病情危重判斷課件

1、危重病情判斷與急診癥狀學精粹北京大學人民醫(yī)院急診科樓濱城 實例刪除意義 病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛第一篇國外現狀與方法5年來ACLS五大進展院內急救小組血管加壓素應用輔助循環(huán)器械治療性低體溫控制血糖院內急救小組 宗旨：心肺復蘇概念提前院內急救小組Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大 倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學會；識別危重癥臨床表現計分早期預警計分Early Warning Score, EWS澳大利亞，英國對制定院內臨床急救系統（clinica

2、l emergency response system, CERS）最佳模式得到廣泛而持續(xù)的重視，以便給普通病房員工對臨床惡化提供識別與處理方法。最常用的呼叫標準是澳大利亞首次報告院內急救小組（MET）標準與早期預警計分（early warning score, EWS）及英國首次報告的修訂早期預警計分（MEWS）。最近，通過SOCCER數據庫分析確認MET呼叫標準作為嚴重不良事件的預測指標。SOCCER數據庫來自悉尼5所大醫(yī)院2周內3160成人病例的異常生理參數或可能呼叫征象，作交叉性截面觀察。目的是建立嚴重不良反應的普遍適用的預測值。MEWS亦被確認。有時MET或MEWS可能是呼叫CERS

3、最常用的方案之一。 EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040EWS：體溫、低值3210體溫 M G12分； 600/20,000 其中27例危重：顱內出血、胸腔出血 不要絕對化臨床工作三條線第二篇 三條線：立即/非立即 致命/非致命 器質/功能

4、傳染/非傳染即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0180擴大固定對光-80%功能性與器質性容易混淆的五個問題 昏迷 與癔病 感冒 與非感冒 胃痛 與非胃痛 白粘 與泡沫痰 瘀斑 與紫癜、過敏 氧飽和度監(jiān)測極低氧飽和度（ 70%） 瀕死PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40次/分或5次/分；SaO235%）。 危重表現 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。 極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴

5、重肺水腫。 重要檢查 胸片；超聲心動圖；CT掃描體會要點最敏感全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)最緊急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經肌肉病其他最常見端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。氣胸誤診呼衰1例男 72 晨送孫上學中午突然氣憋，進行加重持續(xù)5小時，胸片示氣胸1小時后死亡最復雜ARDS肺炎合并呼吸困難危重。96年3例白肺，民工，24小時內死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；老年人 肺部感染，數呼吸 25-30, 心率，體溫，白細胞糖尿病肺部感染低氧血癥； 2003年春

6、天，肺炎呼吸困難SARS腹痛呼吸急促急性重癥胰腺炎 嚴重腹腔感染 腸壞死最隱蔽肺梗塞等肺栓塞心包疾病神經肌肉疾病 意識障礙意識概念意識=覺醒意識內容下降 ？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M？Comfusion, 譫妄 器質性精神癥狀跨學科病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學科）急診2%；內外科10%；老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高 Wernickes腦病頸部：甲狀腺，垂體、腎上腺。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦全身性疾病：感染（膿毒癥）、電解質 藥物或戒斷、酒精或戒斷。任何病人出現意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情

7、危重。據報告老年人出現譫妄其預后較差。煩躁不安confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內壓增高瀕死前征兆全面檢查 生命征、血氣可用適量鎮(zhèn)靜劑 窒息 5內 SpO2 20內 急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 軀干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛屬高危問題。 妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是診斷腹痛的核心 即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。 對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑。非特異性腹痛第6. 老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、 無白細胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增

8、。易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結腸息室。. 基礎病多，如呼吸、心血管及神經系統疾患。診斷胃腸炎應采取排除法。第7. 推薦及早使用麻醉止痛劑傳統：診斷不明禁用麻醉止痛劑。 Zachary （1921）；不人道的；理由：診斷技術進步，靠客觀，不憑主觀；治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術。 美國約有75%急診科醫(yī)師在外科會診前，仍不使用麻醉止痛劑。文獻報告及美國保健管理研究與質量管理委員會均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病，煩躁不安由有經驗的醫(yī)師使用止痛是對癥；應全面檢查病因主動脈夾層疼痛特點：突然痛、前后痛、轉移痛、起病時最痛；撕裂

9、痛、打杜冷丁仍痛。暈 厥暈厥 定義 ：暈厥是突然的、短暫的、 可逆性意識喪失。 （循環(huán)急癥） 分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死蛛網膜下腔出血。抽 搐抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。抽搐病因顱內：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、 氯

10、化芳香族碳氫化合物抗生素：喹諾酮、內酰胺類、氨基糖苷類。 大環(huán)內酯類。滅鼠藥（敵鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類）、 嘔吐嘔吐輕、中、重、危必查Hb、Hct；酮體、尿糖必糾血液濃縮；酮體必鑒心、腦、腹嘔吐血、尿常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒，嘔吐，輸葡萄糖死亡宮外孕嘔吐誤診劑型胃腸炎脫水死亡教訓1. 輸葡萄糖前，排除糖尿病2. 嘔吐：血常規(guī)Hct脫水 尿常規(guī)酮體、比重、尿糖過敏性休克（腎上腺素劑量）過敏性休克腎上腺素：兩種心律；三個途徑 停跳心律1mg IV 灌注心律0.1mg IV一線：腎上腺素、吸氧、輸液二線：激素、其他搶救方案1. 腎上腺素：0.3-0.5mg 肌注或皮下 0.1mg稀釋10倍，緩慢靜注 1mg+250ml 1-4g/min2. 輸液：NS 1-2L