工會(huì)資料：勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表_第1頁
工會(huì)資料：勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表_第2頁
工會(huì)資料：勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表_第3頁
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勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表（一式二聯(lián)）姓 名性別手機(jī)身份證號(hào)家庭詳細(xì)地址家庭電話工作單位及職務(wù)單位電話勞模類型（劃）在職退休農(nóng)民支內(nèi)返滬其他全國(guó)勞模市勞模省部級(jí)勞模困難情況簡(jiǎn)述困難情況分類1、因當(dāng)年患癌癥等重病、大病，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用高昂及突發(fā)意外造成生活特別困難的；2、因患癌癥康復(fù)治療、身患多種疾病等自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較大造成生活困難的；3、因配偶患重病、大病等自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高造成家庭生活困難的； 4、因生活不能自理、中風(fēng)癱瘓、殘疾，支出費(fèi)用較高等造成生活困難的；5、獨(dú)居或喪偶，高齡（80歲）孤老，一老養(yǎng)一老等造成生活困難的；6、矽肺病人；7、本年度已故勞模； 8、其他。自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用 元。由區(qū)縣局（產(chǎn)業(yè)、集團(tuán)）工會(huì)根據(jù)勞模困難情況在序號(hào)上（劃）其中1-3檔的，須隨附當(dāng)年醫(yī)保個(gè)人賬戶信息查詢表（憑本人醫(yī)保卡到醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心打?。谀Ｋ趩挝换蚪值溃ㄠl(xiāng)鎮(zhèn)）工會(huì)區(qū)縣局（產(chǎn)業(yè)、集團(tuán)）工會(huì)審核意見核實(shí)意見：經(jīng)辦人： （工會(huì)蓋章）年 月 日經(jīng)審核，該同志困難情況屬 類。經(jīng)辦人 ： （工會(huì)蓋章）年 月 日請(qǐng)如實(shí)填寫后，附相關(guān)證明材料；此表一聯(lián)及1-3檔困難憑證報(bào)市總工會(huì)經(jīng)濟(jì)工作部，一聯(lián)及其他附件留存在區(qū)縣局（產(chǎn)業(yè)、集團(tuán)）工會(huì)留存?zhèn)洳椋簧蠄?bào)截止時(shí)

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