圍術(shù)期控制性降壓課件

1、控制性降壓Controlled Hypotension 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院控制性降壓概念：在麻醉和手術(shù)期間，有意識(shí)地降低患者的血壓， 并能主動(dòng)調(diào)整降壓程度和持續(xù)時(shí)間，成為控制性降壓。 目的：改善手術(shù)條件 有利于手術(shù)操作 減少或控制輸血 時(shí)間：30min一 控制性降壓的理論基礎(chǔ)一、理論基礎(chǔ)1、理論依據(jù)： （平均動(dòng)脈壓血管內(nèi)徑4）組織血液灌流量 = （8血液粘度血管長(zhǎng)度）4、控制性降壓：動(dòng)脈壓，血管阻力，組織血液灌注不變 休克：心排出量，周?chē)茏枇?，組織血液灌注不足二、心：1、控制性降壓CO冠脈灌注2、冠狀動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力：（1）冠狀血管阻力可根據(jù)代謝需要改變（2）周?chē)軘U(kuò)張心臟前后負(fù)荷

2、心肌耗氧 （3）MAP 50mmHg，保證有效肺通氣 3、冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重（動(dòng)脈壓反射性心動(dòng)過(guò)速冠脈血流）4、ECG：P波低電壓、ST段升高/降低、T波低平/雙向/倒置 三、腎：1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓80180 mmHg腎血流量維持恒定2、MAP在75mmHg以上時(shí)維持腎小球?yàn)V過(guò)率 MAP至75mmHgGFR無(wú)尿，但血流灌注量仍能滿(mǎn)足腎代謝 四、肝：1、肝血流自身調(diào)節(jié)能力有限，收縮壓低于60mmHg可能誘發(fā)肝損傷2、肝功基本正常如降壓得當(dāng)，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝 細(xì)胞損害 五、胃腸道：血管自身調(diào)節(jié)能力差：嚴(yán)重低血壓血管收縮低灌流狀態(tài) 六、眼：眼壓 = 眼內(nèi)血壓

3、 + 房水壓力 血壓眼內(nèi)壓視力模糊even失明三 適應(yīng)證與禁忌證一、適應(yīng)證 1、預(yù)計(jì)出血較多、止血困難的手術(shù),如巨大腦膜瘤、盆腔手術(shù) 2、血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形 3、顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小而要求術(shù)野清晰的精細(xì)手術(shù) 4、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者；因宗教信仰而拒絕輸血者 5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過(guò)度升高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果者 四 控制性降壓的實(shí)施 控制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時(shí)輔以吸人麻醉藥和（或） 受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)；不同情況不同的控制降壓方法3、血管擴(kuò)張藥降壓：最常用（1）硝普鈉

4、：首選 機(jī)理：主要作用于小動(dòng)脈，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影響心肌收縮力。 作用：迅速短暫，易于調(diào)節(jié) 方法：100200ug/ml溶液 0.58.0g/kg/min 注意：血壓反跳、氰化物中毒 配置后的硝普鈉溶液及輸液管路需避光 3小時(shí)未用完應(yīng)棄去重新配置不可用于腦動(dòng)脈瘤者(3)腎上腺素能受體拮抗藥: 1、酚妥拉明 腎上腺素能受體拮抗藥、較強(qiáng)的直接血管舒張作用 主要用于：控制圍術(shù)期高血壓，特別適用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)探查及分離腫瘤時(shí)控制血壓 2、烏拉地爾 外周受體及5-HT受體拮抗藥 擴(kuò)血管且無(wú)交感活性，不影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)順應(yīng)性及腦血流 3、艾司洛爾 短效選擇性1受體拮抗

5、藥 限于需要輕度降壓患者或并用其他降壓藥物者(4)鈣通道阻滯藥 擴(kuò)張周?chē)?、冠狀?dòng)脈及腦血管 降壓同時(shí)不引起心動(dòng)過(guò)速 多用于短時(shí)降壓患者 (二）控制性降壓的安全限度 1、盡可能維持較高的血壓水平2、避免降壓過(guò)快有一個(gè)調(diào)節(jié)適應(yīng)的過(guò)程3、安全界限：（1）收縮壓或者M(jìn)AP允許降至基礎(chǔ)血壓的2/3（2）青年人收縮壓可降至 6070 mmHg（3）老年人收縮壓80mmHg（4）MAP低于50mmHg是，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30分鐘（5）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，每次降壓時(shí)間最長(zhǎng)不宜超過(guò)1.5h（三）控制性降壓的監(jiān)測(cè)與管理1、監(jiān)測(cè) （1）血壓：有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測(cè) （2）ECG：有無(wú)心肌缺血 （3）SPO2、PETCO2

6、 （4）尿量：維持1 ml/kg/h （5）定期進(jìn)行血?dú)夥治?，測(cè)定Hb、Hct2、降壓期間的管理 （1）氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行，以便呼吸管理 （2）降壓及升壓過(guò)程應(yīng)緩慢 （3）利用體位調(diào)節(jié)血壓 （4）降壓效果不明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)更換降壓措施，或聯(lián)合應(yīng)用其他降壓藥物 （5）及時(shí)補(bǔ)充血容量 （6）盡量減少降壓幅度和縮短降壓時(shí)間 （7）俯臥位時(shí)注意眼部保護(hù)3、降壓停止后的管理 加強(qiáng)對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)（一）原因：降壓灌注壓血流減慢血栓形成、血管栓塞 （二）相關(guān)因素：1、適應(yīng)證掌握不嚴(yán)2、血壓過(guò)低、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)3、技術(shù)管理失誤4、輸血輸液不足，造成血容量減少5、呼吸管理欠妥6、對(duì)患者術(shù)前潛在危險(xiǎn)性因素缺乏應(yīng)有的了解7、術(shù)后監(jiān)護(hù)不嚴(yán)格等（