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文檔簡介

1、臨床麻醉常見的幾個問題一、剖宮產(chǎn)麻醉的方法選擇產(chǎn)科麻醉特點:1、病程急、麻醉起效要快2、涉及母嬰安全3、椎管內(nèi)麻醉上界平面要嚴(yán) 格控制在T6以下、下界要 阻滯完全。問題: 1、硬膜外和腰麻誰更優(yōu)? 2、全麻如何實施?如果腰麻,選擇輕比重還是中比重?甲磺酸羅哌卡因能用于腰麻嗎? 二、硬膜外麻醉神經(jīng)根損傷的處理患者、女、26y、孕4月+、闌尾切除術(shù),麻醉選擇硬膜外、穿刺4次才成功,期間2次右下肢有異感,麻醉平面消退后,出現(xiàn)右下肢痛覺過敏,股四頭肌范圍麻木,右下肢運(yùn)動受限。第3天請上級會診:意見半月后因癥狀恢復(fù)慢,再次請康復(fù)科專家會診,檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌屈髖能力降低問題:1、激素用還是不用? 2、預(yù)后判

2、斷? 股神經(jīng)損傷(L2-4)腰大肌屈髖患者、女、40歲,子宮肌瘤行子宮切除術(shù)、麻醉選擇腰-硬聯(lián)合,用0.75布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液,經(jīng)過順利,麻醉滿意。術(shù)后當(dāng)天、發(fā)現(xiàn)左下肢不能運(yùn)動,經(jīng)MRI檢查排除椎管內(nèi)病變,會診后給予脫水(20%甘露醇125mlq8h),激素(第一天DXM10mg+甲強(qiáng)龍40mg、2天甲強(qiáng)龍280mg、甲強(qiáng)龍520mg*3、6天后甲強(qiáng)龍260mg-130mg-60mg-30mg遞減)期間給予椎旁阻滯1次,用得寶松1ml.同時給予維生素等治療, 第2天運(yùn)動稍有好轉(zhuǎn),大腿能做平移動作,但不能抬腿和屈伸,一周后能屈腿。問題: 1、原因分析和進(jìn)一步治療? 2

3、、預(yù)后轉(zhuǎn)歸?目前常用的一些治療方法1、利尿、脫水2、激素:3、維生素4、理療5、康復(fù)鍛煉本人觀點:少用安慰劑,不要給病人增加精神負(fù)擔(dān)!本人體會:椎旁阻滯更具優(yōu)點臨床典型病例 監(jiān)獄犯人患者、男、32歲,服刑人員、貴州籍、三伏天高溫季節(jié),因與犯人斗毆,被教官腳尖抵地拷在鐵網(wǎng)上,因高溫中暑,病人昏迷后拉傷雙上肢,出現(xiàn)急性腎功能不全。送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血透治療1月,病人浮腫消褪后,發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷,雙上肢肌肉嚴(yán)重萎縮,日常生活不能自理。來疼痛門診治療后,癥狀逐步好轉(zhuǎn)、最后基本恢復(fù)。本來2名干警要脫警服回家的,最后賠償不到3萬!利用現(xiàn)代心音傳感器的醫(yī)用聽診器可視聽診器 液晶顯示心率,可調(diào)聲音大小,可錄音,可以以

4、1/2速度回放電子聽診器 關(guān)鍵是:你的觀念更新了嗎?你能買到你想買的產(chǎn)品嗎?四、瑞芬與痛覺過敏 丙泊酚、瑞芬、肌松劑、是近代麻醉中劃時代的幾只藥品,為麻醉的快速化提供了保證 由于起效快、代謝快、麻醉與蘇醒都在麻醉醫(yī)師的掌控中 但由于代謝快,消除半衰期短,作用消退后,病人會馬上感到疼痛這就要求麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)情況,及時復(fù)合使用不同的鎮(zhèn)痛藥物或加用神經(jīng)阻滯五、如何提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意率?手術(shù)似一場噩夢術(shù)后疼痛疼痛是手術(shù)的最常見并發(fā)癥(臨床問題)術(shù)前病人所 擔(dān)心 的問題之一術(shù)后病人最“恐懼”的事情術(shù)后的疼痛治療理應(yīng)成臨床麻醉的常規(guī)工作但是,術(shù)后疼痛治療仍未完美(滿意)治療效果:完全無痛?治療并

5、發(fā)癥:意識、運(yùn)動、胃腸道功能術(shù)后疼痛解決不好的后果研究表明,術(shù)后慢性痛形成手術(shù)前因素:中到重度痛長于1個月,精神易激,多次手術(shù)術(shù)中和術(shù)后因素:損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁,其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要機(jī)制術(shù)后疼痛管理目標(biāo)最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度 專家共識影響安全的因素技術(shù)方面:穿刺、置(留)管器械:鎮(zhèn)痛泵 提倡使用電子泵藥物:“是藥三分毒”(治療作用/不良反應(yīng)) 不良反應(yīng):在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的,與用藥目的無關(guān)并給病人帶來痛苦或危害的反應(yīng)。 治療作用/不良反應(yīng)是

6、藥物固有的兩重性術(shù)后疼痛管理的個體化個體疼痛敏感性(閾值)的不同藥物的個體差異其他諸多因素的影響 疼痛是主觀感受多模式鎮(zhèn)痛Multimodal analgesia聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法,由于每種藥物的劑量減 小,副作用相應(yīng)降低,鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同,從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。包括鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類之間聯(lián)合(阿片受體及激動劑與阿片受體激動拮抗劑)阿片類或曲馬多與對 乙酰氨基酚聯(lián)合阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA阿片類與加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮和可樂定等鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯

7、)與全身性鎮(zhèn)痛藥(阿片類或曲馬多或NSAIDs)聯(lián)合鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)(作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位)鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機(jī)制重疊的阿片類藥物采用多模式鎮(zhèn)痛的原則阿片受體激動劑與阿片受體激動拮抗劑地佐辛:麻醉誘導(dǎo)-預(yù)防嗆咳減少芬太尼引起的不良反應(yīng)抑制芬太尼麻醉誘導(dǎo)時嗆咳反應(yīng)雖然不同劑量地佐辛均可較好的抑制芬太尼麻醉誘導(dǎo)時的嗆咳反應(yīng),但50g/kg小劑量已可達(dá)到良好的效應(yīng),而不影響芬太尼對氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。抑制術(shù)后寒戰(zhàn):術(shù)后躁動和減少氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)地佐辛0.1mg/kg靜脈注射或采用前述多模式鎮(zhèn)痛的方法均可抑制

8、術(shù)后寒戰(zhàn)或躁動,效應(yīng)與曲馬多1.5mg/kg相近,也可減少氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)。地佐辛:預(yù)防蘇醒躁動手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可預(yù)防鼻咽部手術(shù)全麻患者的術(shù)后躁動。擇期行鼻咽部手術(shù)患者90例,隨機(jī)分為3 組:芬太尼組(F組)地佐辛組(D組)和對照組(C組),每組30 例。所有患者均采用靜脈快速誘導(dǎo)及七氟醚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉,在手術(shù)結(jié)束前15min,F組靜脈注射芬太尼1g/kg,D組靜脈注射地佐辛0.1mg/kg,C組靜脈注射生理鹽水5mL。觀察患者術(shù)后躁動的情況。可供多模式鎮(zhèn)痛的藥物1、 地佐辛2、羥考酮3、諾揚(yáng)(布托諾菲)4、羥嗎啡酮5、凱紛6、曲馬多7、特耐(帕瑞

9、昔布鈉)8、右美托咪定9、 NSAIDs六、術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐處理證據(jù)危險因素 完全支持 女性 (B1) 術(shù)后惡性嘔吐史或暈車史(B1) 不抽煙(B1) 較為年輕(B1) 全麻與區(qū)域麻醉相比(A1) 使用揮發(fā)性麻醉劑和笑氣(A1) 術(shù)后使用阿片類藥物(A1) 麻醉持續(xù)時間(B1) 手術(shù)類型(膽囊切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù))(B1) 存在爭議 ASA分級(B1) 月經(jīng)周期(B1) 麻醉醫(yī)師水平(B1) 肌松拮抗劑(A2) 新的指南中棄用或臨床相關(guān)性較小 BMI(B1) 焦慮(B1) 鼻胃管(A1) 供氧(A1) 圍術(shù)期限制進(jìn)食(A2) 偏頭疼(B1)PONV=術(shù)后惡心嘔吐 BMI=身高質(zhì)量指數(shù)

10、MS=暈車Society for Ambulatory Anesthesiology, Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting, January 2014 ,Volume 118, Number 1 成人PONV危險因素降低術(shù)后PONV基礎(chǔ)危險的策略避免使用全麻而使用區(qū)域阻滯(A1)2. 麻醉誘導(dǎo)和維持時使用丙泊酚(A1)3. 避免使用笑氣(A1)4. 避免使用揮發(fā)性麻醉劑(A2)5. 最小劑量地術(shù)中 (A2)和術(shù)后使用阿片類藥物(A1)6. 充分補(bǔ)液(A1)成人預(yù)防PONV的止吐

11、藥物使用劑量和時間藥物劑量證據(jù)等級服用時間證據(jù)等級阿瑞匹坦40mg per osA2 誘導(dǎo)時A2 卡索匹坦150 mg per osA3 誘導(dǎo)時地塞米松4-5 mg IVA1 誘導(dǎo)時A1 苯海拉明1 mg/kg IVA1 多拉司瓊12.5 mg IVA2 手術(shù)結(jié)束時,使用時間影響不大A2 氟哌利多0.625-1.25 mg IVA1 手術(shù)結(jié)束時A1 麻黃堿0.5 mg/kg IMA2 格拉司瓊0.35-3mg IVA1 手術(shù)結(jié)束時A1 氟哌啶醇0.5-2mg IM/IVA1 甲強(qiáng)龍40mg IVA2 昂丹司瓊4 mg IV,8 mg ODTA1 手術(shù)結(jié)束時A1帕洛諾司瓊0.075 mg IVA2 誘導(dǎo)時A2 氯丙嗪5 mg IVA1 異丙嗪6.25-12.5 mg IVA2 雷莫司瓊0.3 mg IVA2手術(shù)結(jié)束時A2 羅拉匹坦70-200mg per osA3 誘導(dǎo)時東莨菪堿經(jīng)皮A1手術(shù)前夜或術(shù)前2小時A1 托烷司瓊2 mg IVA1手術(shù)結(jié)束時

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