電休克治療(定稿)課件

1、 電休克治療技術(shù) 抑郁癥和老年期癡呆防治技術(shù)成果轉(zhuǎn)化工程項(xiàng)目組 2013.102016.10 浙江省科學(xué)技術(shù)廳重大項(xiàng)目 編號(hào)：2013T301-19抑郁癥和老年期癡呆防治技術(shù)成果轉(zhuǎn)化工程主要內(nèi)容一、電休克治療簡(jiǎn)介二、治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用三、治療實(shí)施過程 四、操作技術(shù)參數(shù) 五、治療相關(guān)藥物及注意事項(xiàng) 六、原理簡(jiǎn)介 一、電休克治療及歷史1、什么是電休克治療技術(shù) 電休克治療（ECT）是用適量的電流刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦皮層的電活動(dòng)同步化，同時(shí)引起患者意識(shí)短暫?jiǎn)适б赃_(dá)到治療精神癥狀目的的一種治療方法。 3、無抽搐電休克 無抽搐電休克治療( mECT )技術(shù)是電休克治療技

2、術(shù)的改良方法。是在全身麻醉、肌肉松弛的基礎(chǔ)上予精神病患者適量、短暫的脈沖矩形波電流刺激大腦，使能量按不同年齡的抽搐域值標(biāo)準(zhǔn)化，引起大腦皮層廣泛性的腦電發(fā)放，以達(dá)到控制精神癥狀的一種治療方法。ECT發(fā)展史年限治療者治療方法1934年Meduna(匈牙利)樟腦酊1935年 1938年Lazlo Meduna(18961964)戊四氮化合物1938年Ugo Cerletti(1877-1963)Lucio Bini(1908-1964)(意大利)電休克電抽搐電痙攣1940年 Bennett改良電抽搐ECT和mECT的比較ECTmECT適用范圍小大操作過程簡(jiǎn)單較復(fù)雜（通電前靜脈推注阿托品、麻醉劑、肌松

3、劑）抽搐發(fā)作表現(xiàn)全身強(qiáng)烈抽搐局部輕微抽搐療效好好并發(fā)癥骨折多見少國(guó)外ECT使用情況美國(guó)72%的精神科醫(yī)師認(rèn)為ECT安全、有效、經(jīng)濟(jì)（Janicak等，1985）北歐國(guó)家使用ECT的精神科醫(yī)師比例1977年為84%、1987年為87%（Stromgren，1991）西歐、美、英等國(guó)，接受ECT的患者占精神疾病患者的5-10%二、ECT適應(yīng)癥 嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者 極度興奮躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者 拒食、違拗和緊張性木僵者 精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷撸ǘ┰昕癜Y對(duì)躁狂癥的療效不如抑郁癥對(duì)控制興奮及行為障礙療效良好，當(dāng)嚴(yán)重躁狂發(fā)作而藥物治療見效慢或療效不佳時(shí)，

4、應(yīng)首選ECT一般3-5次即可顯效（四）其他分裂情感性精神病反應(yīng)性精神病的抑郁狀態(tài)或意識(shí)模糊癔癥性精神病的情感爆發(fā)性發(fā)作癲癇性精神障礙：藥物難以控制的伴幻覺、妄想、行為障礙和抑郁情緒的癲癇；需要注意的是ECT治療后易出現(xiàn)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)錐體外系障礙：對(duì)帕金森病有較好的療效，特別是伴有抑郁自殺者；急性肌張力障礙，療效優(yōu)于抗膽堿藥物；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也有效，但持續(xù)時(shí)間較短；惡性綜合征，只有合并惡性高熱才有禁忌。用于維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)：前6-8周內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性最大，因此在頭兩個(gè)月通常使用維持治療，每周1次，而后頻率逐漸降低，每月治療1次，可維持6-12個(gè)月后停用，繼續(xù)口服藥物維持治療。ECT禁忌

5、癥(一)絕對(duì)禁忌癥顱內(nèi)高壓：包括顱內(nèi)占位病變、腦血管意外、顱腦損傷、炎癥等情況以及其他情況所引起的顱內(nèi)高壓嚴(yán)重肝臟疾患、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或先天性酶缺陷：這些情況可能造成血清假性膽堿酯酶水平下降或缺乏，從而容易導(dǎo)致琥珀酰膽堿作用的時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生遷延性呼吸停止嚴(yán)重心血管疾?。喊▏?yán)重的冠心病、原發(fā)性高血壓、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瘤以及嚴(yán)重的心律失常等嚴(yán)重腎臟疾病嚴(yán)重感染性疾病嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的消化性潰瘍新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾?。‥CT）嚴(yán)重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離。其他：嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，如貧血、血小板嚴(yán)重減少等（二）相對(duì)禁忌癥12歲以下的兒童、60歲以上的老人以及婦女妊娠期如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的

6、自殺企圖、嚴(yán)重的興奮躁動(dòng)、嚴(yán)重的沖動(dòng)傷人行為或嚴(yán)重的木僵等情況，臨床醫(yī)生可以權(quán)衡利弊作出是否對(duì)患者施行治療的決定。特殊人群的ECT治療2、12歲以下的兒童：少用3、孕婦：近期資料支持mECT安全有效mECT的療效近些年來，盡管精神障礙的治療有了很大進(jìn)展，但mECT療法對(duì)于某些疾病類型的患者仍然是最有效、起效最快和/或最安全的，尤其是被用作替代那些既無效又不安全的藥物時(shí)有時(shí)起到及時(shí)搶救患者生命的重大作用mECT對(duì)90%的患者有顯著療效 美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為mECT并無絕對(duì)禁忌癥。mECT是全麻下進(jìn)行的醫(yī)學(xué)操作中危險(xiǎn)性最小的，比分娩的危險(xiǎn)性還小許多。最近一次統(tǒng)計(jì)數(shù)字為:99425次治療中2例死亡，

7、每次治療死亡率為 0.002%, 每例患者(共18627例)死亡率等于0.01%。mECT的副作用mECT較常見的不良反應(yīng)有頭痛、肌肉酸痛、惡心、意識(shí)混亂、記憶困難等，其中頭痛、肌肉酸痛、惡心癥狀通常輕微，且能通過用藥預(yù)防或減輕意識(shí)混亂和記憶困難可見于治療超過一療程時(shí)，但治療一結(jié)束癥狀即減輕由于精神障礙本身常常損害記憶功能，有報(bào)道部分經(jīng)mECT成功治療的患者實(shí)際上記憶功能得以康復(fù)呼吸系統(tǒng)合并癥 由于電抽搐治療中使用麻醉劑和肌肉松弛劑、患者呼吸暫停、呼吸道分泌物增多等原因，患者容易出現(xiàn)呼吸困難、遷延性窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)注意防止。必要時(shí)進(jìn)行CPR（心肺復(fù)蘇）牙齦損傷、舌咬傷、牙齦出血抽搐

8、發(fā)作 在接受電抽搐治療以后，極少數(shù)患者可以出現(xiàn)自發(fā)的抽搐發(fā)作。有的僅發(fā)作1次，有的可以發(fā)作多次。腦電圖改變與自發(fā)癲癇發(fā)作,額、頂葉病理性慢波集結(jié)（間歇期）ECT本身不引起心電圖改變，但可出現(xiàn)短暫的心動(dòng)過速、收縮壓升高和缺氧血癥、室性早搏、室速，罕有心臟停搏。骨折和骨關(guān)節(jié)脫臼 這種情況只在傳統(tǒng)電抽搐治療中發(fā)生，特別是肌肉強(qiáng)壯的患者。改良電抽搐治療由于在通電前使用了肌肉松弛劑，一般不會(huì)引起強(qiáng)烈的肌肉收縮，因此不會(huì)出現(xiàn)這種情況。（骨折多發(fā)生于第4-8胸椎，其次為股骨和肱骨、下頜脫臼）其他:根據(jù)臨床觀察，接受電抽搐治療后有的患者可出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、肌肉酸痛、震顫以及血壓增高等問題。死亡:根據(jù)美國(guó)的

9、資料顯示，電抽搐治療的死亡率為0.002%0.003%。國(guó)內(nèi)這方面的資料甚少，華西醫(yī)科大學(xué)附一院心理衛(wèi)生中心近5年對(duì)患者施行改良電抽搐治療5萬例，死亡僅1例。從總的情況來看，如果嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)癥和禁忌癥并注意操作中的各種問題，電抽搐治療應(yīng)該是一種較為安全的治療手段。2、ECT操作方法患者仰臥于床上,四肢自然伸直，中段胸椎下墊沙袋，助手分立于患者兩側(cè)，輕輕內(nèi)向固定肩關(guān)節(jié)，輕按前臂、髖、膝關(guān)節(jié)固定牙墊與下頜。放置電極處用酒精脫脂并涂導(dǎo)電膠，操作電極板通電治療（注意不發(fā)作、延遲發(fā)作等情況的處理）抽搐發(fā)作時(shí)，保護(hù)各個(gè)關(guān)節(jié)；抽搐發(fā)作后，抽去沙袋，側(cè)轉(zhuǎn)頭部，人工呼吸仰臥、靜睡30分鐘3、mECT操作方

10、法由病區(qū)護(hù)士護(hù)送患者進(jìn)入mECT治療室，通知腦電圖醫(yī)師到mECT治療室做好復(fù)查準(zhǔn)備，患者往往對(duì)治療不配合，應(yīng)將患者四肢適當(dāng)約束保護(hù)于治療床上，有經(jīng)驗(yàn)的治療護(hù)士即刻建立靜脈通道患者頭部過伸為仰臥；四肢伸直、兩肩胛間墊一沙枕，使頭部過伸，脊柱前突靜脈推注阿托品1mg吸氧，緩慢靜脈推注靜脈麻醉藥(2.5硫噴妥鈉914mL(5mg/kg)或異內(nèi)酚2-2.5mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg)，待患者睫毛反射遲鈍，此時(shí)心電圖和腦電圖醫(yī)師快速(1min內(nèi))對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，核對(duì)治療前結(jié)果，復(fù)查結(jié)果正常即進(jìn)入下一步措施，若心、腦電圖有異常，會(huì)增加mECT治療的風(fēng)險(xiǎn)，即刻終止治療靜脈推注0.9氯化鈉注射液2m

11、L或50葡萄糖注射液2ml(防止麻醉藥與琥珀膽堿形成沉淀)靜脈推注肌肉松弛藥(一般為琥珀膽堿lmg/kg)，一般應(yīng)快速注完（在10秒內(nèi)注完），注射藥后1分鐘左右可見患者自臉面口角到胸腹四肢的肌束抽動(dòng)（終極去極化），然后全身肌肉松馳、腱反射消失、自主呼吸停止。同時(shí)觀察患者的血氧飽和度，95%時(shí)可行治療停止供氧，緊托下頜，通電3次，抽搐結(jié)束，用麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧人工呼吸約5分鐘4、禁食臨床麻醉研究已發(fā)現(xiàn)較為寬松的禁食方案并不會(huì)增加肺誤吸的危險(xiǎn)性，相反，長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，例如易激惹、焦慮、口干、頭痛、脫水、低血容量、低血糖等，造成患者身體上的不適。鑒于此，1999 年美國(guó)麻醉

12、醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)重新修訂了較為寬松的術(shù)前禁食指導(dǎo)方案，認(rèn)為麻醉前2小時(shí)，給予患者一些清流質(zhì)是相當(dāng)安全的，可改善患者的主觀感受，更多研究揭示患者術(shù)晨口服糖溶液可改善圍術(shù)期的代謝及降低患者的應(yīng)激反應(yīng)， 應(yīng)該得到鼓勵(lì)。但是，也有報(bào)道患者在進(jìn)早餐后2.5小時(shí)行mECT導(dǎo)致了反流誤吸、呼吸暫停。精神病患者是相對(duì)特殊的群體，不易配合且處于高應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)格禁食是否合理還有待討論。5、mECT治療過程中的心電監(jiān)測(cè) 心動(dòng)過緩和心跳停止是由于迷走神經(jīng)興奮，而輕微的ST-T改變是由于痙攣發(fā)作時(shí)呼吸暫停、缺血缺氧造成暫時(shí)的心肌損害。多數(shù)患者的心電圖異常會(huì)在呼吸恢復(fù)后自行緩解，某些可能會(huì)引發(fā)心血管并發(fā)癥。因此，mEC

13、T前應(yīng)評(píng)估危險(xiǎn)性，心電圖異常的危險(xiǎn)因素有高齡、治療前的心電圖異常、近期使用過鎮(zhèn)靜藥或抗癲癇藥(可停藥一段時(shí)間，再行mECT治療)、所給電量的相對(duì)大小對(duì)于有心臟病及心率失常趨勢(shì)的患者應(yīng)絕對(duì)避免小劑量電刺激?？梢?，mECT時(shí)心電圖常規(guī)監(jiān)測(cè)是很有必要的。6、mECT治療過程中腦電圖監(jiān)測(cè)強(qiáng)直期：規(guī)律的陣發(fā)性多發(fā)尖慢綜合波陣攣期：綜合波振幅高,持續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)抽搐停止后：陣發(fā)性的腦電圖節(jié)律持續(xù)數(shù)秒等電位現(xiàn)象間歇期：廣泛性慢波7、ECT/mECT的典型分期ECT 強(qiáng)直期：10秒左右。意識(shí)完全喪失，呼吸停止，全身肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)反張，由于咽喉部肌肉收縮，可發(fā)出尖叫，由于頜面部肌肉收縮，會(huì)出現(xiàn)先張口后

14、突然閉嘴。如保護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者的口唇舌的咬傷；陣攣期：3050秒。全身肌肉的大幅度震顫和抽搐。應(yīng)注意保護(hù)患者的各主要關(guān)節(jié)，防止強(qiáng)烈的肌肉收縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)脫位；朦朧期：1015分鐘。抽搐完全停止，結(jié)膜充血，有水平眼震和垂直眼震，有的患者可出現(xiàn)興奮躁動(dòng)。防止患者跌傷和其他傷害；意識(shí)恢復(fù)期：自主呼吸一般在12分鐘以內(nèi)恢復(fù)。mECT麻醉狀態(tài)：眼球固定，完全入睡肌松狀態(tài)：腱反射消失或顯著減弱 肌纖維震顫從面部漸向全身蔓延直至腳趾 呼吸緩慢淺表強(qiáng)直期：約10秒，輕微的足跖反射陣攣期：約30秒，手指或足跖輕微抽動(dòng)朦朧期意識(shí)恢復(fù)期8、ECT/mECT的護(hù)理在治療時(shí)插入一個(gè)可壓縮的合成橡膠口腔保護(hù)器，以保護(hù)牙齒、

15、嘴唇和舌頭。（因?yàn)閙ECT時(shí)直接對(duì)頜部肌肉的電刺激使牙關(guān)緊閉，很容易損傷易碎的切齒和咬傷舌頭，而口腔保護(hù)器的前緣能將牙齒與唇分開，足夠的深度能將舌頭與牙齒分開）。放入牙墊掰開，左手托住下頜，右手臂壓住患者雙肩。通電結(jié)束迅速拿出牙墊，繼之立即將患者頸下墊起，頭后仰疏通氣管，行活瓣氣囊加壓人工呼吸，同時(shí)給氧直至自主呼吸恢復(fù)。監(jiān)測(cè)血氧飽和度等，待穩(wěn)定后結(jié)束治療。9、治療后的護(hù)理（1）專人看護(hù)患者送至病室，保持空氣流通，在意識(shí)清晰前由專人看護(hù)；取去枕臥位，注意觀察面色、呼吸情況，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（2）防止墜床和摔傷患者在意識(shí)障礙過程中容易墜床、傾跌致傷，加之用肌肉松馳劑，因肌肉無

16、力下床易摔傷，必要時(shí)加約束帶予以保護(hù)，保證較長(zhǎng)的睡眠時(shí)間，并注意保暖。（3）觀察進(jìn)餐情況 意識(shí)恢復(fù)后給予備好的飲食（2小時(shí)禁食禁飲），觀察其進(jìn)餐情況。（4）觀察有無頭痛、嘔吐等情況。四、操作技術(shù)參數(shù)電極位置 非優(yōu)勢(shì)半球單側(cè)-dElia位（1970）和Muller 位（1971） 雙側(cè) 單側(cè)、雙側(cè)療效相等；可逆性的認(rèn)知損害，單 側(cè) 少于雙側(cè) 電極放置在大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)外表頭皮部位 房間濕度、頭皮接觸部位清潔度影響電阻 電極靠攏、導(dǎo)電膠多易短路電極雙側(cè)、單側(cè)放置的位置示意圖抽搐閾 因人而異，差別達(dá)12-40倍左右，一般來說以下情況抽搐閾高：女性、年齡大、脫水、情緒激動(dòng)；服用鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抽搐藥、安定類藥

17、；寒冷、干燥的環(huán)境治療次數(shù)的增加抽搐閾高者，療效差 通電量高于閾值50%左右的電刺激療效最佳我國(guó)，電壓不超過120V，時(shí)間0.6秒；直流電不超過120mA，時(shí)間3秒抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間每次抽搐發(fā)作至少應(yīng)長(zhǎng)于25秒療效與累加抽搐時(shí)間有關(guān)（Zorumski1986，用雙側(cè)ECT， 發(fā)現(xiàn)累加時(shí)間不足200秒者，臨床癥狀僅有改善，超過300秒者，90%的患者顯效）每次延長(zhǎng)發(fā)作（持續(xù)2分鐘以上），副作用大，需干預(yù)抽搐持續(xù)時(shí)間以腦電圖監(jiān)護(hù)來確定抽搐持續(xù)時(shí)間與電刺激量、動(dòng)脈及肺泡氧張力、某些興 奮劑如咖啡因的應(yīng)用成正比；與抽搐閾值、動(dòng)脈及肺泡二氧化碳張力、某些麻醉藥及抗抽搐藥成反比治療間隔與治療次數(shù)治療次數(shù)依臨

18、床效果而定，一般8-12次治療的間隔時(shí)間與副作用有關(guān)隔日一次，每周三次治療間隔不應(yīng)短于48小時(shí)病情特別嚴(yán)重，如躁狂、自殺、精神病性癥狀的，可縮短治療間隔，如首先每天1次，連續(xù)幾天后改為隔天1次抑郁癥的治療時(shí)間初始1月 2月5月6月復(fù)發(fā)1次/周41次/10天3天1次/2周61次/2周2并抗抑郁治療維持治療五、治療相關(guān)藥物及注意事項(xiàng)靜脈麻醉藥?kù)o脈麻醉藥可使腦耗氧減少，腦代謝降低，對(duì)腦缺氧提供一定的保護(hù)作用。mECT的靜脈麻醉藥有：硫噴妥鈉、異丙酚和依托咪酯。硫噴妥鈉作為一種傳統(tǒng)電休克治療的麻醉用藥，以其麻醉性能強(qiáng)、作用時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)而為臨床廣泛使用，但其有明顯的不良反應(yīng)：蘇醒較慢、心臟抑制、呼吸抑制

19、、喉痙攣、分泌物多、松弛賁門括約肌易致胃內(nèi)容物返流誤吸。 異丙酚是目前備受推崇的可控性強(qiáng)、麻醉效果確切、安全有效的新型靜脈麻醉藥，無呃逆、咳嗽、嘔吐等副作用。相反有抗嘔吐的作用。異丙酚和硫噴妥鈉一樣對(duì)呼吸和心血管有輕度抑制作用，可使呼吸變淺、潮氣量減少，也可使血壓下降并影響心率。異丙酚較硫噴妥鈉的安全性更好，已逐漸取代后者。 肌肉松弛藥mECT中加用肌肉松弛藥，可使全身骨骼肌肉達(dá)到肌松要求，避免了行mECT時(shí)全身肌肉強(qiáng)烈抽搐而引起的骨折等并發(fā)癥。目前mECT中最常使用去極化肌松藥琥珀膽堿，其具有起效快、時(shí)效短、肌松佳等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)多用于困難插管和需要一定肌松的短小手術(shù)。當(dāng)然，如同手術(shù)麻醉中的應(yīng)用一

20、樣，它有很多不良反應(yīng)，如肌顫、術(shù)后肌痛、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高、惡性高熱和高血鉀，特別是惡性高熱。琥珀膽堿易引發(fā)高血鉀，血鉀過高會(huì)導(dǎo)致心臟驟停， 治療中若懷疑有高血鉀發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理，如快速利尿或予鈣劑。3、抗膽堿藥常用的抗膽堿藥為阿托品和東莨菪堿。ECT時(shí)常發(fā)生竇性心動(dòng)過緩，故抗膽堿藥應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，以減輕電擊和琥珀膽堿對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，并能減少呼吸道分泌物，降低誤吸危險(xiǎn)。但臨床手術(shù)麻醉發(fā)現(xiàn)上述兩種抗膽堿藥會(huì)引起術(shù)后躁動(dòng)、譫妄，并加重已有的精神癥狀，mECT后是否會(huì)出現(xiàn)尚無報(bào)道，但要引起注意。麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥尚未常規(guī)用于mECT 。有報(bào)道：芬太尼可增加癲癇期心律失常的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)做好心律失常的搶救準(zhǔn)備，術(shù)前可用阿托品預(yù)防。有報(bào)道芬太尼能延長(zhǎng)癲癇發(fā)作期，有利于電休克治療；另有報(bào)道在mECT中使用芬太尼可明顯降低術(shù)后頭痛、肌肉痛的發(fā)生率。mECT中藥物相互作用 抗精神病藥