冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病人的護(hù)理ppt

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理冠狀動(dòng)(Dong)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理 第一頁，共七十七頁。心肌(Ji)梗死的心電圖改變、治療要點(diǎn) 難點(diǎn)冠心病的臨床分型心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況心絞痛發(fā)作時(shí)的處理心肌梗死的一般護(hù)理、病情觀察和用藥護(hù)理心絞痛及心肌梗死的健康指導(dǎo) 重點(diǎn)第二頁，共七十七頁。定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血(Xue)管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 概 述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄第三頁，共七十七頁。冠狀動(dòng)(Dong)脈功能性改變（痙攣）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

2、病冠心病第四頁，共七十七頁。第五頁，共七十七頁。類型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗(Geng)死 缺血性心肌病 猝死 概 述第六頁，共七十七頁。分型 穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定斑塊 急(Ji)性冠脈綜合征：不穩(wěn)定斑塊第七頁，共七十七頁。冠(Guan)心病 概 述高年齡性別糖尿病血脂異常危險(xiǎn)因素其他高血壓吸煙肥胖A型性格、飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)血脂：膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白“五高”第八頁，共七十七頁。心 絞(Jiao) 痛概 念：心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)

3、，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。第九頁，共七十七頁。冠脈(Mai)血供主動(dòng)脈第十頁，共七十七頁。主動(dòng)(Dong)脈瓣主動(dòng)脈口第十一頁，共七十七頁。冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需(Xu)血失衡導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的需求增加 心肌血液的供應(yīng)減少 發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 運(yùn)動(dòng)過程冠脈可擴(kuò)張至原來的45倍運(yùn)動(dòng)、勞力、精神緊張時(shí)，心肌需氧量增加第十二頁，共七十七頁。二、護(hù)(Hu) 理 評(píng) 估 健康史1身體狀況2心理社會(huì)狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)5第十三頁，共七十七頁。(一) 健(Jian)康史病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素。誘因：有無運(yùn)

4、動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速以及休克等因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。第十四頁，共七十七頁。(二) 身心(Xin)狀況部位 性質(zhì) 持續(xù) 時(shí)間 誘因 緩解 方式癥狀第十五頁，共七十七頁。(二(Er) 身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。第十六頁，共七十七頁。(二) 身心狀(Zhuang)況性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。第十七頁，共七十七頁。(二)

5、身心(Xin)狀況誘因：常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、陰雨天氣、吸煙、排便及心動(dòng)過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在勞累之后。第十八頁，共七十七頁。(二(Er) 身心狀況持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性，輕者在35min，重者可達(dá)1015min，很少超過15min。第十九頁，共七十七頁。(二) 身心(Xin)狀況緩解方式：停止原有活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)緩解。第二十頁，共七十七頁。(二) 身心狀(Zhuang)況體征：不明顯。發(fā)作時(shí)常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。第二十一頁，共七十七頁。（三）心理社(She)會(huì)狀況

6、 緊張、焦慮、恐懼或抑郁。 第二十二頁，共七十七頁。（四）輔(Fu)助檢查 心電圖放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影 “確診金標(biāo)準(zhǔn)”靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)第二十三頁，共七十七頁。（五）治療(Liao)要點(diǎn) 1發(fā)作期 （1）立即停止活動(dòng)，臥床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸異山梨酯510mg。第二十四頁，共七十七頁。（五）治(Zhi)療要點(diǎn) 2緩解期 避免誘因。 藥物治療： 降血脂、降血糖、擴(kuò)血管。 如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 非藥物治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PTCA）。 行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路

7、移植手術(shù)。第二十五頁，共七十七頁。球囊擴(kuò)(Kuo)張術(shù)第二十六頁，共七十七頁。支架植入(Ru)術(shù)第二十七頁，共七十七頁。主動(dòng)(Dong)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植第二十八頁，共七十七頁。主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路(Lu)移植第二十九頁，共七十七頁。經(jīng)皮(Pi)原位冠狀靜脈動(dòng)脈化經(jīng)皮原位冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)第三十頁，共七十七頁。三、護(hù)理診(Zhen)斷1. 疼痛：胸痛 與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2知識(shí)缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識(shí)。3.焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。4.并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。 第三十一頁，共七十七頁。概(Gai)述護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施 心肌梗死護(hù) 理 診 斷第三十二頁

8、，共七十七頁。一(Yi)、概 述概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)心肌缺血性壞死。（右側(cè)冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）第三十三頁，共七十七頁。一(Yi)、概 述 臨床特征：持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖進(jìn)行性改變、心肌酶增高，甚至發(fā)生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。是冠心病的嚴(yán)重類型。粥樣斑塊第三十四頁，共七十七頁。發(fā)(Fa)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 （全開放內(nèi)腔）（部分開放內(nèi)腔）第三十五頁，共七十七頁。誘因飽餐：進(jìn)食 血液粘稠度增加 脂肪栓睡覺時(shí)：血流慢(Man)血 液粘稠度增加運(yùn)動(dòng)、勞累： 血管痙攣或血管壓力大，斑塊破

9、裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脈缺血、中斷 心肌壞死 心肌細(xì)胞不可再生，心肌細(xì)胞減少 心功能下降第三十六頁，共七十七頁。臨床(Chuang)上常見左心梗死較多心肌壞死、纖維化代替、心臟重構(gòu)舒張、收縮功能障礙治療上抑制心臟重構(gòu)現(xiàn)象：ACEI、-R阻滯劑、螺內(nèi)酯（可延長(zhǎng)壽命）第三十七頁，共七十七頁。二(Er)、護(hù) 理 評(píng) 估 健康史1身體狀況2心理社會(huì)狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)5第三十八頁，共七十七頁。(一) 健(Jian)康史詢問病人有無冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。第三十九頁，共七十七頁

10、。 先(Xian) 兆(二) 身心狀況心絞痛頻率是否增加原有心絞痛是否加重第四十頁，共七十七頁。(二) 身心(Xin)狀況疼痛全身癥狀 胃腸道癥狀 心律 失常 休克心衰癥狀 癥 狀第四十一頁，共七十七頁。(二) 身心狀(Zhuang)況疼痛：為最早最突出的癥狀持續(xù)時(shí)間30min以上，甚至達(dá)數(shù)天休息和含服硝酸甘油多不能緩解。程度較心絞痛更劇烈。第四十二頁，共七十七頁。(二(Er) 身心狀況全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右。第四十三頁，共七十七頁。(二) 身(Shen)心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)

11、受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。 第四十四頁，共七十七頁。室性期前(Qian)收縮24小時(shí)內(nèi)多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮室顫是急性心肌梗死早期。左心室前壁 快速性室性心律失常左心室下壁 房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩(二) 身心狀況心律失常：最常見死亡原因第四十五頁，共七十七頁。(二) 身(Shen)心狀況低血壓和心源性休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。第四十六頁，共七十七頁。(二) 身心(Xin)狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克

12、好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。第四十七頁，共七十七頁。(二) 身(Shen)心狀況 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。體 征第四十八頁，共七十七頁。(二) 身心狀(Zhuang)況乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%）心臟破裂（少見，常在起病1W內(nèi)）栓塞（見于起病后12W）心室壁瘤（主要發(fā)生于左心室）心肌梗死后綜合征并發(fā)癥第四十九頁，共七十七頁。（三）心理社會(huì)(Hui)狀況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度 及對(duì)病人的態(tài)度，直接影

13、響病人的情緒和預(yù)后。第五十頁，共七十七頁。（四）輔助(Zhu)檢查心電圖檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影 放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖第五十一頁，共七十七頁。心肌(Ji)細(xì)胞1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置“小紅旗”第五十二頁，共七十七頁。心(Xin)電圖特征性改變第五十三頁，共七十七頁。（四(Si)）輔助檢查心電圖演變過程呈動(dòng)態(tài)改變 數(shù)小時(shí)內(nèi)：無異常或出現(xiàn)異常高大的雙支不對(duì)稱的T波數(shù)小時(shí)后：ST段明顯弓背向上抬高數(shù)小時(shí)至2日：出現(xiàn)病理性Q波第五十四頁，共七十七頁。（四(Si)）輔助檢查下 壁 心 梗第五十五頁，共七十七頁。（四）輔助(Zhu)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或

14、T 起病34h增高血清心肌酶高 CK-MB：4h 持續(xù)34d（心梗時(shí)升高最早，也是最早開始下降） ASK LDH :升高持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)血肌紅蛋白 起病2h增高,12h達(dá)正常第五十六頁，共七十七頁。（四(Si)）輔助檢查超 聲 心 動(dòng) 圖 檢 查心肌梗死或心絞痛的血流阻塞至少達(dá)75%第五十七頁，共七十七頁。（五）治療(Liao)要點(diǎn)一般治療解除疼痛 再灌注心肌 控制休克 治療心力衰竭 第五十八頁，共七十七頁。一般治(Zhi)療 1、絕對(duì)臥床休息1W，飲食正常2、吸氧：25L/min3、監(jiān)測(cè)：心律、BP、心功能第五十九頁，共七十七頁。（五）治療(Liao)要點(diǎn) 哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射

15、。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。 解除疼痛第六十頁，共七十七頁。（五(Wu)）治療要點(diǎn)再灌注心肌 冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌再灌注第六十一頁，共七十七頁。第六十二頁，共七十七頁。溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通第六十三頁，共七十七頁。（五）治(Zhi)療要點(diǎn)其他治療：應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法抗凝（抑制血栓形成）：阿司匹林對(duì)癥治療：消除心律失常，控制休克。治療心力衰竭：心梗后24h內(nèi)避免使用洋地黃 溶栓與抗凝的區(qū)別第六十四頁，共七十七頁。三、護(hù)理(Li)診斷1. 疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2自理缺陷 與疼痛不

16、適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)3.活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。4恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。5有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。6潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 第六十五頁，共七十七頁。四、護(hù)理措(Cuo)施休息與活動(dòng)1飲食指導(dǎo)2保持大便通暢3病情觀察4用藥護(hù)理 5溶栓治療6心理護(hù)理7康復(fù)護(hù)理 8健康指導(dǎo)9第六十六頁，共七十七頁。休息與(Yu)活動(dòng) 絕對(duì)臥床休息12h 床上行肢體活動(dòng)24h 病房?jī)?nèi)走動(dòng)3天 逐步增加活動(dòng)45天第六十七頁，共七十七頁。飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐(Zhu)漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，

17、提倡少量多餐。吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。第六十八頁，共七十七頁。保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部(Bu)環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸； 囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護(hù)理第六十九頁，共七十七頁。病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還(Huan)需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備

18、好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。第七十頁，共七十七頁。用藥(Yao)護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間。第七十一頁，共七十七頁。注意溶栓治療是否(Fou)成功： 胸痛2h內(nèi)基本消失。 心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前 出現(xiàn)（14h內(nèi)）。 第七十二頁，共七十七頁。心(Xin)理護(hù)理專人守護(hù)病人，給