醫(yī)療核心制度培訓(xùn)

1、醫(yī)療核心制度培訓(xùn)手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 1、一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。 2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； 3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。 1、住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師 3、副主任醫(yī)師 4、主任醫(yī)師各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三

2、類手術(shù)的助手。 2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。 3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者 4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。 手術(shù)審批權(quán)限 四、手術(shù)審批權(quán)限 授權(quán)的科副主任審批。 1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：立斷，爭(zhēng)分奪秒，積

3、極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：手術(shù)審批權(quán)限（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手

4、術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。臨床用血管理制度 一、 臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血. 二、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的

5、血液。 三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。 四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(急癥例外)。臨床用血管理制度 五、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。臨床用血管理制度 六、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。 七、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化 八、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉

6、試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。 九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。臨床用血管理制度 十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。 十一、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀，并建立銷毀登記本。重大手術(shù)報(bào)告審批制度 為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。重大手術(shù)報(bào)告審批

7、制度 一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限 重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。 副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。重大手術(shù)審批權(quán)限 重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手（包括不同情況、不同類別手術(shù)）的審批權(quán)限。 資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其

8、認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。重大手術(shù)審批權(quán)限 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。重大手術(shù)審批權(quán)限 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)科教科，由科教科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批

9、同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。重大手術(shù)審批權(quán)限 其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科備案后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。重大手術(shù)管理要求 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院

10、手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并 報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。重大手術(shù)管理要求 科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告。人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請(qǐng)后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審

11、驗(yàn)收，書面批復(fù)。重大手術(shù)管理要求 對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。查對(duì)制度 一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注

12、意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度-六、查對(duì)制度）確保輸血安全。查對(duì)制度 二、手術(shù)室 1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。查對(duì)制度三、藥房 1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量

13、、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù) 1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。 2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。查對(duì)制度五、檢驗(yàn)科 1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度

14、六、病理科 1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。

15、 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。非計(jì)劃手術(shù)管理制度 一、非計(jì)劃再次手術(shù)的預(yù)防 1.非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室須嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全； 2.手術(shù)前管理： 2.1 明確診斷：實(shí)施任何擇期手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師需診視病患，明確患者的陽(yáng)性體征和癥狀，并反復(fù)檢核各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查報(bào)告，確定診斷無(wú)誤；2.2 完善術(shù)前討論：手術(shù)前需完善術(shù)前討論，應(yīng)包括手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇是否合理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

16、估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中意外討論和處理方案、術(shù)后觀察以及并發(fā)癥的預(yù)防與處理；非計(jì)劃手術(shù)管理制度 2.3 醫(yī)患溝通：手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真同病患溝通，將術(shù)前討論中的主要意見告知病患或家屬。溝通時(shí)應(yīng)采用口頭、書面兩種形式，并應(yīng)提供除手術(shù)以外的其他臨床治療方案。醫(yī)患溝通中，應(yīng)尊重患者或家屬的選擇權(quán)，嚴(yán)禁誘導(dǎo)患者或家屬選擇； 3.手術(shù)中管理 3.1 依手術(shù)安全核查表和手術(shù)部位辨識(shí)單認(rèn)真查對(duì)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)前檢驗(yàn)檢查完善情況和術(shù)前溝通記錄等并簽字； 3.2 手術(shù)中應(yīng)依照規(guī)范操作、輸血，如有手術(shù)意外，應(yīng)依照術(shù)前討論的方案，實(shí)施果斷、合理的處置；非計(jì)劃手術(shù)管理制度 3.3手術(shù)中如需改變術(shù)式，必須向患者家屬或其代理人履

17、行告知義務(wù)，并在術(shù)后認(rèn)真填寫非計(jì)劃手術(shù)情況反饋表； 3.4 手術(shù)結(jié)束后，需依手術(shù)清點(diǎn)記錄要求，認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)敷料、器械等，確定無(wú)誤后，方可縫合； 4.手術(shù)后管理 4.1 術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有并發(fā)癥，應(yīng)做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理； 4.2 落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄； 4.3 手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程需書寫規(guī)范，手術(shù)記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。非計(jì)劃手術(shù)的處置原則 1.凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前填寫非計(jì)劃手術(shù)情況反饋表，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。對(duì)緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí) 上報(bào)醫(yī)務(wù)部，手術(shù)后補(bǔ)填寫非計(jì)劃手術(shù)情況反饋表，不得瞞報(bào)、漏報(bào)

18、，如發(fā)生瞞報(bào)漏報(bào)一經(jīng)查實(shí)，將予以全院通報(bào)； 2.非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科以及各手術(shù)科室等協(xié)作管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控、組織對(duì)各類非計(jì)劃手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作； 3.醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理中，將對(duì)各類非計(jì)劃手術(shù)實(shí)施監(jiān)控，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警非計(jì)劃手術(shù)的發(fā)生；非計(jì)劃手術(shù)的處置原則 4.手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度，從疾病的診斷、術(shù)前評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期管理、并發(fā)癥的處理和感染控制等各個(gè)層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃手術(shù)的發(fā)生。5.出現(xiàn)下列情況時(shí)，將由醫(yī)務(wù)科組織討論并上報(bào)分管院長(zhǎng)： （1）出現(xiàn)重

19、大醫(yī)療安全事件或有醫(yī)療糾紛； （2）醫(yī)源性因素導(dǎo)致毀容或致殘； （3）手術(shù)對(duì)象特殊； （4）其他醫(yī)務(wù)科認(rèn)為需組織討論的情形。非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定 一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。 二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定 三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書

20、面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前 報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級(jí)管理制度基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定 五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 六、醫(yī)務(wù)

21、科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì)出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。 七、對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本監(jiān)測(cè)制度。 1、本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。 2、非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防

22、與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 3、實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 4、完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書

23、、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)安全核對(duì)（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。術(shù)中環(huán)節(jié): 按照手術(shù)安全核對(duì)表查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無(wú)誤。術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 6、凡同一次住院再次手

24、術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)上報(bào)，由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。 7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。 8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)，并填寫非計(jì)劃再次手術(shù)登記本，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 9、醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。 10、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀

25、的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。 11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 12、醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)。 13、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的的條件之一。 如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對(duì)手術(shù)資格降級(jí)處理非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)流程 1、患者同一次住院再次手術(shù)，住院醫(yī)師需在再次手術(shù) 12 小時(shí)內(nèi)上報(bào)，。 2、由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。病情危急，則術(shù)前2小時(shí)或術(shù)后2小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。 由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表上報(bào)，科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)管。 3