十八項(xiàng)醫(yī)療核心規(guī)章制度匯編文件

1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度1三級(jí)查房制度3疑難病例討論制度6會(huì)診制度7急危重患者搶救制度11手術(shù)分級(jí)治理制度13術(shù)前討論制度17查對(duì)制度18死亡病例討論制度21值班與交接班制度22分級(jí)護(hù)理制度24臨床用血審核制度27臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度29抗菌藥物分級(jí)治理制度34手術(shù)安全核查制度36信息安全治理制度39病歷治理制度見病歷書寫規(guī)范與治理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2010版）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度見專著 首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉患者而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。一、第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師或其所在科室為

2、首診科室。凡來院就診的患者，尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療與搶救均負(fù)有責(zé)任。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，體格檢查，必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真進(jìn)行門、急診病歷記錄。經(jīng)檢查后，如認(rèn)為屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)患者診治。如診治有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。若經(jīng)檢診后不屬本科疾病，應(yīng)請(qǐng)其他?？茣?huì)診，會(huì)診?？仆廪D(zhuǎn)科后，首診醫(yī)師才能將患者轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。禁止首診醫(yī)師不經(jīng)會(huì)診擅自將患者推諉到他科，否則，造成的醫(yī)療事故或糾紛，由首診醫(yī)師承擔(dān)全部責(zé)任。三、涉及兩科以上的多科屬疾病的急、危、重

3、患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并依照病情需要請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診。四、首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉、拒收、拒治。五、急、危、重癥患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如需多科醫(yī)師配合搶救治療時(shí)，應(yīng)邊搶救邊邀請(qǐng)其他專科醫(yī)師。其他專科醫(yī)師到場(chǎng)后，仍以首診醫(yī)師為首負(fù)責(zé)搶救和協(xié)調(diào)。六、經(jīng)接診或搶救后，需要住院的患者，首診醫(yī)師開具住院證以后，病房不得拒絕收治。屬急診科的搶救患者住院，急診科應(yīng)派專人護(hù)送患者到住院科室完成交接。七、首診醫(yī)師下班時(shí)，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師。且首診醫(yī)師應(yīng)面對(duì)面交班，對(duì)住院

4、或留觀患者應(yīng)床旁交班，做好記錄后方能離開。八、因技術(shù)力量、設(shè)備條件有限，本院不能診治必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科(總值班或主管副院長(zhǎng))同意后方可執(zhí)行，并提早與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如可能患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。三級(jí)醫(yī)師查房制度 為了確?；颊叩玫竭B貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療適應(yīng)，特制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限主任、副主任醫(yī)師查房 每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患

5、者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。（二）主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療打算。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少每日許多于兩次。（三）住院醫(yī)師查房 對(duì)所管的患者每日至少查房一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重患者、新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)覺病情變化及時(shí)處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，參加科室

6、值班。二、查房差不多規(guī)范（一）查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)刻加以操縱，幸免顧此失彼。（二）下級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)預(yù)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。（三）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)不，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。 （四）查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不同意講不適宜的語言，以免造成不良阻礙及后果。（五）查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè):主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè):住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與要緊查房人員保持一定距離，以確保充分

7、的檢查空間。（六）帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容要求（一）主任、副主任醫(yī)師查房1.應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。2.審查新入院、疑難或危重患者的診斷、治療打算。審查重大手術(shù)的手術(shù)條件、專門檢查及術(shù)前預(yù)備情況。3.進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)心主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。4.抽查醫(yī)囑執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。 5.聽取醫(yī)師醫(yī)療工作及治理方面的意見，提出解決問題的方法或建議。 （二）主治醫(yī)師查房1.對(duì)主管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解

8、病情變化及療效判定。2.對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。3.對(duì)新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對(duì)診斷不明或治療效果不行的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明緣故。4.疑難危險(xiǎn)病例或?qū)ｉT病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。 5.對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。6.檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果等發(fā)覺問題，糾正錯(cuò)誤。7.檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，幸免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、專門檢查

9、申請(qǐng)單、專門藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。8.處理患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。 9.注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院治理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房治理。（三）住院醫(yī)師查房1.要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及術(shù)后患者，同時(shí)有打算地巡視一般患者。2.審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開專門檢查醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。3.向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)，分析檢查結(jié)果的臨床意義。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，關(guān)心實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢

10、查及病歷書寫工作。4.做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)預(yù)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。疑難病例討論制度一、各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不佳的患者，應(yīng)在主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論并盡早明確診斷提出治療方案。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)峻等情況均應(yīng)組織會(huì)診討論。二、疑難病例討論原則上每周1次，各治療組疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄

11、。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見等。三、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。四、節(jié)假日或非正常上班時(shí)刻的急診疑難患者可由二線班主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任或醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以明確診治方案，幸免延誤病情。會(huì)診制度凡遇疑難危重病例、涉及多學(xué)科的跨科疾病在診斷、搶救、治療過程中，或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中，入院3天不能確診的及

12、其他專門情況等需要他科醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，在會(huì)診記錄單上應(yīng)有詳細(xì)記錄。具體規(guī)定及要求如下:一、申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分預(yù)備如病歷，病情簡(jiǎn)介、各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，X光片，CT片，MRI片等以及會(huì)診中可能需要的專門器械如骨穿包、氣管切開包、胸腔閉式引流瓶等)，科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。二、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師(如總住院醫(yī)師)擔(dān)任，日?？崎g會(huì)診、急會(huì)診

13、由具有會(huì)診資質(zhì)的總住院醫(yī)師完成。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師及其他不具有資質(zhì)的醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。會(huì)診醫(yī)師如遇自己無法解決的疑難問題，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理，確保診療質(zhì)量。應(yīng)邀科室盡量做到職稱職位同級(jí)對(duì)等邀請(qǐng)并陪同的原則。三、會(huì)診種類與程序（一）院內(nèi)一般會(huì)診1.科內(nèi)會(huì)診：入院3天不能確診或疑難危重患者，由該治療組上級(jí)(主治或以上)醫(yī)師提出，主任組織科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科內(nèi)討論。2.科間會(huì)診：患者病情超出本科室專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，應(yīng)申請(qǐng)科間會(huì)診。經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，提出會(huì)診要求和目的，經(jīng)本科室主治或主治以上醫(yī)師審批同意后，通知應(yīng)邀科室。一般會(huì)診應(yīng)邀科室會(huì)診醫(yī)師必須在2

14、4小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診，申請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)等接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記錄在會(huì)診申請(qǐng)單上，并在科間會(huì)診登記本上進(jìn)行登記。3.全院大會(huì)診：科內(nèi)會(huì)診及科間會(huì)診不能解決問題時(shí)，主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)大會(huì)診。決定進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，主治醫(yī)師填寫全院大會(huì)診申請(qǐng)單，由主任或主持人決定應(yīng)邀科室(醫(yī)師)和會(huì)診時(shí)刻并在會(huì)診單上簽名，提早半個(gè)工作日送醫(yī)務(wù)科:經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意，確定參加人員和時(shí)刻，通知相關(guān)科室人員參加。全院大會(huì)診一般由申請(qǐng)科室主任或病室負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)部參加。申請(qǐng)會(huì)診科室預(yù)備好書面患者病情介紹、資料，發(fā)給每位會(huì)診的醫(yī)師，以提高會(huì)診效率。全院大會(huì)診原則上要求主任或副主任

15、醫(yī)師主持。4.門診疑難病例會(huì)診：凡在我院門診連續(xù)診治2次以上，病因不明、療效不佳或診治涉及多個(gè)專科(3個(gè)以上)，外院轉(zhuǎn)診等疑難病例，接診醫(yī)師應(yīng)向門診部申請(qǐng)會(huì)診，并在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出邀請(qǐng)會(huì)診的科室。由門診部召集相關(guān)專家，在門診部疑難病例會(huì)診室進(jìn)行會(huì)診，由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診意見。（二）院內(nèi)急會(huì)診1.急診科間會(huì)診：在治療或搶救急、危、重癥患者時(shí)，遇必須立即經(jīng)會(huì)診解決的緊急、疑難問題等情況時(shí)申請(qǐng)。受邀科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)，不得拖延。如會(huì)診醫(yī)師遇到無法處理或因搶救、手術(shù)等無法及時(shí)到達(dá)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室上級(jí)醫(yī)師或二線班醫(yī)師參加會(huì)診。會(huì)診后完成科間會(huì)診登

16、記本記錄。2.急診全院大會(huì)診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重患者搶救、成批傷病員、專門或重大災(zāi)難事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況，需多科室急會(huì)診共同診治時(shí)可申請(qǐng)。通常情況下，全院大會(huì)診申請(qǐng)單須提早半個(gè)工作日送醫(yī)務(wù)科，緊急情況下，由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人（或主任、副主任醫(yī)師）以電話形式報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班(非上班時(shí)刻)，同時(shí)填寫好全院大會(huì)診申請(qǐng)單送醫(yī)務(wù)科或院總值班，必要時(shí)向分管副院長(zhǎng)報(bào)告。由醫(yī)務(wù)科或總值班通知相關(guān)科室。會(huì)診醫(yī)師接到通知后應(yīng)迅速前往會(huì)診。（三）院外會(huì)診任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診、手術(shù)；不得以各種理由私自邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簳?huì)診、手術(shù)。1.請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確實(shí)無法解決的疑

17、難、危重或?qū)ｉT病例及必須院外專家會(huì)診的病例可申請(qǐng)外院會(huì)診。需向患者及家屬講明會(huì)診的目的、費(fèi)用，征得其同意并簽字（在病程記錄中注明）。經(jīng)管醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)，并由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系有關(guān)單位，商定會(huì)診專家和時(shí)刻后通知申請(qǐng)科室。如遇急會(huì)診，申請(qǐng)科室可先與醫(yī)務(wù)科(或總值班)電話聯(lián)系，事后再補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。會(huì)診時(shí)相關(guān)科主任或教授陪同外院專家醫(yī)務(wù)科酌情派人參加或主持，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或分管副院長(zhǎng)參加。任何人不得私自請(qǐng)外院專家來院會(huì)診、手術(shù)。2.外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，必須由邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排副主任或以上職稱醫(yī)師前往，或進(jìn)行書面會(huì)診、

18、遠(yuǎn)程會(huì)診。任何人不得私自外出會(huì)診（私自外出者，發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故等其它意外情況，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)全部責(zé)任）。四、會(huì)診時(shí)限一般科間會(huì)診一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成:急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師接到通知后10分鐘內(nèi)趕到會(huì)診現(xiàn)場(chǎng);醫(yī)務(wù)科組織的全院大會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)務(wù)科安排時(shí)刻為準(zhǔn)。五、會(huì)診記錄書寫規(guī)定（一）會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)寫明患者病情和診療情況（簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查、擬診疾?。?、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)醫(yī)師欄必須有主治或主治以上醫(yī)師簽名；全院大會(huì)診申請(qǐng)單還需寫明：會(huì)診時(shí)刻、地點(diǎn)、主持人簽名、科主任（或病區(qū)負(fù)責(zé)人）簽名等。（二）會(huì)診意見記錄1.科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，科內(nèi)會(huì)診、全院大

19、會(huì)診由參加會(huì)診醫(yī)師分不闡述會(huì)診意見，經(jīng)管醫(yī)師按照病歷書寫的要求及時(shí)書寫好會(huì)診記錄，主持人審核簽字，當(dāng)天病志體現(xiàn)會(huì)診總結(jié)意見。2.會(huì)診意見記錄應(yīng)包含會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(外院)和科不、會(huì)診醫(yī)師級(jí)不、會(huì)診時(shí)刻、會(huì)診意見及會(huì)診醫(yī)師簽字。3.會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。附：院內(nèi)會(huì)診流程圖危重、疑難患者需要其他?？茀f(xié)助3天內(nèi)未確診科內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診全院大會(huì)診科主任/教研室同意一般會(huì)診急會(huì)診醫(yī)務(wù)科審核10分鐘到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診一般會(huì)診急會(huì)診參與會(huì)診，或參與搶救，填寫會(huì)診意見，或轉(zhuǎn)科急危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作由主治或以上職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，必須報(bào)

20、告科主任，并按醫(yī)院的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。重大搶救或突發(fā)事件、成批傷病員由科主任負(fù)責(zé)組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮調(diào)度，必要時(shí)由主管副院長(zhǎng)牽頭，成立協(xié)調(diào)救治小組，任何科室或個(gè)人都必須服從安排，分工協(xié)作。二、醫(yī)院職能部門及各臨床、醫(yī)技科室，應(yīng)高度重視急危重患者搶救工作，滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或拖延。各科室必須保證搶救藥品、設(shè)備及必備物質(zhì)的應(yīng)急儲(chǔ)備，并定期檢查，處于完好狀態(tài)且有檢查記錄。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。三、搶救時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。在搶救過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與

21、流程。四、對(duì)危重患者應(yīng)重點(diǎn)完善談話告知制度，除對(duì)患者家屬出具病危通知單、填寫危重患者上報(bào)表外，還要詳細(xì)客觀地向家屬（必要時(shí)連同單位負(fù)責(zé)人）告知病情及可能的轉(zhuǎn)歸。對(duì)患者家屬拒絕實(shí)施搶救措施應(yīng)予以勸講，交代其后果并體現(xiàn)在談話記錄中。五、急危重患者需要進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，有關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)按規(guī)定予以優(yōu)先安排、出具檢查結(jié)果，及時(shí)送達(dá)或電話報(bào)告科室，并記錄送檢時(shí)刻和結(jié)果送達(dá)時(shí)刻。六、需要多科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)并認(rèn)真組織會(huì)診。對(duì)急危重患者需嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉患者、延緩搶救。應(yīng)予轉(zhuǎn)科搶救的患者接收科室不得以任何理由拒收。會(huì)診意見分歧較大或需要多科協(xié)同搶救時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或主管副院長(zhǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)。七、急危重

22、患者需要手術(shù)的應(yīng)優(yōu)先安排。主管科室應(yīng)盡快完善相關(guān)的術(shù)前預(yù)備工作以保障手術(shù)安全。八、搶救結(jié)束，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑及搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）、搶救小結(jié)，在病程記錄中詳細(xì)記載，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)刻及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療治理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。十、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。手術(shù)分級(jí)治理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)治理，按照相關(guān)法律法規(guī)和湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范的

23、要求，建立我院手術(shù)分級(jí)治理制度。一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩

24、士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、 從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三

25、、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或依照實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。(八)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上

26、述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。(九)任何級(jí)不醫(yī)師所作的外科手術(shù)類不，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。(十)外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)不手術(shù)以及不同情況、不同類不手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)1.四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2.三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 3.二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4.一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。 (二)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指存

27、在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)不(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí))的手術(shù)和介入、麻醉。包含：70歲以上高齡患者的手術(shù)，重大手術(shù)(四級(jí)手術(shù)、顯微手術(shù)，新開展手術(shù)、科研手術(shù)等，詳見附表重大手術(shù)目錄。)、特種手術(shù)(毀容或致殘手術(shù)和器官摘除手術(shù))，差不多或預(yù)期可能引起醫(yī)患或司法糾紛的、在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的情況以及我院開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)等項(xiàng)目。高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科審批或提交主管副院長(zhǎng)審批，新開展手術(shù)、科研手術(shù)還需履行其它審批手續(xù)。獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。(三)緊急手術(shù)緊急手術(shù)原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)

28、師主持手術(shù)，在緊急搶救生命的情況下，如需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限，而上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即口頭請(qǐng)示。任何級(jí)不的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(四)其他專門手術(shù)1.被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員；2.被手術(shù)者系專門保薦對(duì)象、聞名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人；3.差不多或預(yù)期可能引致醫(yī)患或司法糾紛的；4.在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的；5.外院醫(yī)師會(huì)診主持的手術(shù)；6.其它未考慮到的情況。 上述專門手術(shù)或手術(shù)的專門情況按高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治理和審批，上述1、2種情況還要上報(bào)衛(wèi)生廳

29、或外事部門（或其他相關(guān)部門）。五、行政治理1.各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2.在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不阻礙患者安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3.對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論由主任或副主任醫(yī)師主持，對(duì)擬進(jìn)行的危重、重大、疑難、致殘、新開展手術(shù)、重要器官摘除、二級(jí)以上手術(shù)(

30、含二級(jí))及70歲以上患者手術(shù)等均需進(jìn)行討論。二、主持人依照手術(shù)分級(jí)和患者的病情進(jìn)行評(píng)估，確定為科內(nèi)術(shù)前討論依舊院內(nèi)術(shù)前討論?？苾?nèi)術(shù)前討論（科內(nèi)會(huì)診）參加人員應(yīng)包括科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士，專門病例請(qǐng)麻醉科和/或其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師參加。院內(nèi)術(shù)前討論（全院大會(huì)診）由科主任（或主持人)召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。三、術(shù)前討論前，執(zhí)行“患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”，結(jié)合病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，填寫“術(shù)前小結(jié)、審批表（重大手術(shù)審批報(bào)告及特種手術(shù)審批報(bào)告）及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，由術(shù)者簽字?？苾?nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成（急癥手術(shù)除外）；院內(nèi)術(shù)

31、前討論一般應(yīng)于術(shù)前1-2天進(jìn)行。四、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。在上級(jí)醫(yī)師主持下對(duì)患者的臨床診斷、病情評(píng)估、術(shù)前預(yù)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后并發(fā)癥及處理要點(diǎn)、是否需要分次完成手術(shù)及其他注意事項(xiàng)等逐一進(jìn)行研究討論。五、各級(jí)醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解，主持人最后指導(dǎo)制定、完善治療打算(方案)。各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。六、術(shù)前

32、談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書（詳見“益陽(yáng)市中心醫(yī)院患者告知、談話、簽字知情同意制度”）。查對(duì)制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是:擺藥時(shí)查:服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性不、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法和有效期。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史

33、；一切藥物預(yù)備后要有第2人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后方可使用，使用毒、麻、精神藥品時(shí)要通過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（五）輸血前要通過兩人查對(duì)（查對(duì)采血日期，血液有無凝血、溶血現(xiàn)象，血袋有無泄露，輸血量，供血者與受血者的姓名與血型，交叉配合結(jié)果等），并在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、輸血單簽全名，輸血過程中注意觀看反應(yīng)，血液輸完后保留血袋24小時(shí)備查，確認(rèn)無問題后方可處理。二、手術(shù)室（一）接患者時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、年齡、住院號(hào)、診斷、備皮情況，手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前用藥。（二）手術(shù)前，必須查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法

34、及手術(shù)方式。（三）預(yù)備器械時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、滅菌效果。 （四）手術(shù)上臺(tái)前由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械敷料數(shù)量，并逐項(xiàng)登記，無誤后簽名。術(shù)中加用的器械敷料要及時(shí)登記。在關(guān)閉體腔或深部傷口前，以同樣的方式清點(diǎn)物品，確認(rèn)對(duì)數(shù)無誤后簽名。（五）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與主刀醫(yī)師核對(duì)后交巡回護(hù)士固定，核對(duì)登記，由手術(shù)室護(hù)工攜病理檢驗(yàn)單一并送病理科，病理科與手術(shù)室護(hù)工交接清晰后雙方簽名。（六）手術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士向病房護(hù)士詳細(xì)交代患者情況，（生命體征、術(shù)中情況、傷口情況、各種導(dǎo)管情況、輸液情況、各項(xiàng)用物等）病室護(hù)士必須逐項(xiàng)查對(duì)，交接本上雙方簽名。三、中心藥房（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥

35、物劑量、配伍禁忌。（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五

36、）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。六、病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。 七、放射科（一）檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。 八、康復(fù)理療科及中醫(yī)針灸科（一）進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)刻、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （三）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金

37、屬異常。 （四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、消毒供應(yīng)中心（一）預(yù)備器械時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、打包者、質(zhì)檢者簽名或代號(hào)。（二）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)包名、滅菌日期、消毒滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。（三）回收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、是否初步處理。 （四）質(zhì)控員與消毒滅菌員共同測(cè)試與檢查高壓滅菌器效能，化學(xué)指示卡是否符合要求，并有記錄備查。十、專門檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（一）檢查時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、檢查目的。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。 其他科室亦應(yīng)依照上述

38、規(guī)定及要求，制定本科室具體查對(duì)工作制度。死亡病例討論制度一、死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，專門病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員和其他相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救通過、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論內(nèi)容包括診斷、治療通過、死亡緣故、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。二、死亡病例討論設(shè)專門記錄本記錄，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。三、對(duì)典型或?qū)ｉT罕見的病例，由科主任組織全科醫(yī)師及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論，以提高醫(yī)療水平。四、各級(jí)醫(yī)

39、師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及病因分析、對(duì)搶救措施的意見及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入死亡病例討論記錄本。結(jié)論性意見應(yīng)包括：1.對(duì)死亡緣故的認(rèn)定。2.應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.診斷是否正確。 4.治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。 5.今后的努力方向。大夫值班與交接班制度值班制度一、全院各臨床、醫(yī)技科室（臨床藥學(xué)、放射、超聲、臨床檢驗(yàn)及輸血科等）均實(shí)行24小時(shí)值班制，確保各科均能為患者提供24小時(shí)連貫不間斷的醫(yī)療服務(wù)。后勤保障部門也應(yīng)24小時(shí)值班（編入全院醫(yī)療工作排班表），能夠隨時(shí)提供臨床所需醫(yī)療設(shè)備和后勤保障支持。二、獨(dú)立值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及并獲我院醫(yī)師處方權(quán)。不

40、具備相應(yīng)資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師、研究生值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。三、病區(qū)值班需有一線值班、和二線班。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線班人員為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。四、醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病員情況，并做好床前交接。五、各病區(qū)醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。六、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)病情變化的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中如遇到困

41、難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的專門問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。七、值班醫(yī)師對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。八、一線值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向及聯(lián)系方法。二線班醫(yī)師接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。九、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，有急會(huì)診、急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)由二線班進(jìn)行及時(shí)處理。十、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況

42、及尚待處理的問題。交接班制度一、各病室、急診留觀室、急診病房均實(shí)行早班集體交接班。每晨召開病室醫(yī)護(hù)人員晨會(huì)，由值班醫(yī)師、夜班護(hù)士分不報(bào)告晚夜班情況，護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)師提出新患者及重點(diǎn)患者之診療、手術(shù)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。二、交班具體要求（一）醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流淌情況。（二）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下一班做好預(yù)備，如因?qū)ｉT情況未能完成，須講明緣故，交接班后接著完成。（三

43、）交接班時(shí)要求認(rèn)真、認(rèn)真、交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉，交班時(shí)應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。（四）護(hù)士交班時(shí)還應(yīng)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者專門檢查、收集標(biāo)本等。（五）白班護(hù)士交班前應(yīng)預(yù)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。（六）其他醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制訂的細(xì)則執(zhí)行。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)不的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)不：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。一、確定患者的護(hù)理級(jí)不，應(yīng)當(dāng)以患者病情、軀體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并依照患

44、者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。二、臨床護(hù)士依照患者的護(hù)理級(jí)不和醫(yī)師制定的診療打算，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。三、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作，包括：（一）緊密觀看患者的生命體征和病情變化。（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀看、了解患者的反應(yīng)。（三）依照患者病情和生活自理能力提供照顧和關(guān)心。（四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。四、分級(jí)護(hù)理原則（一）特級(jí)護(hù)理1.具備以下情況的患者，能夠確定為特級(jí)護(hù)理：（1）病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)峻外傷和大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連

45、續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀看病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；（3）準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量；（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理1.具備以下情況的患者，能夠確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者

46、。2.護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；（2）依照患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（三）二級(jí)護(hù)理1.具備以下情況的患者，能夠確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行動(dòng)不便的老年患者。 2.護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每23小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；（2）依照患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；（4）依照患者軀體狀

47、況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理1.具備以下情況的患者，能夠確定為三級(jí)護(hù)理：（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每34小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；（2）依照患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；（4）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。臨床用血審核制度為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障用血者軀體健康，科學(xué)、規(guī)范、合理用血，臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液愛護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸

48、血等。依照中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定本制度。一、患者輸血前必須作如下檢驗(yàn)：ABO和RH（D)血型、HGB、HCT、 PLT、ALT、HbsAg、 Anti-HCV、Anti-HIVl/2、梅毒。再次入院輸血必須重新做上述檢查。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入輸血治療同意書、臨床輸血申請(qǐng)單。二、輸血申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫臨床輸血申請(qǐng)單，包括患者姓名、性不、年齡、科不、床號(hào)及血型等各項(xiàng)內(nèi)容，尤其要寫清申請(qǐng)用血的理由、申請(qǐng)用血品種、血量及輸血史、妊娠史等內(nèi)容，由主治以上職稱醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。三、決定輸血治療前，臨床醫(yī)師應(yīng)向患者或其家

49、屬講明輸同種異體血的不良反應(yīng)、經(jīng)血傳播疾病的可能性和輸血方式的選擇，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或主管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，能夠立即實(shí)施輸血治療，并記入病歷。四、積極開展自體輸血技術(shù)、圍手術(shù)期血液愛護(hù)等輸血技術(shù)，提高合理用血水平。醫(yī)務(wù)人員掌握血液愛護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作，積極動(dòng)員符合條件的患者同意自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。五、積極開展親友互助獻(xiàn)血，臨床醫(yī)師動(dòng)員、指導(dǎo)患者家屬，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)(室)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、

50、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。六、輸血科對(duì)臨床醫(yī)師提交的輸血申請(qǐng)表進(jìn)行審核，確認(rèn)申請(qǐng)的血液成份是否適合病情需要，血液劑量是否得當(dāng)，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況，如不符合要求或不恰當(dāng)，輸血科應(yīng)向臨床醫(yī)師提出修改，并登記備案。七、臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)要填寫大量用血審批表履行報(bào)批手續(xù)，需輸血科醫(yī)師會(huì)診后，用血科室主任簽名和輸血科主任同意，急診用血后兩天內(nèi)應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。臨床輸血治理委員會(huì)指定輸血科依照貯血量歸口治理大量用血審批。八、所有預(yù)約血必須填寫完整的臨床輸血申請(qǐng)單，明確用血時(shí)刻，非搶救患者提早1天送輸血科；取消預(yù)約應(yīng)及時(shí)向輸血科講明情況。血小板、洗滌紅細(xì)胞、RH陰性血等專門血液制品嚴(yán)格執(zhí)

51、行“專血專人專用”原則，未及時(shí)取消預(yù)約造成血液報(bào)廢，由當(dāng)事人填寫血液制品損耗記錄單交醫(yī)務(wù)部和財(cái)務(wù)科按有關(guān)規(guī)定處理。九、臨床科室必須派醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ怂蜆?biāo)本，家屬及其他人員不得送標(biāo)本。輸血科接收標(biāo)本后，核查標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單，若有疑問立即通知臨床科室，臨床科室應(yīng)及時(shí)派醫(yī)務(wù)人員到輸血科改正或確認(rèn)。十、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)，取血者與發(fā)血者必須共同查對(duì)患者姓名、性不、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字。血液一經(jīng)發(fā)出，應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，若無法確保血液安全并提供相關(guān)證據(jù)的，不得退回輸血科。十一、輸血時(shí)，由2名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患

52、者床旁核對(duì)患者姓名、性不、年齡、病案號(hào)或門急診號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與交叉配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液信息后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。嚴(yán)格遵守輸血原則，并嚴(yán)密觀看病情變化，操縱輸血不良反應(yīng)、輸血感染等。十二、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將血袋26保存用血科室至少保存一天。對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。十三、加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋。臨床科室與輸血科必須積極配合，作好從輸血申請(qǐng)到完成輸血全過程及操縱輸血反應(yīng)和輸血感染各個(gè)工作環(huán)節(jié)（依照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度）的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和信息反饋。醫(yī)務(wù)科依照質(zhì)量

53、記錄進(jìn)行考核。臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度 為加強(qiáng)對(duì)臨床“危險(xiǎn)值”的治理，確保將“危險(xiǎn)值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 一、“危險(xiǎn)值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床大夫如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危險(xiǎn)值，危險(xiǎn)值也稱為緊急值或警告值。 二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危險(xiǎn)值項(xiàng)目的“危險(xiǎn)值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危險(xiǎn)值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)

54、醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在危險(xiǎn)值結(jié)果登記本中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 四、具體操作程序：（一）當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危險(xiǎn)值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在檢查危險(xiǎn)值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性不、年齡、科不、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)刻、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查

55、結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。（二）臨床科室接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危險(xiǎn)值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。（三）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告后，假如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危險(xiǎn)值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。 五、“危險(xiǎn)值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科

56、、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。 六、“危險(xiǎn)值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危險(xiǎn)值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危險(xiǎn)值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。八、“危險(xiǎn)值”報(bào)告作為科室治理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危險(xiǎn)值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危險(xiǎn)值的報(bào)告而有所改善，提出“危險(xiǎn)值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。附件1住院患者臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告工作流程圖危險(xiǎn)值報(bào)告登記及結(jié)果處理臨床科室結(jié)果報(bào)告發(fā)覺危險(xiǎn)值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室附

57、件2急診患者臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告工作流程圖危險(xiǎn)值報(bào)告登記及結(jié)果處理急診科結(jié)果報(bào)告發(fā)覺危險(xiǎn)值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室附件3門診患者臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告工作流程圖結(jié)果報(bào)告發(fā)覺危險(xiǎn)值、確認(rèn)結(jié)果并登記醫(yī)技科室班內(nèi)時(shí)刻班外時(shí)刻各門診導(dǎo)診臺(tái)醫(yī)院總值班通知就診醫(yī)師（或所在科室值班醫(yī)師）危險(xiǎn)值結(jié)果處理抗菌藥物分級(jí)治理制度一、依照原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法規(guī)定，抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級(jí)原則，實(shí)行分級(jí)治理。依照安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與專門使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性阻

58、礙較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性阻礙較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。（三）專門使用級(jí)抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)峻不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物。2.需要嚴(yán)格操縱使用，幸免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物的分級(jí)治理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的差不多原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物使用原則，嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防和治療感染的使用指征。（一）預(yù)防和治療輕度或局部感染患

59、者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療。（二）嚴(yán)峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療。（三）專門使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院專門使用級(jí)抗菌藥物專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。三、醫(yī)師權(quán)限（一）所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。（二）所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開具非限制使用級(jí)抗菌藥物。（三）具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，能夠開具限制使用級(jí)抗菌藥物。（四）患者病情需要選用專門使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，經(jīng)抗菌藥物治理小組指定專業(yè)技術(shù)人員組成的專門使用級(jí)抗菌藥物專家組會(huì)診（須具副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），會(huì)診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師能夠越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。四、違抵抗菌藥物分級(jí)治理制度使用抗菌藥物，按照醫(yī)務(wù)部