滲血，減少出血，如髖關(guān)節(jié)、后顱窩手術(shù)； 麻醉期間控制血壓，如心肌缺血、急性肺水腫 4大量輸血有困難（稀有血型。體內(nèi)有P抗體) 禁忌證：嚴(yán)重器官疾?。ㄐ?、腦、肝、腎）、酸堿失 衡、休克和嚴(yán)重貧血。（麻醉醫(yī)師不熟悉） 并發(fā)癥：蘇醒延遲、反應(yīng)性出血、術(shù)后視力模糊,急性腎衰、血栓形成. 全身低溫（Deliberate Hypothermia) 將機(jī)體體溫降低到一定程度，以求達(dá)到降低機(jī)體代謝、保持或延緩機(jī)體細(xì)胞活動，以適應(yīng)治療和手術(shù)的需要。 淺低溫：3634 中低溫：34

55、 26 深低溫 26 對生理的影響 降溫早期：以應(yīng)激反應(yīng)為主，表現(xiàn)為交感興奮 降溫后期：腦血流腦氧耗顱內(nèi)壓心率肝代謝適應(yīng)證：體外循環(huán)心血管手術(shù)、復(fù)雜顱腦手術(shù)、 腦復(fù)蘇;甲狀腺危象.惡性高熱等高代謝疾病。降溫方法：冰水浸浴法、冰袋法、變溫毯及體外循環(huán) 法.淺低溫可在各種麻醉下使用,深低溫均在 全麻下進(jìn)行.重癥監(jiān)測治療（INTENSIVE CARE)一、概述重癥監(jiān)測治療室(intensive care unit,ICU) 來源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室，是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病例進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。其特點(diǎn)是病例集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率

56、高。ICU人員和設(shè)備 專業(yè)ICU醫(yī)師和各專業(yè)醫(yī)師、ICU護(hù)士、儀器維護(hù)人員 多功能監(jiān)測儀、氧飽和度儀、心排量測定儀、呼吸器、除顫儀、血?dú)夥治鰞x等。INTENSIVE CAREICU收治對象 經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人。為重病情評定方法：TISS評分系統(tǒng)和APACHE 評分系統(tǒng)。二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療呼吸功能監(jiān)測 常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)（如表）氧治療 通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FIO2)肺泡氣氧分壓（PAO2)升高，以升高動脈氧分壓（PaO2) ，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。供養(yǎng)方法有：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。 常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù) 參 數(shù) 正 常 值機(jī)械通氣指

57、征潮氣量（Vr,ml/kg)57呼吸頻率（RR,BPM)122035死腔量/潮氣量（VD/VR)0.25 0.400.60二氧化碳分壓（PaCO2,mmHg)35 4055氧分壓（PaO2,mmHg)80 10070（吸O2)血氧飽和度（SaO2,%)96 100肺內(nèi)分流量（Qs/Qr,%)3 520肺活量（VC,ml/kg)65 7515最大吸氣量（MIF,cmH2O)75 10025INTENSIVE CARE高流量系統(tǒng)：氣體流速高， FIO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié)。低流量系統(tǒng)：氣體流量低，同時吸入空氣， FIO2不穩(wěn)定， 也不易控制，適用于不需要精確控制FIO2的病人機(jī)械通氣 呼吸衰竭：因呼

58、吸功能受損而不能維持動脈血?dú)庠谡?范圍。分換氣功能衰竭和通氣功能衰竭。 換氣功能衰竭：肺部病變引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧 血癥，面罩吸氧PaO270mmHg,PaCO2正?；蚱? 通氣功能障礙：各種原因引起的肺泡有效通氣量不足， PaCO250mmHg，同時PH 7.30,合并不同程度 的低氧血癥。（機(jī)械通氣治療效果好） 機(jī)械通氣適應(yīng)證預(yù)防性機(jī)械通氣治療性機(jī)械通氣長時間休克患者心肺復(fù)蘇后期治療術(shù)后恢復(fù)期病人：過讀肥胖、 嚴(yán)重感染、COPD行胸腹部手術(shù) 、明顯代謝紊亂者通氣功能不全或衰竭酸性物質(zhì)誤吸綜合征換氣功能衰竭惡病質(zhì)呼吸機(jī)械功能失調(diào)或喪失非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加 常用通氣

59、模式 通 氣 模 式 特 點(diǎn)控制通氣（CMV)呼吸完全由呼吸器控制輔助/控制通氣（A/CMV)自主呼吸頻率預(yù)設(shè)，輔助呼吸自主呼吸頻率預(yù)設(shè)，控制呼吸間歇指令通氣（IMV)同步間歇指令通氣（SIMV)兩次正壓通氣間允許自主呼吸壓力支持通氣（PSV)由病人自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸，減少呼吸做功呼氣末正壓（PEEP)呼期末維持正壓，使萎陷的肺泡膨脹 呼吸參數(shù)的調(diào)制通氣模式IMV,A/CMV吸/呼時間比（I：E)1:1.5 2潮氣量（VT)(ml/kg)1015吸氣時間（秒）1 2呼吸頻率（RR)(BPM)812吸氣停頓時間（秒）0 0.6吸入氧濃度（FIO2)0.4 1.0PEEP(cmH2O)(kPa)

60、2 5(0.20.5) 撤機(jī)的呼吸指標(biāo)呼吸參數(shù)開始撤機(jī)拔管指征 呼吸參數(shù)開始撤機(jī)拔管指征VC(ml/mg)51015PH 7.307.30MIF(cmH2O)1025RR(BPM)4535PEEP(cmH2O)105MV(L/min) 1810PaO2(mmHg),吸氧6060INTENSIVE CARE三、血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能，進(jìn)行鑒別診斷。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定治療原則 判斷心臟前、后負(fù)荷及心肌收縮性的狀態(tài)確定治療原則，如PCWP1.3kPa和（或）TPR 100kPas/L,為前負(fù)荷降低，需擴(kuò)容治療； PCWP2.4kPa和（或）TPR 200kPas/L,為前負(fù)荷