兒童支氣管哮喘

1、1兒童支氣管哮喘（Bronchial asthma in children)烏恰縣人民醫(yī)院涂 國(guó) 華鄧麗君在十五歲那年曾經(jīng)犯過(guò)一次氣喘。1995年5月8日，鄧麗君下榻于泰國(guó)清邁湄賓酒店。下午4時(shí)左右，鄧麗君氣喘突然發(fā)作，為了求生，她一直敲打門(mén)板求援，服務(wù)員在聞聲后前往她住宿的1502號(hào)房察看。服務(wù)員發(fā)覺(jué)事態(tài)不對(duì)，看到鄧麗君幾乎喘不過(guò)氣來(lái)，因此眾人七手八腳地把鄧麗君移到酒店咖啡座急救。當(dāng)時(shí)鄧麗君在飯店房間中自備有急救器材，因此飯店服務(wù)生不但迅速進(jìn)行了急救，還為鄧麗君撫胸、按摩，但是都無(wú)濟(jì)于事。送醫(yī)急救卻遇到下班時(shí)間，大塞車(chē)長(zhǎng)達(dá)20分鐘的車(chē)程，阻斷鄧麗君最后一線(xiàn)生機(jī)。鄧麗君在1995年5月8日17

2、時(shí)30分，在異鄉(xiāng)香消玉殞?zhuān)砟?2歲。鄧家人聞及噩耗，對(duì)長(zhǎng)期陪伴在鄧麗君身旁的保羅相當(dāng)不諒解，認(rèn)為他不但沒(méi)有照顧好鄧麗君，甚至也沒(méi)有隨身把鄧麗君抗氣喘的藥帶在身旁。(還有一種說(shuō)法就是，她死后在她的行李里發(fā)現(xiàn)了幾只用完的吸入用2受體激動(dòng)劑而沒(méi)有一只ICS.)1.什么是哮喘？2.哮喘可以治愈嗎（斷根）？3.哮喘該如何治療（防治） ？4.兒童哮喘區(qū)別成人哮喘的特點(diǎn)？5.得了哮喘會(huì)影響學(xué)習(xí)與工作嗎？概 述兒童哮喘的流行病學(xué)據(jù)估計(jì)目前全球有3億人患哮喘兒童哮喘發(fā)病率介于1%30%,尤其是嬰幼兒哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18萬(wàn)之多用于治療哮喘病的費(fèi)用已超過(guò)肺結(jié)核和艾滋病的總和 WHO.Global B

3、urden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006兒童哮喘的負(fù)擔(dān) Felix HS, et al. Paediatric 2005; 6:2-7 治療費(fèi)用是主要負(fù)擔(dān) 家庭成員陪同就診造成誤工 哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量 哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量?jī)和瓕?dǎo)致誤學(xué)/誤工全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組 .中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 ; 27 (2): 112-116哮喘誤工/誤學(xué)率（%）42.717.101020304

4、0兒童成人全球哮喘防治創(chuàng)議- GINA1994年,WHO17個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議 -（Global Initiative for Asthma GINA） 1994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20121993制定出版了兒童哮喘防治指南1998、2003、2008 修訂 兒童哮喘防治常規(guī) 哮喘的定義 哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病 許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起重要作用 炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，有廣泛的可變的氣道阻塞 從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽 常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解 GINA病 因病因復(fù)雜受 遺 傳、環(huán)

5、境 因素雙重 影 響遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳， 遺傳度70-80%疾病相關(guān)基因是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性 遺傳因素哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過(guò)敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過(guò)敏性疾病過(guò)敏性鼻炎蕁麻疹嬰兒濕疹等 呼吸道感染 病毒感染： 呼吸道合胞病毒（RSV）、 鼻病毒等 肺炎支原體 細(xì)菌感染少數(shù) 吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂等 其他： 氣候驟變、 運(yùn)動(dòng)、 精神因素、食物 非特異性刺激物、 藥物等環(huán)境因素發(fā) 病 機(jī) 制哮喘

6、的發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō) -本質(zhì): 氣道慢性炎癥 -特征: 氣道高反應(yīng)性神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制其它免疫失衡-細(xì)胞免疫紊亂TH亞群失衡（TH1 / TH2 )TH1TH2TH1TH2IL4IL5IFN-DCI （I型樹(shù)突狀細(xì)胞）成熟障礙，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1細(xì)胞分化DCII （II型樹(shù)突狀細(xì)胞）在IL-4誘導(dǎo)下Th0向Th2發(fā)育，IL-4分泌增高，B細(xì)胞產(chǎn)生IgE增多、并分泌細(xì)胞因子，刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)等 最終誘導(dǎo)速發(fā)型(IgE增高）變態(tài)反應(yīng) 和以及慢性氣道炎癥免疫失衡-IgE-I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞IgE組胺,5-羥色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑

7、肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)哮喘發(fā)作氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō) 1883年Laenne提出哮喘是一種氣道結(jié)構(gòu)的病變 1892年 Osler提出是小氣道的一種特殊炎癥病變 近 2030 年纖支鏡 肺泡灌洗 電鏡 尸解 以嗜酸性細(xì)胞為主,多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn) (T淋巴細(xì)胞、肥大、上皮、內(nèi)皮、嗜堿性、嗜酸性粒細(xì)胞) 釋放大量的炎性介質(zhì) (組胺、白三烯、堿性蛋白、前列腺素等) 分泌許多細(xì)胞因子 (白細(xì)胞介素IL-4、5、13 -干擾素 粘附分子等) 形成一個(gè)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，參與慢性炎癥的形成 氣道炎癥存在于哮喘病的不同時(shí)期、不同嚴(yán)重程度 氣道高反應(yīng)性 氣道高反應(yīng)性 (airway hyper-responsivene

8、ss AHR） 遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌 強(qiáng)烈收縮，高于正常人1001000倍。 神經(jīng)調(diào)控: 支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控 哮喘患者植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)2腎上腺能受體平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)M膽堿能受體平滑肌收縮其它 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制病理和病理生理 平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘的本質(zhì) 氣道炎癥+平滑肌痙攣病理和病理生理 氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫 氣流受限 氣道阻塞病理和病理生理 病理和病理生理 臨床表現(xiàn)氣道炎癥高反應(yīng)性免疫學(xué)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫氣流

9、受限 氣道阻塞環(huán)境 因素遺傳 因素Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結(jié) 構(gòu) 改 變Acuteinflammation Steroidresponse時(shí)間哮喘慢性疾病發(fā)展過(guò)程Barnes PJ冰山一角臨床表現(xiàn)哮喘的分期與病情的分級(jí) 分期： 急性發(fā)作期(exacerbation) 慢性持續(xù)期(persistent) 臨床緩解期(remission) 分級(jí)： 急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（輕度、中度、重度、危重） 慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí)(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)) 先兆表現(xiàn) 典型表現(xiàn)喘息(吼喘)較為特征性的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作 夜間或清晨加重 白天稍緩解咳嗽、咳痰

10、較頻繁 可排出大量泡沫痰呼吸困難、胸悶 呼氣性呼吸困難肺體征 廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)急性發(fā)作臨床表現(xiàn)哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重度分級(jí)氣促呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)哮鳴音出汗體位講話(huà)能力脈博精神意識(shí) PaO2 PaCO2 SaO2 pH PEF占正常預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)(%)定義 哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者 ，稱(chēng)為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài) status asthmaticus)臨床表現(xiàn) 呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語(yǔ)言 不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全 氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)(status ast

11、hmaticus)并發(fā)癥肺炎肺不張氣胸縱膈氣腫 慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽 可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù) 1月 （咳嗽變異性哮喘）胸悶喘息運(yùn)動(dòng)受限睡眠受影響長(zhǎng)年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害 胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等 按控制的分級(jí)輔 助 檢 查肺功能檢查 舒張?jiān)囼?yàn)與激發(fā)試驗(yàn)皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)X線(xiàn)檢查嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE血?dú)夥治鲚o助檢查測(cè)定氣道阻力的客觀指標(biāo) 明確診斷：對(duì)疑診病人，通過(guò)檢測(cè)明確診斷 判斷病情：通過(guò)檢測(cè)判斷病情嚴(yán)重程度 監(jiān)測(cè)療效：通過(guò)檢測(cè)監(jiān)測(cè)療效肺功能檢查臨床意義常用指標(biāo)： FEV1 第一秒用力呼氣容積 （ 肺活量中第一秒用力呼出氣量） PEF 最大呼氣峰流速

12、（ml/s）（最大呼氣流速容量） 正常 80%; 輕 75%60%; 中 60%40%; 重 40%20%; 極重 = 15 % 可判定為陽(yáng)性 計(jì)算公式： 用藥后肺功能值 用藥前肺功能值上升率 = 100% 用藥前肺功能值肺功能舒張?jiān)囼?yàn)肺功能激發(fā)試驗(yàn) 吸入乙酰甲膽堿或組胺后，支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少20%，為陽(yáng)性，提示氣道反應(yīng)性增加。FEV1.0 下降率 (%)正常 過(guò)敏性鼻炎、慢支炎輕度哮喘中度哮喘激發(fā)劑量哮喘患者BHR的程度越嚴(yán)重其劑量反應(yīng)曲線(xiàn)越左移、斜率越高PEF變異率 日內(nèi)最高PEF 日內(nèi)最低PEFPEF變異率 = 100% （日內(nèi)最高PEF +日內(nèi)最低PEF）PEF(最大呼氣流量)變

13、異率20% 有意義峰流速儀過(guò)敏原檢查明確過(guò)敏原采用點(diǎn)刺法/IgE定量檢測(cè) 呼吸道過(guò)敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等 食入過(guò)敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚(yú)、蝦 等 避免接觸過(guò)敏原確定脫敏治療過(guò)敏原種類(lèi)X線(xiàn)檢查 肺過(guò)度充氣，肺紋理可能增多血?dú)夥治鍪人嵝约?xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細(xì)胞亞群檢測(cè)等其他輔助檢查診 斷 兒童支氣管哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳

14、嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 (2)證實(shí)存在可逆性氣流受限 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑15min FEV1增加15% 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療 1-2周后， FEV1增加15% (3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率20% 符合1-4條，或 第4、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無(wú)感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效 (基本診斷條件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激

15、發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或) PEF日內(nèi)變異率20%個(gè)人或一二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性 1-4項(xiàng)為診斷基本條件 2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南年齡3歲，喘息發(fā)作3次發(fā)作時(shí)肺哮鳴音特應(yīng)性體質(zhì)父母哮喘病等過(guò)敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5確診如喘息發(fā)作2次，并具有2、5，診斷為可疑哮喘或哮支炎如同時(shí)有3和/或4條做診斷性治療嬰幼兒哮喘 ？中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童哮喘防治指南鑒別診斷 毛細(xì)支氣管炎 支氣管異物 肺結(jié)核治 療 治療原則 堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化 急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低 氣道高反應(yīng)性、 避免觸發(fā)因 素、自我保健 GINA短效吸入

16、型2受體激動(dòng)劑口服2受體激動(dòng)劑（短、中、長(zhǎng)效）全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解治療藥物 GINA機(jī)理： 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜 增加氣道的粘液纖毛清除力 改善呼吸肌的收縮力快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑萬(wàn)托林霧化溶液(沙丁胺醇霧化溶液) 萬(wàn)托林氣霧劑(沙丁胺醇?xì)忪F劑）快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑首選吸入速效2受體激動(dòng)劑吸入藥物： 沙丁胺醇、特布他林，氣霧劑及霧化溶液，吸入 后5 10分種起效，維持46小時(shí) 優(yōu)點(diǎn)：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高， 用藥劑量小，全身副作用小口服用藥： 短效博利康尼、舒喘靈 中長(zhǎng)效美普清快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑機(jī)理: 治療哮喘最有效的抗

17、炎劑 抑制炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子合成釋放 阻制白三烯、前列腺素等合成釋放 減少微血管滲漏 增加氣道平滑肌對(duì)2激動(dòng)劑的敏感性 降低氣道高反應(yīng)性快速緩解藥物糖皮質(zhì)激素快速緩解治療糖皮質(zhì)激素靜脈：甲基強(qiáng)的松龍 12mg/kg/次 或 琥珀酸氫化可的松 510mg/kg/ 次 2 3 次/日吸入：丁地去炎松霧化液 （普米克） 0.51mg/次口服: 強(qiáng)地松 12mg/kg/日 (30mg ) 總療程 237快速緩解藥物抗膽堿能藥物溴化異丙托品（愛(ài)全樂(lè)/愛(ài)喘樂(lè)） 對(duì)氣道平滑肌的M受體有較高選擇性 降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 霧化溶液：每1ml含藥物250ug 6歲，每次0.5-1.0ml，每日3次 愛(ài)全樂(lè)

18、霧化吸入與2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療快速緩解藥物氨茶堿 具有確切擴(kuò)張支氣管療效的經(jīng)典藥物 機(jī)理：增加細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，引起支氣管平滑肌松弛, 還具強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠作用 一般 35mg/kg/ 次GS.3050ml IV 滴2030 分鐘，每68小時(shí)重復(fù)，重癥 0.61mg/kg/hX3h 維持血濃度：515g/ml, 如20 g/ml, 即發(fā)生不良反應(yīng)哮喘持續(xù)狀態(tài) 吸氧 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞） 更積極應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍 補(bǔ)液 糾酸 無(wú)效時(shí)氣管插管 機(jī)械通氣 吸入型糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉 尼多克羅米 口服激素 哮喘長(zhǎng)期控制藥物 GINA吸

19、入糖皮質(zhì)激素首選輔舒酮 （丙酸氟替卡松氣霧劑）必可酮 （丙酸倍氯米松氣霧劑 ）普米克 （丁地去炎松氣霧劑 ）舒利迭 （丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸入劑）信比可 （布地奈德+福莫特羅）注意吸入方法及劑量副作用：口咽部念株菌感染 聲音嘶啞，上呼吸道不適 哮喘教育 環(huán)境控制哮喘五步治療方案低劑量ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑 低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用

20、速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GINA單一吸入糖皮質(zhì)激素 輔舒酮 125/ 50ug普米克都保125/ 50ug必可酮 50ug / 噴200噴 250ug / 噴80噴儲(chǔ)霧罐作為長(zhǎng)期預(yù)防藥. 方便. 安全聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ICS + LABA in Single Inhaler氟替卡松+沙美特羅布地奈德+福莫特羅 GINA 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉 (順爾寧、白三平) 4mg，qN(25歲） 5mg，qn(614歲) 白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿：在年長(zhǎng)兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的癥狀，具有一定協(xié)助ICS作用長(zhǎng)效2激動(dòng)劑：福莫特羅、丙卡

21、特羅等，吸入或口服口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時(shí)短期應(yīng)用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治療藥物特異性免疫治療 選擇塵螨、花粉、霉菌等變應(yīng)原 特異性免疫脫敏治療（235年） 起 始 階 段 （第一階段約15周） 每周注射，由低濃度、小劑量開(kāi)始、逐步增加注射劑量及注射間隔， 達(dá)到病人最高耐受劑量標(biāo)準(zhǔn)脫敏程序（Standard):每周1次，劑量加倍 上升 15周 維 持 階 段 （第二階段約3年） 以病人的最高耐受劑量進(jìn)行維持治療（主要變應(yīng)原含量達(dá)520ug）， 每48周注射一次 哮喘防治教育管理 提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 避免危險(xiǎn)因素 配合防治，控制哮

22、喘發(fā)作 維持長(zhǎng)期穩(wěn)定 提高患者生活質(zhì)量 GINA良好的醫(yī)患關(guān)系有助于哮喘的控制醫(yī)生的角色如果想達(dá)到哮喘的有效管理，首先必須實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的良好溝通通過(guò)與患者討論病情，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，建立和加強(qiáng)良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者進(jìn)行教育，使其具有自我管理的能力與患者共同制定患者自我管理的個(gè)體化書(shū)面計(jì)劃，包括自我監(jiān)測(cè)及定期隨訪(fǎng)評(píng)估哮喘的治療和控制水平 達(dá)到并維持癥狀的控制 維持正?；顒?dòng)，包括水平能力 使肺功能水平盡量接近正常 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 哮喘治療目標(biāo)2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南哮喘吸入治療的藥物選用及使用方法霧化吸入器種類(lèi)及吸入的方法MD

23、I(氣霧劑)MDI+儲(chǔ)霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑)：都保Turbuhaler、碟劑 Diskhaler以及吸樂(lè)Handhaler。Nebulizer(霧化器)：超聲霧化器、氣動(dòng)霧化器等1.定量吸入器（Metered dose inhalers,MDI） 利用操作過(guò)程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)助推劑是氟里昂。 代表：萬(wàn)托林氣霧劑，愛(ài)全樂(lè)氣霧劑 ，必可酮?dú)忪F劑MDI所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為36um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處， AMMD

24、1.44.3um。影響氣溶膠特點(diǎn)的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠微?？赡茉龃螅畎陾U和驅(qū)動(dòng)器開(kāi)口的設(shè)計(jì)也對(duì)產(chǎn)生的氣溶膠有影響。MDI產(chǎn)生的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達(dá)到肺臟，50%的藥物因慣性沖撞停留在口腔，然后被咽下，最終90%的藥物均被吞咽入胃。定量吸入器的四步吸入法(一)移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。定量吸入器的四步吸入法(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.定量吸入器的四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開(kāi)始通過(guò)口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。定量吸入器的四步吸入法(四)屏息

25、10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三四步驟。用后，將蓋套回噴口上。常見(jiàn)的使用錯(cuò)誤(1)沒(méi)有充分搖勻藥物(2)顛倒噴嘴(向上)(3)含噴嘴過(guò)緊(4)噴藥時(shí)未吸收，或鼻吸氣(5)吸藥太快，(藥物沉積于口腔，引起咽部不適)(6)吸后無(wú)屏氣(讓藥物在口腔停留)(7)多次連續(xù)吸入(用藥過(guò)量)定量吸入器的主要缺點(diǎn)需要病人掌握吸入技術(shù)：手部動(dòng)作與吸氣動(dòng)作相配合 藥物在口腔沉積率高容易用藥過(guò)量不能混合使用藥物哮喘急性加重的患者使用困難兒童患者常需和儲(chǔ)霧罐配合使用儲(chǔ)霧裝置的使用儲(chǔ)霧罐(Spacer)取下蓋子，搖動(dòng)吸入器并插入裝置中，將口器放入

26、嘴中。按壓瓶罐一次，釋放出一個(gè)劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。屏氣約10秒鐘，然后通過(guò)口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。從口中拿出裝置。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量。儲(chǔ)霧罐（spacer/holding chamber）減少藥物在 口腔沉積增加藥物在 小氣道沉積允許分次吸氣MDI加儲(chǔ)霧罐的優(yōu)點(diǎn)和不足 優(yōu)點(diǎn)使用較pMDI方便無(wú)嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求無(wú)嚴(yán)格吸氣流速要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量可用于幾乎所有病人 不足體積較pMDI大,攜帶不方便仍需要拋射劑塑料儲(chǔ)霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲(chǔ)霧罐可增加吸入量2.干粉吸入器(Dry power inhalers,DPI)患者的吸氣是干粉吸入器

27、的驅(qū)動(dòng)力，需較高的吸氣流量干粉吸入器不需要助推劑藥粉微粒大小理想，直徑5um 目前應(yīng)用較多的有兩種多劑量DPI：準(zhǔn)納器和都保干粉吸入器單劑量:Spinhaler；Rotahaler ； HandiHaler多劑量:碟式吸入器Diskhaler準(zhǔn)納器Accuhaler；Diskus儲(chǔ)存劑量型：都保Turbohaler；Easyhaler都保(Tuberhaler)一種貯存劑量型DPI 吸氣部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜，裝置的內(nèi)在阻力略高，理想吸氣流速60L/min時(shí)，吸入肺部藥量可達(dá)20%以上；吸氣流速在35L/min時(shí)，吸入藥量只有14.8%適用于6歲及以上的兒童雙螺旋通道的口器吸氣通道定量藥盤(pán)內(nèi)置干燥劑儲(chǔ)藥

28、池刮藥板旋轉(zhuǎn)把手都保使用需要七步驟都保的優(yōu)點(diǎn)和不足 優(yōu)點(diǎn)與pMDI相似的優(yōu)點(diǎn)吸氣啟動(dòng)，病人協(xié)調(diào)性要求低肺沉積率較高使用較pMDI方便不需要拋射劑 不足吸氣流速依賴(lài)性，不適合6歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作劑量定量時(shí)容易不準(zhǔn)確病人吸后無(wú)感覺(jué)無(wú)準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置準(zhǔn)納器(Diskus/Accuhaler)新型多劑量型DPI裝置的內(nèi)在阻力較低，吸入吸氣流速30L/min時(shí)，肺部藥物沉積量可達(dá)12%17%適用年齡范圍廣，可用于4歲及以上兒童。精確的計(jì)數(shù)窗，病人易掌握簡(jiǎn)單易用的滑動(dòng)桿方便吸入的吸嘴準(zhǔn)納器使用只需三步驟打開(kāi)用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)1推開(kāi)握住準(zhǔn)納器的吸嘴對(duì)著自己。向

29、外推滑動(dòng)桿-直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。吸入將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器23準(zhǔn)納器的優(yōu)點(diǎn)與不足 優(yōu)點(diǎn)低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個(gè)劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會(huì)導(dǎo)致使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝,防潮性能好有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置 不足吸氣流速仍有依賴(lài)性，不適合4ml，理想的噴射產(chǎn)生的氣霧微粒AMMD應(yīng)在24um，設(shè)置壓縮空氣或氧氣的驅(qū)動(dòng)流速6-8L/min122謝 謝！手指筋傷骨傷科學(xué)筋傷教學(xué)目的了解伸指、屈指肌腱斷裂等病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。熟悉指

30、間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)難點(diǎn)伸指、屈指肌腱斷裂的鑒別診斷；重點(diǎn)指間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。手指?jìng)钪搁g關(guān)節(jié)扭挫傷伸指、屈指肌腱斷裂屈指肌腱腱鞘炎7、貫通傷手指?jìng)钍植繐p傷特點(diǎn)1、壓、砸、擠傷（50%）多發(fā)骨折、軟組織損傷重，致殘嚴(yán)重；2、切、割、鋸傷（30%）傷及 肌腱、神經(jīng)、血管，致殘程度輕；3、撕脫傷（6%）傷及皮膚、組織（皮、肌腱、骨）缺損，致殘嚴(yán)重；4、絞 傷（4%）-皮膚撕脫、神經(jīng)肌腱扭轉(zhuǎn)、血管床破壞嚴(yán)重、骨折嚴(yán)重、肢體離斷（處理困難）、致殘嚴(yán)重；5、炸 傷肢體缺損，挫滅嚴(yán)重，同時(shí)傷及其它，致殘嚴(yán)重；

31、6、摩擦傷創(chuàng)面伴有燒傷、皮膚缺損，感覺(jué)差；傷口小而深，易漏診。手指?jìng)钪搁g關(guān)節(jié)扭挫傷掌指、指間關(guān)節(jié)扭挫傷 在正常情況下，掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)兩側(cè)都有副韌帶加強(qiáng)穩(wěn)定、限制指間關(guān)節(jié)的側(cè)向活動(dòng)。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，側(cè)副韌帶緊張；指間關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶在手指伸直時(shí)緊張，屈曲時(shí)松弛。拇指的掌指關(guān)節(jié)和其他四指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊比較松弛。甚易遭受損傷。 病因病機(jī)本病多因暴力沖擊，使手指遠(yuǎn)端向側(cè)方過(guò)度彎曲，而引起一側(cè)副韌帶的撕裂傷，甚至斷裂傷。這種損傷往往伴有該關(guān)節(jié)的暫時(shí)性半脫位。有的在韌帶附著處有撕脫骨折的小骨片，骨片常包含一部分關(guān)節(jié)軟骨。由于側(cè)副韌帶和指間關(guān)節(jié)囊緊密地連在一起，當(dāng)側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，必然有關(guān)節(jié)囊的撕裂傷

32、，影響到關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。臨床上雙側(cè)副韌帶損傷較少見(jiàn)。直接打擊、壓軋傷（挫傷為主）指間關(guān)節(jié)扭挫傷病因病理球類(lèi)運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷（扭傷為主）；嚴(yán)重者指間關(guān)節(jié)脫位手指?jìng)?診斷要點(diǎn)1、傷后立即發(fā)生劇烈疼痛。2、迅速發(fā)生腫脹。由于手指皮下缺乏結(jié)締組織，關(guān)節(jié)較為表淺，故關(guān)節(jié)扭挫傷后，關(guān)節(jié)周?chē)[脹明顯，且經(jīng)久不易消失。3、伸屈活動(dòng)受限，一般呈半屈曲位。 4、體征：(1)局部壓痛;(2)側(cè)向活動(dòng)疼痛加重。指間關(guān)節(jié)損傷診斷要點(diǎn) 外傷史，發(fā)生在指間關(guān)節(jié) 受傷關(guān)節(jié)：迅速腫脹（關(guān)節(jié)囊壁滲血） 多有并發(fā)癥：撕脫性骨折 關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)軟骨面損傷 檢查：被動(dòng)活動(dòng)加重 關(guān)節(jié)不穩(wěn)（韌帶斷裂）手指?jìng)?制動(dòng)固定：（有利于關(guān)

33、節(jié)囊修復(fù)） 鋁板、夾板、石膏 功能位23周（關(guān)節(jié)囊修復(fù)時(shí)間） 外敷藥：（活血祛瘀、消腫止痛） 熏洗練功：23周后進(jìn)行，禁被動(dòng)活動(dòng) 開(kāi)放性損傷：清創(chuàng)縫合固定指間關(guān)節(jié)扭挫傷治療要點(diǎn)手指?jìng)钍址ㄖ委熯m應(yīng)于單純性指間關(guān)節(jié)扭挫傷。（一）治療原則：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、搖、拔伸、搖法。（三）取穴：阿是穴及周?chē)ㄎ弧＃ㄋ模┎僮鞣椒ǎ?操作方法1、捻法作用于傷指。患者正坐，傷手伸出，掌心向下，醫(yī)者站在傷手外側(cè)（若為環(huán)、小指則站在內(nèi)側(cè)），一手托住腕部，拿住傷指，另一手拇、食指捏住傷指關(guān)節(jié)的內(nèi)外兩側(cè)，用捻法、揉法治療。2、拔伸、搖手指。捻揉后，再將托腕之手改用拇、食指兩指捏住傷指關(guān)節(jié)近側(cè)，指骨兩側(cè)，另

34、一只手拿住傷指遠(yuǎn)端，用搖法67次，然后，在拔伸下輕輕地將關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈數(shù)次。操作方法3、擦法結(jié)束。若局部腫痛減輕后，配合大魚(yú)際擦法，透熱為度。局部可外敷中藥或洗藥熱敷，以消腫止痛，促進(jìn)其功能恢復(fù)。按語(yǔ)1、急性損傷推拿手法宜輕柔靈活，用力不宜呆滯；慢性、陳舊性損傷應(yīng)配合功能鍛煉。2、治療期間不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。 手指?jìng)钋讣‰祀烨恃浊讣‰祀烨恃子址Q(chēng)“彈響指”、“扳機(jī)指”。多發(fā)于拇指，少數(shù)患者為多個(gè)手指同時(shí)發(fā)病。病因病機(jī)當(dāng)局部勞作過(guò)度，積勞傷筋，或受寒涼，氣血凝滯，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋而發(fā)病。掌骨頸和掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管，屈肌腱從該管內(nèi)通過(guò)。手指活動(dòng)頻繁，使屈肌腱與骨性纖維管反復(fù)摩擦、擠壓，致骨性纖維管發(fā)生局部充血、水腫，繼之纖維管變性，使管腔狹窄，屈指肌腱受壓而發(fā)為本病。 診斷要點(diǎn)有手部勞損病史，好發(fā)于拇指。初起為手指活動(dòng)不靈活，患指不能伸屈，用力伸屈時(shí)疼痛，并出現(xiàn)彈跳動(dòng)作，以晨起和勞動(dòng)后癥