產(chǎn)后出血洪桂珍課件

1、產(chǎn) 后 出 血postpartum hemorrhage洪桂珍產(chǎn)后出血 定義 原因 診斷 治療 預(yù)防產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH) 是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)生殖道出血量超過(guò)500ml。為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的23因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高【定義】子宮收縮乏力（Tone張力）是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，正常產(chǎn)后止血原理：宮縮血管受壓血竇關(guān)閉，常見(jiàn)因素：藥物：過(guò)多使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥或?qū)m縮抑制產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期、妊娠貧血羊膜腔內(nèi)感染 ：破膜時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹：羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒

2、等子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剜除后等子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮肌纖維間的血管A.收縮前B.收縮后AB產(chǎn)道損傷(Trauma損傷） 宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂子宮破裂 子宮內(nèi)翻胎盤因素(Tissue組織） 胎盤異常：前置胎盤、胎盤早剝胎盤滯留: 產(chǎn)后30分鐘胎盤仍不排出,胎盤剝離面由于血竇不能關(guān)閉而出血。胎盤粘連或植入: 人流、感染、蛻膜發(fā)育不良 胎盤粘連: 胎盤絨毛穿入宮壁表層 胎盤植入: 胎盤絨毛穿入宮壁肌層胎盤和(或)胎膜部分殘留 胎盤因素 胎盤早剝胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血 完全前置胎盤子宮內(nèi)膜胎兒胎盤臍帶宮頸胎兒娩出后陰道多量流血及失

3、血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)，不同原因表現(xiàn)也不同臨產(chǎn)表現(xiàn)正確估計(jì)失血量的方法 稱重法或容積法 通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、毛細(xì)血管再充盈、尿量和精神狀態(tài)等判斷失血量 休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg)(正常0.5） 用血紅蛋白的變化估計(jì)失血量，血紅蛋白每下降10g/L失血400-500ml失血量（ml)占血容量（%）脈搏(/min)呼吸(/min)收縮壓脈壓毛細(xì)血管再充盈尿量（ml/h)中樞神經(jīng)系統(tǒng)100020正常14-20正常正常正常正常（30）正常1000-200020-3010020-30稍下降偏低延遲減少（20-30）不安2000-300030-4012030-40下降低延

4、遲少尿（20）煩躁30004014040顯著下降低減少無(wú)尿嗜睡或昏迷 監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量 休克指數(shù)與失血的關(guān)系休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量（%）0.6-0.9 500-750 201.0 1000-1500 20-301.5 1500-2500 30-502.0 2500-3500 50-70除了出血量，出血速度也是反映病情輕重的主要指標(biāo)。重癥的情況包括：出血量150ml/min；3小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)血容量的50%；24小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)全身血容量。孕末期血容量的計(jì)算公式為：非孕期體重7% （1+40%）或非孕期體重 10% 處理原則 針對(duì)出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量，糾正休克 防治

5、感染治療一般處理： 應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科； 建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量； 進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧； 監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記尿量； 進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗(yàn)）。 PPH處理流程積極處理第三產(chǎn)程是防止產(chǎn)后出血的關(guān)鍵 ： 頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10 U肌內(nèi)注射或5U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注； 胎兒

6、娩出后（45-90 s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出； 胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。病因治療宮縮乏力產(chǎn)道裂傷子宮內(nèi)翻胎盤殘留血液不凝按摩子宮使用宮縮藥宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)血管結(jié)扎或栓塞縫合裂傷清除3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮甲氨蝶呤替代凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等有人將常用的處理產(chǎn)后出血時(shí)須遵循的原則總結(jié)為M0PPABE方法，即 按摩子宮 (Massage) 縮宮素(Oxytocin) 前列腺素(Prostaglandins) 宮腔填

7、塞紗布(Uterine packaging) 子宮動(dòng)脈結(jié)扎(Artery ligation) 子宮底壓迫縫合(BLYnch) 子宮動(dòng)脈栓塞(Embolization)。 處理產(chǎn)后出血，特別是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，要遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)的原則。 藥物治療縮宮素(oxytocin)及卡貝縮宮素（巧特欣 ）：因縮宮素有受體飽和，無(wú)限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。 前列腺素類藥物：米索前列醇（口服、舌下含化、陰道和直腸給藥 ）；卡前列甲酯栓（舌下含化、直腸給藥 ）；欣母沛（卡前列素氨丁三醇）（宮體注射給藥與肌注效果一致） ；前列腺素15M垂體后葉素鈣

8、劑：對(duì)子宮收縮具有促進(jìn)作用，有利于防治產(chǎn)后出血凍干人纖維蛋白黏合劑：預(yù)防和治療前置胎盤產(chǎn)后出血 宮腔水囊填塞 適用于陰道分娩后陰道出血多宮腔紗條填塞 壓迫止血，適用于前置胎盤出血，不適用于單純宮縮乏力者。 應(yīng)密切觀察：生命體征、宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。 24小時(shí)后取出紗布條，取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。正面觀背面觀正面觀B-Lynch縫合適用于宮縮乏力者子宮血管結(jié)扎步驟示意圖 子宮動(dòng)脈栓塞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿Tiny balls made of plastic or gelatin明膠海綿導(dǎo)管 目前沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者推薦：

9、嚴(yán)重的失血性休克30分鐘各種止血措施應(yīng)用后仍持續(xù)出血出現(xiàn)DIC中央性前置胎盤、胎盤植入難以控制的出血。子宮切除的指征 切除子宮是不是唯一的方法？ 切除子宮之前是否用過(guò)其他的保守方法？ 溝通溝通溝通。為什么？子宮切除后是不可逆的。 產(chǎn)科子宮不能隨便切，但該出手時(shí)要出手，不然子宮保 住了命沒(méi)了。產(chǎn)科切除子宮之前要做到 子宮血管結(jié)扎首選的保守手術(shù)。 低置胎盤且局部壓迫有效者宮腔紗條填塞術(shù)。 宮縮乏力子宮壓迫縫合術(shù)。 術(shù)后出現(xiàn)的產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈栓塞。 難治性產(chǎn)后出血多種方法聯(lián)合，必要時(shí)切子宮。產(chǎn)后出血手術(shù)干預(yù)小結(jié)搶救中應(yīng)注意：正確估計(jì)出血量，判斷休克程度；針對(duì)出血原因行止血同時(shí)積極搶救休克；建立有效靜

10、脈通道，作中心靜脈壓測(cè)定，補(bǔ)充血容量，糾正低血壓；其它：給氧，糾正酸中毒，升壓藥，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，預(yù)防心腎功能衰竭；廣譜抗生素預(yù)防感染。大出血的管理大通道輸液或中心靜脈壓檢測(cè)，先快速輸入晶體液，后輸膠體液，避免血壓過(guò)低或尿量0.5ml/（kg.h)阻止出血：盡早外科手術(shù)或者產(chǎn)科干預(yù)實(shí)驗(yàn)室檢查反復(fù)檢測(cè)保持HGB80g/L保持PLT75109/L保持PT/APTT1.5保持纖維蛋白原1.0g/L防止DIC強(qiáng)調(diào)多科協(xié)作！ 重視產(chǎn)前保健 正確處理產(chǎn)程 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 預(yù) 防研究表明：孕次3次、經(jīng)產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)2次、文化程度較低、妊娠期高血壓疾病、貧血、宮縮抑制劑的使用、第三產(chǎn)程15 min、軟產(chǎn)道損

11、傷均為高危因素。 重視高危因素！預(yù) 防產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)評(píng)分法 分值項(xiàng)目0分1分2分3分妊娠高血壓疾病妊娠高血壓輕度子癇前期重度子癇前期人流、刮宮史無(wú)1次2次3次宮底高度32cm 32cm 35cm 40cm孕晚期流血無(wú)有血小板計(jì)數(shù)80萬(wàn)80萬(wàn)50萬(wàn)20萬(wàn)產(chǎn)程正常潛伏（活躍）期延長(zhǎng)停滯分娩方式正常陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程10分鐘10-15分鐘15-20分鐘20分鐘備注：總分5分者，產(chǎn)后出血機(jī)會(huì)增多；7分者陽(yáng)性預(yù)告值達(dá)100%。1、產(chǎn)前評(píng)分5分，重點(diǎn)與病人及家屬談話、簽字。2、5分，產(chǎn)前或術(shù)前開(kāi)放靜脈通道（留置針）。3、7分，開(kāi)放兩條靜脈通道（留置針），填寫備血單，備交叉配血（抽2試管血），特殊情況可

12、先將血配好，存放化驗(yàn)室，用時(shí)立即取，不用可留血庫(kù)。4、產(chǎn)前有醫(yī)生評(píng)分，助產(chǎn)士在分娩過(guò)程中注意產(chǎn)時(shí)評(píng)分情況，尤其注意術(shù)前或接生前再進(jìn)行一次評(píng)分。5、手術(shù)結(jié)束、第三產(chǎn)程完成，再次評(píng)分，總分7分，產(chǎn)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，如有可疑情況，暫不送回病房，回病房后進(jìn)行重點(diǎn)交班、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。對(duì)產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分高的處理方案1. 重視產(chǎn)前保?。杭霸缰委熛嚓P(guān)疾患, 適時(shí)終止妊娠做好避孕工作，減少人流次數(shù)對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，加強(qiáng)產(chǎn) 檢，并到條件好的醫(yī)院住院分娩預(yù)防措施 2. 正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程：重視休息及飲食，防止疲勞及產(chǎn)程延 長(zhǎng)，合理應(yīng)用宮縮素及鎮(zhèn)靜劑 第二產(chǎn)程：注意保護(hù)會(huì)陰；操作規(guī)范輕柔；正確 使用腹壓 第三產(chǎn)程：(

13、關(guān)鍵)正確娩出胎盤并認(rèn)真檢查；如 出血多，應(yīng)查明原因并及時(shí)處理；注意檢查軟產(chǎn) 道預(yù)防措施3. 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)房觀察2 h，及時(shí)排空膀胱， 早期哺乳， 促進(jìn)子宮收縮。預(yù)防措施體外受精與胚胎移植技術(shù)的發(fā)展，使多胎妊娠、巨大兒的發(fā)生率增加；人工流產(chǎn)次數(shù)的增加；偏遠(yuǎn)落后農(nóng)村的妊娠期高血壓病等，均賦予宮縮乏力新的病因?qū)W內(nèi)容，我們要更加重視產(chǎn)前保健，科學(xué)指導(dǎo)孕婦的平衡膳食，降低巨大兒的發(fā)生率；預(yù)防和降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生和發(fā)展；宣傳計(jì)劃生育，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)；加強(qiáng)圍生期保健，嚴(yán)密觀察及正確處理產(chǎn)程，可降低宮縮乏力發(fā)生率。 預(yù) 防診斷：可為多因素原因，需全面考慮 準(zhǔn)確檢測(cè)出血量：稱重法、容積法、 面

14、積法 注意出血特點(diǎn)：量, 性狀,色澤, 頻率 注意子宮軟、硬、縮復(fù)情況處理：積極補(bǔ)充血容量，治療休克 尋找病因，對(duì)因治療總 結(jié)女，30歲，因“孕40周，臨產(chǎn)”入院。孕周無(wú)誤，定期產(chǎn)檢，各化驗(yàn)正常。入院：BP 120/80mmHg，宮高37/105cm，結(jié)合B超估計(jì)胎兒4000g。宮口開(kāi) 1cm，S0。人工破水+催產(chǎn)素靜點(diǎn)，產(chǎn)程順利，總計(jì)6h。新生兒體重4250g，娩出胎兒后20分鐘胎盤胎膜完整娩出，之后陰道間歇有暗紅色血流出，量多，有小凝血塊，查體：血壓90/50mmHg，脈搏110次/分，子宮軟，按壓子宮有大量血塊壓出，檢查宮頸、會(huì)陰無(wú)裂傷。討論：診斷及診斷依據(jù)？可能原因？處理原則? 常用藥

15、物?病例分析（一）女，33歲，因“孕41+5周，發(fā)現(xiàn)血小板減少1d”入院。從未產(chǎn)檢，入院當(dāng)日外院化驗(yàn)血小板5.1萬(wàn)/ul。10年前在家娩一女嬰,健在,體重不詳. 1年前孕24周引產(chǎn)一次.入院：BP 120/80mmHg，宮高37/104cm，估計(jì)胎兒3800g,羊水正常,化驗(yàn)?zāi)！Ｗ匀黄扑?催產(chǎn)素靜點(diǎn)，產(chǎn)程中有一過(guò)性胎心減速,可恢復(fù)。宮口開(kāi)大3cm至胎兒娩出40min,總產(chǎn)程小于3h,期間輸注血小板一袋. 新生兒體重3800g，胎盤自娩,完整. 娩出胎兒后陰道即有鮮紅色血流出，臺(tái)下查子宮輪廓清, 宮頸9點(diǎn)裂傷至側(cè)穹隆,9-12點(diǎn)環(huán)形裂,估計(jì)產(chǎn)后兩小時(shí)出血700ml。討論：診斷？處理原則？病例分析（二）患者，女，30歲，因“停經(jīng)31周，血壓升高2周，腹痛5小時(shí)，陰道流血1小時(shí)”急診入院。2周前血壓升高140/90mmHg,未治療。入院當(dāng)日外院檢查血壓16