冠脈旁路和微創(chuàng)冠

1、冠脈旁路和微創(chuàng)冠第1頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一定義和適應(yīng)證運(yùn)用非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)和微創(chuàng)直接冠脈搭橋術(shù)(MIDCAB)，能避免在體外循環(huán)下用大隱靜脈和乳內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)OPCAB指胸骨正中劈開在跳動的心臟上行一根或多根血管的冠脈搭橋術(shù)MIDCAB指側(cè)前方胸廓切開在跳動的心臟上行冠脈搭橋術(shù)第2頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一不是通過CPB或心臟停跳來給狹窄部分搭橋,常是應(yīng)用特殊的固定裝置來固定病變血管開始時(shí),MIDCAB只運(yùn)用于不能行PTCA的單支病變患者現(xiàn)在OPCAB和MIDCAB的適應(yīng)證包括有需要或要求避免心臟

2、停跳和CPB的患者第3頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一優(yōu)、缺點(diǎn)MIDCAB主要的優(yōu)點(diǎn)包括降低胸骨傷口感染發(fā)生率,減少肌肉骨骼的損傷缺點(diǎn):引起肋軟骨損傷,導(dǎo)致更劇烈的疼痛;由于暴露有限,只能移植單根血管,常常是胸內(nèi)動脈(ITA)搭到左前降支(LAD),其他血管只能行血管成型術(shù)OPCAB能同時(shí)行多根血管移植第4頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一OPCAB和MIDCAB可用于首次手術(shù)或再手術(shù)避免插管和CPB相關(guān)的負(fù)作用,如低溫,凝血異常,降主動脈鉗夾(增加動脈粥樣硬化者主動脈切開/神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)),延長術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間與傳統(tǒng)CPB相比,縮短手術(shù)時(shí)間,縮

3、短住院天數(shù),減少費(fèi)用;但吻合做得可能不是最佳的第5頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一麻醉技術(shù):準(zhǔn)備和監(jiān)測準(zhǔn)備大號的靜脈穿刺針以備容量復(fù)蘇交叉配血術(shù)中收集自體血準(zhǔn)備好充滿預(yù)充液的CPB循環(huán)備用患者的血流動力學(xué)多不平穩(wěn),需要行多項(xiàng)有創(chuàng)監(jiān)測第6頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一必須行動脈壓監(jiān)測,置管選擇合適的穿刺點(diǎn)肺動脈導(dǎo)管(PAC)對評估容量狀況和連續(xù)心排量(CO)很有用,也可用于經(jīng)靜脈起搏連續(xù)熱稀釋法測CO,肺動脈導(dǎo)管血氧定量法中心靜脈連接多個(gè)端口可以同時(shí)輸注不同的血管活性藥物第7頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一MIDCAB時(shí),

4、行除顫和心臟起搏較困難,要使用體外除顫和起搏墊經(jīng)食管超聲心動圖可評估整個(gè)心室的功能,局部心室壁活動異常和容量情況體溫監(jiān)測也是必須的第8頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一麻醉技術(shù):誘導(dǎo)和維持為避免插管時(shí)間延長,行快速誘導(dǎo)插管麻醉性鎮(zhèn)痛藥限量:舒芬太尼5ug/kg,芬太尼15ug/kg,或用瑞芬太尼只要能早期拔管,避免缺血都能接受MIDCAB時(shí),為改善手術(shù)視野,可以行單肺通氣(OLV);OPCAB時(shí)不需要OLV不使用抗纖溶藥物,可能會引起移植血管內(nèi)血栓形成第9頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一MIDCAB使心跳減慢,易于手術(shù)操作;也可在心臟血管置換術(shù)完成

5、前降低心肌氧需;下列藥物可使心率減慢:a.麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼,舒芬太尼和瑞芬太尼b.不引起心動過速的肌肉松弛藥c.受體阻滯藥,如艾司洛爾,拉貝洛爾d.鈣通道阻滯劑第10頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一在OPCAB時(shí)由于有新的固定裝置,如CTS牽引器,章魚和Cohn固定器,固定住一小段病變冠脈以利于吻合,所以對心率要求不是很高手術(shù)中由于缺血,操作和再灌注容易突然發(fā)生心律失常,必須糾正,常規(guī)使用利多卡因和鎂劑,也可以使用其他的抗心律失常藥物第11頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一常用的抗心律失常策略包括:除顫儀要求外科醫(yī)生暫停手術(shù)操作備好靜推和/或持續(xù)

6、靜滴的利多卡因和鎂劑預(yù)防心肌缺血糾正電解質(zhì)和酸堿異常藥物治療嚴(yán)重的心動過緩,或予心外膜或經(jīng)靜脈起搏器第12頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一麻醉技術(shù):外科考慮麻醉誘導(dǎo)后,大陰靜脈和/或乳內(nèi)動脈分離完成時(shí),OPCAB或MIDCAB要給予肝素,劑量為CPB全量(150200U/kg)的1/2或2/3每30min檢測ACT,為了使ACT保持在300s,還要額外追加30005000U肝素根據(jù)基礎(chǔ)CO,肺動脈壓和ST段分析來評估和指導(dǎo)用藥第13頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一為了易于手術(shù)暴露,必須要翻動心臟心臟翻動時(shí),靜脈回流受阻,導(dǎo)致前負(fù)荷降低,可使心排量

7、突然減少可給予液體復(fù)蘇,正性肌力藥物和外周血管收縮藥(如苯腎上腺素)平均動脈壓要保持在不低于術(shù)前水平,以保證充分的冠脈灌注第14頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一乳內(nèi)動脈與左前降支吻合后,可看到血壓會提高,如果需要可將大陰靜脈或橈動脈再移植到其他冠狀血管OPCAB心耳鉗部分鉗夾主動脈時(shí),需要暫時(shí)的血壓下降硝酸甘油可以擴(kuò)張冠脈,防止動脈痙攣,在缺血期間降低心室壁張力也可用硝普鈉快速滴定來控制血壓第15頁，共17頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)17分，星期一血管固定時(shí),若患者不能耐受缺血,可以選擇動脈切開放置支架,或緊急行體外循環(huán)雖然血管內(nèi)的支架能給遠(yuǎn)端的缺血心肌以血流,但是還有潛在的風(fēng)險(xiǎn)第16