內(nèi)科常見病癥的急診處理

1、內(nèi)科常見病癥的急診處理第1頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一發(fā)熱指體溫37.4（口腔），高熱指體溫39.1。常見病因分急性感染性、急性非感染性和原因不明的急性發(fā)熱。熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱為急性發(fā)熱。第2頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性高熱的常見病因急性感染性疾病病毒性感染：占感染性發(fā)熱的11.0%17.1%。支原體、衣原體、立克次體感染：螺旋體感染原蟲、蠕蟲感染細(xì)菌性感染：第3頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性高熱的常見病因急性非感染性疾病結(jié)締組織疾?。鹤儜B(tài)反應(yīng)性疾病；過敏性疾病；中樞神經(jīng)性發(fā)熱；創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后

2、吸收熱；腫瘤性疾?。粌?nèi)分泌及代謝性疾??；栓塞性疾??；藥物熱；其它如熱射病等。第4頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性高熱的常見病因原因不明的急性發(fā)熱病毒性感染：夏秋季節(jié)多見，多見于年輕人，有感染中毒癥狀，查體及實(shí)驗(yàn)室檢查 無異常發(fā)現(xiàn)，除外急性器質(zhì)性疾病。第5頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性高熱的診斷發(fā)熱病因復(fù)雜，可概括為感染、結(jié)締組織和過敏反應(yīng)性疾病、血液病及惡性腫瘤、組織壞死及其他如重度脫水；甲亢危象；痛風(fēng)發(fā)作；中樞性高熱；中暑。1. 病史 既往史、服藥史、流行病史2. 癥狀 畏寒，寒戰(zhàn)，出汗，盜汗。 食欲減退。全身不適，疲乏。 頭痛，

3、肌肉酸痛，肌肉痙 攣。易怒，意識(shí)狀態(tài)改變。3. 體征 體溫(最好測(cè)直腸溫度)、呼吸、脈搏、血壓。 頭顱五官 顱腦外傷證據(jù)，瞳孔。 頸部 甲狀腺，腦膜刺激征。 肺部 呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。 心臟 心率，奔馬律，心臟雜音。 腹部 腹肌，腹脹，壓痛腸鳴音，肛門指檢。 皮膚 四肢 淋巴結(jié)，皮溫，出汗。瘀點(diǎn)瘀斑，肌肉震顫。 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)狀態(tài)，局灶體征。 第6頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性高熱的診斷輔助檢查 (一)基本檢查1準(zhǔn)確，多次測(cè)量體溫。2血常規(guī)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù))。3尿常規(guī)。4胸片(如發(fā)熱原因不能通過查體明確時(shí))。(二)備選檢查1電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。2血培養(yǎng)。

4、3血沉。C-反應(yīng)蛋白。4腹部B超。5頭顱CT和(或)腰椎穿刺(1)發(fā)熱合并意識(shí)、精神狀態(tài)改變。(2)發(fā)熱合并頭痛。第7頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性高熱的處理原則：在查找病因的同時(shí)，予以積極降溫和對(duì)癥處理，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者應(yīng)在動(dòng)態(tài)觀察體溫的同時(shí)立即開展經(jīng)驗(yàn)性的治療。（一）快速評(píng)估；常規(guī)檢查神志狀態(tài)及生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)神志改變、呼吸窘迫和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即給予監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、實(shí)施氣道管理、補(bǔ)液及氧療，必要時(shí)給予呼吸機(jī)支持治療。發(fā)熱患者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，對(duì)體溫持續(xù)高于41的患者需立即退熱治療。第8頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，

5、星期一急性高熱的處理（二）急診處理1 、解熱治療 立即退熱：（1）適應(yīng)癥：高熱、高溫中暑、高熱伴休克或心功能 不全，兒童和惡性腫瘤等特殊人群。（2）方法：物理降溫（冷、溫水擦?。┖褪褂梅晴摅w類抗炎藥物（對(duì)乙酰氨基酚口服、退熱栓劑塞肛）。（3）注意：大量出汗致血容量不足，血壓和神志改變。2、抗生素治療： （1）對(duì)既往體健出現(xiàn)危及生命的急性發(fā)熱患者，應(yīng)考慮到各種感染所導(dǎo)致的感染性休克、膿毒癥； （2）老年 或伴有慢性基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)急性發(fā)熱，多為呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織部位的重癥感染性疾病。3、對(duì)癥治療：休克液體復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、使用血管活性藥物；氣道堵塞人工氣道；高熱驚厥或譫妄鎮(zhèn)靜

6、藥物：地西泮、苯巴比妥。4、病因治療 第9頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一發(fā)熱的處置【留觀】1高熱或超高熱患者。2熱抽搐，熱衰竭患者。3下列情況之一者 (1)高齡患者。(2)心肌缺血，癲癇發(fā)作史患者。(3)孕婦?！咀≡骸縄生命體征不穩(wěn)定患者。2不明原因發(fā)熱患者。3熱射病患者。 4懷疑藥物熱患者。 5發(fā)熱基礎(chǔ)疾病需要住院。6. 膿毒癥收入ICU 【隔離】 懷疑傳染性疾病應(yīng)及時(shí)隔離。第10頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙可分為覺醒度下降和意識(shí)內(nèi)容變化兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；后者表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄

7、等?；杳园磭?yán)重程度可分為淺、中、深昏迷三級(jí)。第11頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一（一）淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，生命體征無明顯變化。 （二）中昏迷：角膜反射、瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命體征已有改變。 （三）深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。第12頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一睜眼反應(yīng)計(jì)分語言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺激能定位5刺激睜眼2語無倫次

8、3刺激時(shí)躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時(shí)屈體3不能言語1刺激時(shí)過伸2刺激時(shí)無活動(dòng)1第13頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一昏迷的常見病因以顱內(nèi)外疾病分類顱內(nèi)疾?。耗X血管病、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、癲癇大發(fā)作顱外疾病： 系統(tǒng)性疾病（繼發(fā)性腦損害）：肝性腦病、肺性腦病、胰性腦病、腎性腦?。蚨景Y、透析性腦病）、 心性腦病（心跳停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常） 內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、粘液性水腫昏迷、腎上腺危象、糖尿病相關(guān)性昏迷、 低血糖昏迷。 物理性缺氧性損害：中暑、觸電、淹溺。 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào) 中毒性腦損害：感染中毒，藥物、農(nóng)藥、金屬、有害氣體

9、、有害溶劑中毒等。第14頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一昏迷的診斷昏迷的確定、昏迷程度的確定、昏迷原因的確定原則：首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，行心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行有序檢查病史：起病過程體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、瞳孔、腦膜刺激征、癱瘓化驗(yàn)：三大常規(guī)、血糖、血氨、電解質(zhì)、肝腎功能測(cè)定，血?dú)夥治?，嘔吐物測(cè)定。頭顱CT或MRI第15頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一昏迷的處理1.基本治療。（1）開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。（2）患者作嘔反射和嗆咳反射消失立即氣管插管。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（4）外傷患者要注意保護(hù)頸

10、椎。（5）快速檢測(cè)血糖，如有低血糖予高糖治療。2.支持治療。（1）伴有顱高壓表現(xiàn)時(shí)予以脫水治療。（2）伴有高熱的昏迷患者應(yīng)給予降溫治療。（3）伴有抽搐的患者可靜脈給予安定治療。第16頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一昏迷的處理3.病因治療。（1）一氧化碳中毒者，立即搬離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧，有指征者給予高壓氧治療。（2）藥物中毒者，可將活性炭（最好在服毒后1h內(nèi)給予12mg/kg）稀釋后注入鼻胃管內(nèi)。4、請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診 (1)神經(jīng)外科會(huì)診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。 (2)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：昏迷病因不明。第17頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一昏迷的處置【

11、留觀】所有急性意識(shí)障礙者均應(yīng)留觀?！咀≡骸?昏迷患者一般需住院治療。2下列患者可能例外(1)癔病發(fā)作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癲癇發(fā)作后患者。(4)類阿片物質(zhì)中毒患者。3. 昏迷程度較重，或生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)收入ICU治療。第18頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一一般認(rèn)為，24小時(shí)出血量不足100ml為小量咯血，100500ml為中等量咯血，多于500ml或一次大于400ml為大量咯血。第19頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一咯血的常見病因呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病：支擴(kuò)、肺癌肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫心血管疾病二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高

12、壓癥、高血壓性心臟病、肺梗死全身性疾病血液?。喊籽?、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血性鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡其他：氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第20頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一咯血的診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大者首先考慮肺癌。咯血量：如肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二狹。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長(zhǎng)期反

13、復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴(kuò)張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲病。第21頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一咯血的診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴(kuò)張。原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張常伴有杵狀指（趾）。第22頁，

14、共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一咯血的診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因3 ）急診檢查動(dòng)脈血氧飽和儀監(jiān)測(cè)血氧，判斷有無缺氧和通氣不足。血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖如有條件立即行支氣管鏡檢查，可明確出血部位，并可對(duì)出血部位行局部止血治療。病情穩(wěn)定患者行痰檢查，鮮紅色、泡沫樣、堿性為支氣管肺內(nèi)出血，與口咽、鼻、消化系統(tǒng)出血相鑒別。影像學(xué)檢查：胸部平片對(duì)咯血診斷意義重大，必要時(shí)可行胸部CT檢查，提高對(duì)胸部腫瘤、支氣管擴(kuò)張等疾病的診斷。支氣管動(dòng)脈血管造影，明確出血部位，必要時(shí)栓塞治療。第23頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一咯血的處

15、理1.絕對(duì)臥床，體位引流，避免氣道梗阻。2.高流量吸氧。3.適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。4.劇咳者適當(dāng)止咳，但窒息者禁用。5.建立靜脈通道，維持循環(huán)穩(wěn)定。6.酌情使用止血藥物。第24頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一咯血的處置【會(huì)診】咯血患者應(yīng)入急診監(jiān)護(hù)室搶救，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，尤其警惕因大咯血而窒息或休克。對(duì)于內(nèi)科保守止血治療無效的患者，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室（胸外科、呼吸內(nèi)科、介入治療科等）會(huì)診?！玖粲^、住院】1、病因明確的咯血，急診搶救后出血停止，轉(zhuǎn)觀察室進(jìn)一步觀察治療或轉(zhuǎn)原發(fā)病相應(yīng)的專科病房（呼吸科、血液科、結(jié)核病醫(yī)院等）住院治療。2、病因不明的咯血，急診搶救后出血停止，原則上轉(zhuǎn)呼吸

16、內(nèi)科病房住院系統(tǒng)診治。第25頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一第26頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一呼吸困難的常見病因1. 生理性 劇烈運(yùn)動(dòng)。吸人高濃度二氧化碳。進(jìn)人低氧濃度空間。高原反應(yīng)。水下長(zhǎng)時(shí)間潛水。2肺源性 肺炎，支氣管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部腫瘤。急性呼吸窘迫綜合征。急性肺損傷，肺水腫。肺間質(zhì)病變。肺血管病變(如肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓)。胸廓變形。胸腔積液，氣胸。吸人毒性物質(zhì)致急性肺損傷。3心源性 心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心內(nèi)分流。4梗阻性 氣管異物。會(huì)厭炎。喉氣管支氣管炎。咽后膿腫。過敏。遺傳性血管性水腫。第27頁

17、，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一呼吸困難的常見病因5 神經(jīng)源性 腦外傷、腦血管病、腦炎等原因造成呼吸中樞受影響。 6 神經(jīng)肌肉性 格林巴利綜合征。急性脊髓炎。重癥肌無力。大腦損傷。7 血液性 大出血。嚴(yán)重貧血。8. 化學(xué)性 糖尿病酮癥酸中毒。尿毒癥(也有心衰、肺水腫成分)。代謝性酸中毒。9中毒性 安眠藥、嗎啡中毒 。10. 精神性 過度通氣綜合征。嘆息樣呼吸。第28頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一呼吸困難的診斷要點(diǎn)：詳細(xì)詢問病史、迅速明確有無呼吸衰竭(一)基本檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?。胸部x線片。心電圖。 血常規(guī)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù))，尿常規(guī)，血電解質(zhì)，腎

18、功能，血糖，心肌酶，肌鈣蛋白三合一。 血凝四項(xiàng)，D二聚體，BNP。 顱腦及胸部高分辨CT。(二)備選檢查 肺功能測(cè)定，支氣管鏡，肺放射性核素掃描、肺血管造影。 心臟彩超。 痰涂片，血、痰、血培養(yǎng)，毒理學(xué)分析。 頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡。 第29頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一呼吸困難的處理1.基本處理。（1）保證氣道通暢。（2）吸氧。（3）必要時(shí)機(jī)械通氣。（4）心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。（5）建立靜脈通路，補(bǔ)液。第30頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一呼吸困難的處理2.病因治療。（1）心源性肺水腫。 利尿治療。 擴(kuò)血管治療。（2）哮喘，喘息性

19、支氣管炎，慢性阻塞性肺病。 擴(kuò)張支氣管。合并感染者給予抗感染治療。（3）急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征。 給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。去除誘因。（4）重癥肺炎，吸入性肺炎。 給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣?？垢腥局委煛５?1頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一呼吸困難的處理2.病因治療。（5）張力性氣胸。 胸腔穿刺抽氣。胸腔閉式引流。（6）氣道異物。 手法解除氣道梗阻。必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。（7）神經(jīng)肌肉疾病。 給氧，呼吸衰竭患者機(jī)械通氣。注意呼吸道管理。病因治療。第32頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一呼吸困難的處置【留觀】 呼吸困難患者均須留院觀察。 【

20、住院】 1低氧血癥，二氧化碳潴留患者。 2心臟，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。 3基礎(chǔ)疾病需要住院。第33頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一第34頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性冠脈綜合征的病因及病理生理改變冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的分支部分或完全梗塞，致使冠動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。主要病理生理改變是心肌缺血性疼痛及神經(jīng)功能紊亂，冠脈血管痙攣，心肌收縮及舒張功能均降低，心功能減退。第35頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn) 癥狀1近期心絞痛發(fā)作頻繁、劇烈

21、。 2突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛(心前區(qū)為主，常向左或右上肢、下頜、上腹部、后背等放散)。 3氣短。 4煩躁不安。 5大汗，皮膚濕冷。 6面色蒼白。 7惡心嘔吐。 8咳嗽。 9心悸乏力。第36頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn) 體征 1、口唇青紫，末梢發(fā)紺。 2、心界增大。 3、心率多增快，少數(shù)可減慢。4、 心尖區(qū)可出現(xiàn)第一心音減弱，第三、四心音奔馬律粗糙的收縮期雜音等。5、 心力衰竭者兩肺可聞及濕噦音。 6、心源性休者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。第37頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性冠脈綜合征的鑒別診斷1心臟神經(jīng)官能癥。2其他疾病引

22、起的心絞痛 (1)肥厚梗阻性心肌病。 (2)瓣膜病。 (3)其他疾病累及冠狀動(dòng)脈的疾病。3非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適 (1)早搏。 (2)急性心包炎。 (3)心肌炎和擴(kuò)張性心肌病。 (4)右竄高壓、肺動(dòng)脈高壓。 (5)心臟高動(dòng)力綜合征和二尖瓣脫垂。 (6)急性主動(dòng)脈夾層。 (7)急性肺栓塞。4胸部、肺部疾病 (1)胸部外傷。 (2)肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛。 (3)胸部帶狀皰疹。 (4)肺炎。 (5)自發(fā)性氣胸。 (6)縱隔氣腫。 (7)胸出口綜合征。5上腹和胸部不適的胃腸道疾病 (1)反流性食管炎和食管裂孔疝。 (2)食管穿孔或破裂。 (3)食管痙攣和食管賁門失弛緩癥。(4)急腹癥。6其他

23、原因的胸痛。第38頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性冠脈綜合征的處理（1）一般處理。患者臥床，停止任何主動(dòng)活動(dòng)。吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。心電圖。胸片。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能。請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確定并安排進(jìn)一步治療。及時(shí)處理各種并發(fā)癥。（2）藥物治療。擴(kuò)冠治療。鎮(zhèn)痛。抗凝抗血小板治療。溶栓治療。第39頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性冠脈綜合征的處置所有確診為急性冠脈綜合征患者均應(yīng)住院治療。第40頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一心跳驟停系指心臟泵血功能的突然停止。心臟性猝死

24、系指由于心臟原因所致的突然死亡。第41頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一心跳驟停的病因心臟病變：冠心病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、先心病、嚴(yán)重心律失常、心內(nèi)膜炎、大動(dòng)脈瘤破裂；非心臟病變：慢阻肺、肺栓塞、窒息；顱內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染；消化道大出血、穿孔、急性出血壞死性胰腺炎；嚴(yán)重酸中毒、高血鉀、低血鉀；藥物及毒物中毒、溺水、電擊、自縊；各種休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥；第42頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一心跳驟停的成人基礎(chǔ) 生命支持第43頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一心跳驟停的成人基礎(chǔ) 生命支持第44

25、頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一心跳驟停的處置【住院】1自主循環(huán)恢復(fù)。2收入冠心病監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)醫(yī)療科?！境鲈骸坎豢紤]從急診室出院第45頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一第46頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一休克的病因及分類 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic shock) 燒傷性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 過敏性休克 (Anaphylactic shock) 神經(jīng)源

26、性休克 (Neurogenic shock) 第47頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一休克的臨床表現(xiàn)1、低血壓 成人收縮壓低于90mmHg，或比基礎(chǔ)血壓降低60，脈壓小于20 mmHg。2、生命體征的體位性改變3、其它提示休克的重要征象 心動(dòng)過速；交感神經(jīng)興奮：精神緊張或煩躁、焦慮、大汗、過度換氣等。外周循環(huán)低灌注：肢端濕冷（網(wǎng)狀青斑）、外周脈搏搏動(dòng)未捫及或細(xì)弱等；精神狀態(tài)改變：表現(xiàn)為煩躁不安、易激惹、神志淡漠、嗜睡、昏迷等。第48頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一休克的診斷休克 的診斷需滿足：致休克因素；一定程度的血壓下降；組織灌注不良及缺氧表

27、現(xiàn)。低血壓不一定是休克，必須要有微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。第49頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一休克的治療1.休克體位。2.保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。3.立即建立靜脈通路。4.補(bǔ)充血容量。5.血管活性藥物的應(yīng)用。6.各種休克的個(gè)性化治療。第50頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一休克的治療（1）低血容量性休克治療為快速輸液，必要時(shí)可使用升壓藥；多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克在活動(dòng)性出血未確切止血前不宜用快速補(bǔ)液糾正休克，復(fù)蘇時(shí)須考慮采用“可允許低血壓”策略。收縮壓維持在8085mmHg，如果是創(chuàng)傷性腦損傷平均動(dòng)脈壓維持在90110mmHg。（2）

28、過敏性休克的治療：去除過敏原，抗過敏治療。保持氣道通暢。腎上腺素0.30.5 肌肉注射?？菇M胺藥。（3）心源性休克治療：可考慮強(qiáng)心治療，如室性心動(dòng)過速引起的休克，主要是電復(fù)律治療；急性心臟壓塞主要是心包穿剌。（4）感染性休克治療：抗感染治療和積極循環(huán)支持。第51頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一休克的處置【留觀】 所有患者均直接送人急診搶救室。 【住院】 1.過敏性休克患者(1)多次注射腎上腺素病情不見好轉(zhuǎn)。(2)高齡身體虛弱患者。(3)心臟病患者。2其他各型休克患者。3有條件者收人加強(qiáng)醫(yī)療科或CCU第52頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一定義：

29、持續(xù)30分鐘以上的癲癇發(fā)作或者出現(xiàn)2次以上的癲癇發(fā)作而在發(fā)作期間沒有意識(shí)的恢復(fù)。癲癇是一種重要的神經(jīng)學(xué)急癥，可因高熱、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損害。第53頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因及分類在半數(shù)情況下，癲癇持續(xù)狀態(tài)既往無癲癇病史，常由急性腦病引起，包括腦外傷、腦腫瘤、腦血管病，急性藥物中毒，顱內(nèi)感染和代謝疾病等。其他如過度疲勞，孕產(chǎn)和飲酒等也可誘發(fā)，個(gè)別病人病因不明誘因也依據(jù)人群種族的不同而存在差異。任何一種癲癇發(fā)作均會(huì)發(fā)生持續(xù)狀態(tài)，其主要分類如下：全面性發(fā)作：主要指全身強(qiáng)直陣孿性、強(qiáng)直性、陣孿性、肌陣孿性、失神性；

30、部分性發(fā)作：主要 指邊緣性，單純部分運(yùn)動(dòng)性及偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱。其中以全身強(qiáng)直陣孿性和單純部分運(yùn)動(dòng)性最多見，而全身強(qiáng)直陣孿性最危險(xiǎn)。第54頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)1先兆癥狀。2頭痛。3意識(shí)喪失。4精神癥狀。5發(fā)紺，呼吸暫停。6大小便失禁。7舌咬傷。第55頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)的急診處理（1）一般處理：立即平臥松解衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止異物吸入或窒息；用紗布或毛巾等包著壓舌板，墊入上下臼齒之間，并用兩掌輕托下頜，防止下頜脫臼和舌頭咬傷；抽搐后如呼吸未能立即恢復(fù)，可行人工呼吸

31、，抽搐后如有精神癥狀，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，防止意外。（2）控制抽搐。（3）防治腦水腫。（4）持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。第56頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一癲癇的處置【留觀】1不明原因抽搐需留觀。2原發(fā)癲癇患者留觀時(shí)間尚無定論?！咀≡骸?. 首發(fā)癲癇患者。2. 癲癇持續(xù)狀態(tài)。有條件者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。3正在服用癲癇藥或停藥時(shí)發(fā)生癲癇。4抽搐伴發(fā)熱和意識(shí)障礙。5基礎(chǔ)疾病需要住院(如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴(yán)重低氧血癥、低血糖、低鈉血癥、阡斯綜合征和酒精戒斷癥)。第57頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一吸入中毒、接觸中毒、食入中毒第58頁，共113頁，20

32、22年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性中毒的臨床表現(xiàn)急性中毒綜合癥中毒毒物 臨床中毒綜合癥 癥狀和體征阿托品、東莨菪堿、抗組胺藥 抗膽堿能綜合癥 高熱、譫妄、言語不清、皮膚干燥發(fā)紅、抗帕金森藥、金剛烷胺、安定藥 瞳孔擴(kuò)大、血壓升高、心動(dòng)過速、腸鳴音減抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗 藥、 少、尿潴留骨骼肌松弛藥和某些有毒植物可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及 擬交感綜合癥 高熱、出汗、偏執(zhí)、妄想、瞳孔擴(kuò)大、血壓其衍生物、苯丙醇胺、麻黃素 升高、心動(dòng)過速、反射亢進(jìn) 鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類、苯二氮 類 阿片、鎮(zhèn)靜藥或乙醇 體溫和血壓降低、昏迷、瞳孔縮小、心率乙氯維諾、格魯米特、甲乙哌酮 中毒綜合癥 減慢、呼吸抑制、

33、肺水腫、腸鳴音減少、反射甲喹酮、眠爾酮、乙醇 減低有機(jī)磷、對(duì)氨基甲酸酯殺蟲藥、 膽堿能綜合癥 出汗、流淚、流涎、痰多、驚厥、精神狀態(tài)改毒扁豆堿、滕 龍、毒蕈堿 改變、瞳孔縮小、腹痛、嘔吐、二便失禁、心 禁、心律失常、肺水腫、肌無力或震顫 第59頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性中毒的診斷1、重視中毒病史的采集：采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。2、重視臨床表現(xiàn)的分析： 對(duì)于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，首先要考慮急性中毒的可能； 對(duì)不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性，但診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷，高滲性昏迷、低血糖

34、昏迷、中暑、急性腦血管病、顱腦損傷、肝性腦病、肺性腦病。 要特別注意中毒的臨床特征性表現(xiàn)即所謂“中毒綜合癥”對(duì)診斷有重要參考價(jià)值 。第60頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性中毒的緊急處理（1）迅速脫離有毒環(huán)境或毒物，如脫去被毒物污染的衣物等。清除體內(nèi)尚未吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。（2）有缺氧指征者給予吸氧，如一氧化碳中毒者給予高流量吸氧，盡早給予高壓氧艙治療。（3）通暢氣道，維持有效通氣，必要時(shí)采用鼻面罩或氣管插管，使用簡(jiǎn)易呼吸器或便攜式呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持。（4）血壓低時(shí)給予輸注晶體液、血漿或其代用品，無效時(shí)，靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，維持循環(huán)功能 。（5）

35、建立靜脈通道，靜脈使用呋塞米促進(jìn)毒物排泄。使用特效解毒藥，如有機(jī)磷中毒者根據(jù)中毒程度靜脈注射適量阿托品和氯磷定等特殊解毒藥。（6）血液灌流在中毒中應(yīng)用。（7）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復(fù)蘇。（8）給予多功能監(jiān)護(hù)及對(duì)癥支持治療。第61頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一急性中毒的處置【留觀】一般均須留院觀察?！咀≡骸?、合并有嚴(yán)重疾病的中毒患者。2、病情危重者。有條件的應(yīng)收入ICU監(jiān)護(hù)治療。第62頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中毒原因、毒理、吸收入體途徑因生產(chǎn)與日常生活中接觸或有意服毒或誤服，誤用有機(jī)磷農(nóng)藥而導(dǎo)致中毒。

36、有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)人中毒者的血液中與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使其活性喪失水解乙酰膽堿的能力減低，蓄積過多的乙酰膽堿導(dǎo)致一系列毒蕈堿樣，煙堿樣與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀以及內(nèi)臟功能受損等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸或循環(huán)衰竭致死。第63頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷【診斷要點(diǎn)】 1有與有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。2典型的臨床表現(xiàn)。 3血膽堿酯酶活力降低，血、尿中檢測(cè)出有機(jī)磷農(nóng)藥。【鑒別診斷】 1與氨基甲酸酯類，擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒等鑒別。2夏季中毒者需與中暑或胃腸炎鑒別。 3中間綜合征與病情反跳相鑒別?！局卸痉旨?jí)】 1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、

37、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮??； 血膽堿酯酶活力值50%70%。 2、中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚； 血膽堿酯酶活力值30%50%。 3、重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫癥狀之一者； 血膽堿酯酶活力值30%以下。第64頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療1、清除未吸收毒物： 脫離現(xiàn)場(chǎng)、脫去衣物、沖洗干凈。 洗胃：洗到無蒜臭味為止。 導(dǎo)瀉：硫酸鈉、硫酸鎂或番瀉葉。2、清除已吸收毒物： 吸氧法：從肺部排出。 輸液法：從腎臟排出。 血

38、液灌流法： 透析療法： 換血或血漿置換：第65頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療3、解毒療法：（1）應(yīng)用原則： 合并用藥； 盡早用藥； 足量用藥； 重復(fù)用藥。（2）抗膽堿藥物應(yīng)用： 阿托品： 阿托品化：4-6h內(nèi)達(dá)到（口干、皮膚干燥、心率90-100） 阿托品中毒：瞳孔散大、神志模糊、心率130、體溫39 停藥方法：減量-穩(wěn)定-延時(shí)-穩(wěn)定。 東莨菪堿：中樞性抗膽堿能藥，應(yīng)用阿托品聯(lián)用。 鹽酸戊乙奎醚：優(yōu)于阿托品（作用強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)、毒副作用小）第66頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療（3）膽

39、堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用：盡早應(yīng)用，48h后效果差。 解磷定：較少應(yīng)用。 氯磷定：常用。 解磷注射液：復(fù)合制劑。第67頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療聯(lián)合用藥推薦量 用藥輕度中毒 中度中毒重度中毒阿托品首劑量13mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，1530分/次35mg靜脈注射，15分/次515mg靜脈注射，515分/次漸減至維持量0.5mg肌內(nèi)注射，26小時(shí)/次12mg靜脈注射，26小時(shí)/次12mg靜脈注射，16小時(shí)/次氯解磷定首劑量0.5g肌內(nèi)注射0.51.0g肌內(nèi)注射1.01.5g肌內(nèi)注射維持量0.5g肌內(nèi)注射，28小時(shí)/次0.51.0g肌內(nèi)注射，26

40、小時(shí)/次0.51.0g肌內(nèi)注射，26小時(shí)/次第68頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療4、對(duì)癥療法：（1） 防治肺水腫與腦水腫： （2） 維持呼吸功能： （3） 維持循環(huán)功能： （4） 反跳的防治： 早期徹底洗胃。 不宜停藥過早或減量過快。 避免短期大量輸液。 及早防治并發(fā)癥。 （5）猝死的防治： （6）維持體液、電解質(zhì)與酸堿平衡。第69頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的處置【留觀】1.有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%；或2.無明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血

41、膽堿酯酶活性有70%以下； 【住院指征】1中重度患者。2有嚴(yán)重的器官功能衰竭，如肺水腫，呼吸肌麻痹等因素導(dǎo)致呼吸衰竭或循環(huán)衰竭或心力衰竭等，或心肺復(fù)蘇后的患者，應(yīng)收入ICU治療。第70頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒 1.毒理作用 它對(duì)機(jī)體的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的椎體外系、小腦、脊髓和周圍神經(jīng)。目前認(rèn)為其中毒機(jī)制是選擇性地減慢神經(jīng)膜鈉離子通道閘門的關(guān)閉，使鈉離子通道保持開放，去極化期延長(zhǎng)，周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復(fù)的動(dòng)作電位，造成感覺神經(jīng)不斷傳入向心性沖動(dòng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮使肌肉持續(xù)收縮。第71頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星

42、期一舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒2診斷要點(diǎn) GBZ43-2002(1)有擬除蟲菊酯誤服史或農(nóng)藥接觸史。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、乏力、精神萎靡，四肢麻木或震顫，或陣發(fā)性抽搐或驚厥。神志恍惚、呼吸困難、驚厥性扭曲、舞蹈樣表現(xiàn)、昏迷等。(3)接觸本品后，有流淚、流涕和咳嗽，暴露部位的皮膚出現(xiàn)粟粒樣紅色丘疹，嚴(yán)重的有大皰。(4)心肌損害、心律失常。第72頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒3救治要點(diǎn)(1)本病無特效解毒劑，主要對(duì)癥處理。輕度中毒多以對(duì)癥治療為主；重度中毒立即補(bǔ)液、利尿，并給大量維生素C、B族，止痙，可適量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。經(jīng)口中

43、毒者，徹底洗胃、活性炭吸附。(2)對(duì)因混有擬除蟲菊酯及有機(jī)磷農(nóng)藥而發(fā)生急性中毒者，如辨明已有急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的征象，應(yīng)先按急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理，而后給予對(duì)癥治療。如不能排除急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，可用適量阿托品試驗(yàn)性治療，密切觀察治療反應(yīng)。第73頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒的處置【留觀】臨床癥狀有一定緩解，病情平穩(wěn)。中毒者需繼續(xù)進(jìn)行輸液、利尿、排毒、對(duì)癥、支持等綜合治療?！咀≡骸恐匚Ｖ卸境霈F(xiàn)肺水腫和呼吸衰竭或意識(shí)障礙，驚厥、發(fā)生腦水腫者，需住院進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，維護(hù)器官功能，改善病情。第74頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分

44、，星期一舉例3、急性酒精中毒【病因致病理生理變化】1飲酒或吞服酒精過量而中毒。2乙醇被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，初期興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼而抑制大腦、延髓和脊髓各級(jí)神經(jīng)功能。腦膜呈充血、水腫狀態(tài)。呼吸與心血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑時(shí)發(fā)生呼吸與循環(huán)衰竭。3全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝細(xì)胞混濁、腫脹，胃黏膜水腫。第75頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例3、急性酒精中毒【急診檢查】l病史與診斷明確者查肝腎功能，電解質(zhì)等生化，必要時(shí)查ECG等。2未能確診者，可通過儀器檢測(cè)呼出氣，判斷是否含酒精，也可檢測(cè)胃液、血、尿中的酒精含量?！驹\斷要點(diǎn)】1有飲酒過量或酗酒史。2呼出氣或嘔吐物有較濃的酒味及醉酒的l臨

45、床表現(xiàn)。3從病人的呼出氣、胃液、血、尿中檢測(cè)酒精?！捐b別診斷】1與其他病因引起的昏迷、癲癇等相鑒別。2與尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒鑒別。 參考診斷要點(diǎn)，可以排除其他疾病。第76頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例3、急性酒精中毒【急診治療】1輕者飲濃茶水，防止嘔吐物誤吸入氣道。予輸液、利尿及對(duì)癥處理。2重癥者可引吐或洗胃、導(dǎo)瀉。3靜脈輸液，無糖尿病史者，還可予高滲糖加胰島素輸入，加速乙醇的排泄和在體內(nèi)氧化。4納洛酮0.40.8mg次，肌注或靜脈注射，必要時(shí)每日重復(fù)23次。5對(duì)癥與支持治療，處于興奮期時(shí)可適當(dāng)予以安定鎮(zhèn)靜止驚，忌用巴比妥類安眠劑、以免抑制呼吸

46、；伴腦水腫時(shí)，予以脫水劑降低顱內(nèi)壓。6維生素B1、B6肌肉注射。7呼吸衰竭者予以呼吸興奮劑，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。8危重癥者，可考慮血液凈化治療。第77頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例3、急性酒精中毒的處置【留觀】1經(jīng)急診處理中毒癥狀減輕，但尚未完全清醒。2出現(xiàn)肺部感染或消化道出血等并發(fā)癥，需要繼續(xù)觀察和治療?！咀≡骸?經(jīng)急診搶救，呼吸或循環(huán)衰竭尚未完全糾正者，需進(jìn)進(jìn)一步繼續(xù)搶救與監(jiān)護(hù)者。2嚴(yán)重并發(fā)癥，生命指征不穩(wěn)定者。第78頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例4、阿片類藥物中毒【臨床表現(xiàn)】阿片類藥中毒分為四期表現(xiàn) 1前軀期 欣快、顏

47、面潮紅、脈搏增速、頭昏、頭痛。 2中毒期 有惡心、嘔吐、口干、唇發(fā)紺、面色灰白、肢體無力、呼吸深慢、沉睡狀態(tài)、尚能喚醒，瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)存在。 3麻痹期 深昏迷、瞳孔小、對(duì)光反應(yīng)消失、排尿障礙、體溫降低、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、潮式呼吸、呼吸衰竭、各生理腱反向消失、錐體束征陽性。 4恢復(fù)期 四肢無力、尿潴留、便秘等。 5合成鎮(zhèn)痛藥中毒臨床表現(xiàn) 頭昏、頭痛、出汗、惡心、尿潴留、瞳孔縮小、嚴(yán)重者驚厥、血壓下降、呼吸抑制、意識(shí)喪失。 6毒物分析可檢出阿片類藥。 第79頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例4、阿片類藥物中毒【急診檢查】l肝腎功能，血?dú)夥治鲂碾妶D等。2檢測(cè)血、尿的

48、阿片藥物。第80頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例4、阿片類藥物中毒【診斷要點(diǎn)】1具備有意或誤用過量阿片類藥物或吸毒過量的病史，或上肢皮膚有多數(shù)針刺痕跡及中毒臨床表現(xiàn)，尤其足呈現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔和高度呼吸抑制三大特征。2血藥檢測(cè)出阿片類藥物?！捐b別診斷】1與鎮(zhèn)靜安眠劑中毒，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒鑒別。2與各種疾病引起的昏迷相鑒別。第81頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例4、阿片類藥物中毒【急診治療】1口服中毒者，用1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，僅用阿撲嗎啡催吐。然后灌人2骨炭粉懸液，再用硫酸鈉導(dǎo)瀉。2保持氣道通暢，予以吸氧、呼吸衰竭者行呼吸機(jī)輔助

49、呼吸。酌情伍用呼吸興奮劑。3輸液、利尿、促使藥物排泄。4應(yīng)用解毒劑：納洛酮0408mg次肌肉注射或用葡萄糖溶液稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)12次，對(duì)吸毒成癮者發(fā)生中毒時(shí)。應(yīng)用鈉絡(luò)酮解救時(shí)，注意避免誘發(fā)戒斷癥狀。5對(duì)癥與支持治療，加強(qiáng)重癥中毒者的特護(hù)，予以監(jiān)測(cè)生命指征，保溫、保暖。第82頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例4、阿片類藥物中毒的處置【留觀】1意識(shí)尚未恢復(fù)，中毒表現(xiàn)尚未完全消失，但生命指征平穩(wěn)。2需繼續(xù)觀察和治療。【住院】1重度中毒，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭者。2需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與救治。第83頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例5、急性鎮(zhèn)靜安眠藥中毒【

50、病因及病理生理變化】 因誤服、有意自殺或投藥過量而中毒。較大劑量鎮(zhèn)靜催眠劑可抑制呼吸中樞與血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。部分鎮(zhèn)靜安眠藥還會(huì)損傷造血器官，出現(xiàn)血白細(xì)胞或血小板減少。也中損傷肝臟導(dǎo)致肝功能障礙。第84頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例5、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒【急診檢查】化驗(yàn)血與尿常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、ECG等。血和尿的毒物檢測(cè)?！驹\斷要點(diǎn)】有誤服、投藥或自殺服藥的中毒史，或見殘留的藥袋、藥瓶等。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主要表現(xiàn)。中毒者的血和尿測(cè)出鎮(zhèn)靜安眠藥?！捐b別診斷】1與其他病因引起的昏迷相鑒別，如腦血管病、尿毒癥、低血糖，糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高

51、滲性糖尿病昏迷，肝昏迷等鑒別。以上各有原發(fā)疾病特點(diǎn)和相關(guān)化驗(yàn)異常。2與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，阿片中毒等鑒別。雖都出現(xiàn)瞳孔縮小，但有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼出蒜臭味，血膽堿酯酶活力下降。而另外中毒無此特殊表現(xiàn)，通過血、尿藥物檢測(cè)可確診。第85頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例5、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒【急診治療】1用1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，洗胃后胃內(nèi)灌人活性炭懸液，吸附殘存藥物，然后再導(dǎo)瀉，排除藥物。2保持氣道通暢，予以吸氧，必要時(shí)行氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。3輸液、利尿，促進(jìn)血內(nèi)藥物經(jīng)泌尿道排出。4堿化尿液，靜滴碳酸氧鈉使pH維持在7.50左右，可提高巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠劑經(jīng)腎的排出率

52、。5除抗組織胺藥中毒興奮者，選用安定抗驚厥治療，不能用中樞興奮劑以外，其他類鎮(zhèn)靜安眠藥出現(xiàn)中樞抑制時(shí)可選美解眠50lOOmg加入葡萄糖液中靜滴。神志改善，腱反射恢復(fù)時(shí)減量或停藥。呼吸抑制者可輔以呼吸興奮劑。6納洛酮0408mg次，肌注或稀釋后靜注，可促進(jìn)中毒者恢復(fù)意識(shí)，每日用藥23次。7大量服藥、病情危重者，可采用血液凈化法，清除血中藥物。8對(duì)癥與支持治療，對(duì)危重者予以監(jiān)測(cè)生命體征。防治腦水腫，糾正休克或腎功能衰竭，保肝治療，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。第86頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例5、急性鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的處置【留觀】1生命指征尚穩(wěn)定，仍有中毒表現(xiàn)

53、者。2需繼續(xù)綜合系統(tǒng)治療者?！咀≡骸?重度中毒并有呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，腦水腫，腎功能衰竭者。2需監(jiān)護(hù)生命指征及采用血液凈化法治療等。第87頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例6、急性亞硝酸鹽中毒【病因及病理生理變化】 因誤服工業(yè)用鹽或食人過多變質(zhì)小白菜、芹菜、或新腌漬的咸菜等中毒。亞硝酸鹽可將血紅蛋白轉(zhuǎn)為高鐵血紅蛋白，由于三價(jià)鐵血紅蛋白不能與氧結(jié)合，因而失去運(yùn)氧的能力，使器官和組織缺氧，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是對(duì)呼吸中樞和血管舒縮中樞有麻痹作用。第88頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例6、急性亞硝酸鹽中毒【臨床表現(xiàn)】1、輕度中毒 口唇、耳廓、

54、指甲等皮膚粘膜呈典型的藍(lán)灰色發(fā)紺樣改變伴頭痛、頭暈、乏力等，血中高鐵血紅蛋白濃度可達(dá)10%30%。2、中度中毒 發(fā)紺明顯加重，患者可有惡心，嘔吐、呼吸急促，可存在實(shí)質(zhì)性臟器損害，血中高鐵血紅蛋白濃度可達(dá)30%50%。3、重度中毒 發(fā)紺進(jìn)一步加重，實(shí)質(zhì)性臟器功能衰竭，患者可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、腦水腫甚至死亡，血中高鐵血紅蛋白濃度超過70%?！驹\斷要點(diǎn)】有誤服工業(yè)用鹽或食入過多變質(zhì)蔬菜或新腌漬的咸菜中毒史，同時(shí)皮膚有化學(xué)性紫紺缺氧的臨床表現(xiàn)。檢測(cè)血中高鐵血紅蛋白增高?！捐b別診斷】輕度中毒的消化系統(tǒng)與急性胃腸炎或其他食物中毒鑒別。明顯化學(xué)性紫紺應(yīng)與心肺疾病引起的低氧血癥鑒別。第89頁，共113頁，2

55、022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例6、急性亞硝酸鹽中毒【急診治療】1停止進(jìn)食有毒的食物或藥物。洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈輸液、利尿。2保持呼吸道通暢，予以吸氧、重癥者可行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。3輕度中毒者可用葡萄糖及維生素C25g靜滴，中度以上中毒，予以小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)），首劑以12mgkg，用10%25葡萄糖液2040ml稀釋后，緩慢靜脈注射（10 15分鐘），2 4小時(shí)后可重復(fù)，必要時(shí)1小時(shí)后重復(fù)。4高壓氧治療 有特效，輕中度1 3次，重度3 5次。5對(duì)癥與支持治療，抗休克，糾正心律失常，防治肺水腫或呼吸衰竭，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中毒者的生命指征。第90頁，共113頁，2

56、022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例6、急性亞硝酸鹽中毒的處置【留觀】1輕度中毒者病情穩(wěn)定，尚需觀察其變化。2需糾正以血性紫紺為主的中毒癥狀，促進(jìn)中毒者康復(fù)。【住院】1重度中毒者需監(jiān)護(hù)生命指征。2繼續(xù)糾正高鐵血紅蛋白血癥，治療肺水腫，心律失常等，盡快恢復(fù)中毒者的意識(shí)，糾正呼吸和循環(huán)衰竭。第91頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例7、急性一氧化碳中毒概述在日常生活或生產(chǎn)中，含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)生一氧化碳，經(jīng)人體吸入后血液碳氧血紅蛋白濃度升高，引起機(jī)體不同程度的缺氧表現(xiàn)。第92頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例7、急性一氧化碳中毒分度1

57、、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、四肢無力、嗜睡、意識(shí)模糊、視物不清、感覺遲鈍、譫妄、幻覺、抽搐和口唇粘膜呈櫻桃紅色。血液碳氧血紅蛋白10%20%。2、中度中毒：呼吸困難、意識(shí)喪失、昏迷，對(duì)疼痛刺激可有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏可有變化。血液碳氧血紅蛋白30%40%。3、重度中毒：深昏迷，各種反射消失，去大腦皮層狀態(tài)；睜眼無意識(shí)，不主動(dòng)進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，肌張力增強(qiáng)。血液碳氧血紅蛋白高于50%以上。第93頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例7、急性一氧化碳中毒診斷要點(diǎn)1、一氧化碳暴露史。2、中毒的相關(guān)癥狀和體征

58、。3、血液碳氧血紅蛋白測(cè)定。4、除外腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒。第94頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例7、一氧化碳中毒的急診處理1、保暖，保持呼吸道通暢2、吸氧或高壓氧治療3、人工呼吸4、血漿置換 5、治療腦水腫 甘露醇、呋塞米、三磷酸腺苷、糖皮質(zhì)激素6、控制抽搐7、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝 三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C、維生素C、甲氯芬酯、胞磷膽堿第95頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例7、一氧化碳中毒第96頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一舉例7、一氧化碳中毒的處置【留觀】1診斷明確，經(jīng)急診治療病情

59、有所緩解。2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。3唾液中有碳粒、鼻毛有燒焦或持續(xù)性咳嗽但無其它明顯的癥狀體征者?！咀≡骸?1經(jīng)急診治療病情不緩解。 2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，廣泛燒傷者、持續(xù)性呼吸困難、聲音嘶啞、氣管插管和或人工輔助呼吸者。 3其它嚴(yán)重的并發(fā)癥。 4診斷或誘因不明確，需進(jìn)一步專科檢查治療。第97頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一第98頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一中暑的臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。1熱痙攣 以四肢肌肉對(duì)稱性痙攣抽搐為特征。 1)高溫下強(qiáng)體力勞動(dòng)時(shí)或稍后發(fā)生。體溫正?；騼H有低熱。血壓一般正常。 2)大肌肉

60、群痛性收縮。 3)體內(nèi)缺鹽，肌肉低鈉血癥所致。2熱衰竭 以水、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭為特征。 1)高熱導(dǎo)致血容量耗竭，脫水。 2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如頭痛，頭昏，興奮。 3)胃腸道功能紊亂如惡心，嘔吐，腹瀉。 4)末梢循環(huán)障礙，面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱或緩慢、血壓下降。 重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、暈厥、休克。 5)體溫40，多半無汗。3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙，抽搐。4)心血管系統(tǒng)：肺水腫，休克，心律失常。5)肝臟系統(tǒng)：肝壞死。6 )腎功能衰竭。第100頁，共113頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)54分，星期一中暑的生理改變【主要病理生理改變】1病因?yàn)樵诟邷丨h(huán)境或烈日暴曬下從事一定時(shí)間的勞動(dòng)，且無