腦卒中后抑郁患者的認(rèn)知 睡眠與自主神經(jīng)功能研究進(jìn)展

1、腦卒中后抑郁患者的認(rèn)知 睡眠與自主神經(jīng)功能研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】腦卒中；抑郁；認(rèn)知；睡眠；自主神經(jīng)功能【關(guān)鍵詞】腦卒中；抑郁；認(rèn)知；睡眠；自主神經(jīng)功能腦卒中包括腦出血和腦梗死，二者均可引起不同程度的抑郁，腦卒中后抑郁Pststrkedepressin，PSD是腦血管疾病常見的并發(fā)癥之一，可誘發(fā)或加重腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生8，9，因此，討論P(yáng)SD與腦卒中患者認(rèn)知、睡眠占腦卒中患者的20%50%13，PSD可延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，不僅給患者帶來(lái)軀體上和精神上的痛苦，而且增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。最近研究說(shuō)明4，5：認(rèn)知功能缺損是腦卒中常見的病癥，其發(fā)生率為48.38%61%，而睡眠障礙可能是抑郁狀態(tài)的常見病

2、癥6，7。另外，自主神經(jīng)功能紊亂和自主神經(jīng)的關(guān)系對(duì)PSD及腦卒中患者的診治及康復(fù)有重要的指導(dǎo)意義。1PSD的發(fā)病機(jī)制PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，既往認(rèn)為有三種可能：1抑郁病癥是腦部病變的直接結(jié)果，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腦損傷的不對(duì)稱性對(duì)PSD的發(fā)生有影響1012；2患者對(duì)身體癱瘓等的心理因素是刺激抑郁發(fā)生的原因；3上述二者共同作用。單獨(dú)用上述哪一種來(lái)解釋都不完善，學(xué)者更傾向內(nèi)外綜合因素導(dǎo)致抑郁，目前主要還有兩種學(xué)說(shuō)：一為“原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)，Vgel13指出，PSD的發(fā)生與大腦損害后引起的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素NE和5羥色胺5HT能神經(jīng)是位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)

3、，病灶累及以上部位時(shí)，可影響區(qū)域內(nèi)的5HT能NE能的神經(jīng)通路，導(dǎo)致5HT和NE含量下降而發(fā)生抑郁；Astr等14發(fā)現(xiàn)梗死部位與抑郁有著親密的關(guān)系，基底節(jié)梗死的抑郁平均分值明顯高于基底節(jié)外的梗死，這可能是基底節(jié)梗死導(dǎo)致多巴胺DA和5HT代謝障礙所致的器質(zhì)性抑郁；也有學(xué)者15認(rèn)為，腦卒中的嚴(yán)重程度及由此帶來(lái)的工作及生活才能的喪失所造成的負(fù)面影響，對(duì)導(dǎo)致抑郁也有一定的影響。因此，PSD的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，難以用單一的機(jī)制解釋。二為“反響性機(jī)制學(xué)說(shuō)，即家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。Gainlti16等研究證實(shí)了此觀點(diǎn)；流行病學(xué)研究說(shuō)明，PSD發(fā)生率最高時(shí)并非在卒中的急性期，亦支持

4、此觀點(diǎn)；Shia17在對(duì)抗抑郁劑研究中發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑的療效與患者的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，這也反映了PSD的發(fā)生并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。無(wú)論國(guó)內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)，PSD癥的發(fā)生同腦內(nèi)病灶本身的特點(diǎn)有親密關(guān)系，其發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，不能用單一機(jī)制來(lái)解釋，腦卒中抑郁的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，即包括神經(jīng)生物學(xué)因素，如神經(jīng)功能缺損程度和日常生活才能程度等，還包括社會(huì)心理因素，如社會(huì)支持和家庭關(guān)系等，對(duì)PSD的發(fā)生起著催化劑作用，在原有的病理根底上，加速了抑郁癥的發(fā)生或使其程度加重。2PSD的認(rèn)知狀況多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑郁與認(rèn)知功能障礙有明顯的關(guān)系，但二者的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，假設(shè)認(rèn)知障礙引起PS

5、D，認(rèn)知障礙的原因只能是卒中損傷，而不是抑郁。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，假設(shè)PSD引起認(rèn)知功能障礙，卒中后各個(gè)時(shí)期的抑郁都應(yīng)與認(rèn)知功能障礙有關(guān)18。PSD與認(rèn)知功能障礙親密相關(guān)可能有以下兩種原因：1在左半球受損的抑郁患者中，定向、語(yǔ)言和視覺(jué)以及執(zhí)行功能受損；2在疾病的慢性階段，PSD可由于認(rèn)知功能障礙、生活不便等導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)而出現(xiàn)反響性抑郁病癥。StarstEin等19發(fā)現(xiàn)腦卒中患者既有抑郁病癥又存在認(rèn)知功能損害，兩者可能單獨(dú)存在或彼此間存在互相影響。部分患者經(jīng)抗抑郁藥物治療，抑郁和認(rèn)知損害均有所改善20。一般認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙與腦卒中有關(guān)，PSD患者認(rèn)知功能損害更重。但在大多數(shù)研究中，認(rèn)

6、知功能評(píng)定僅僅采用一些量表，有研究認(rèn)為，量表測(cè)定缺乏以挑選認(rèn)知功能缺陷21。在一個(gè)隨訪的研究中，Kauhanen等22使用較完好的神經(jīng)心理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)PSD在所有認(rèn)知功能評(píng)定方面均比非抑郁患者差，宋永斌等23應(yīng)用事件相關(guān)電位P300對(duì)腦卒中和PSD患者進(jìn)展對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者的P300電位中，N2、P3波埋伏期和P3波幅較腦卒中患者顯著延長(zhǎng)和降低，說(shuō)明PSD患者的認(rèn)知損害較腦卒中明顯。Berg等24報(bào)告神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)反映出PSD患者有更多的認(rèn)知功能損害，但是在線性回歸分析顯示認(rèn)知因素并非是抑郁發(fā)生的獨(dú)立因素。隨著卒中后時(shí)間的不同，抑郁與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系也在動(dòng)態(tài)變化之中。3PSD患者的睡眠

7、狀況睡眠不但是體力和腦力的恢復(fù)過(guò)程，同時(shí)對(duì)精神活動(dòng)的正常進(jìn)展起著積極作用。尤其RE睡眠對(duì)思維、情緒、行為和記憶起著重要作用，長(zhǎng)期睡眠缺乏或人為剝奪睡眠者，可導(dǎo)致精神活動(dòng)障礙25。對(duì)腦卒中后患者的睡眠研究發(fā)現(xiàn)，在卒中早期患者持續(xù)性睡眠對(duì)中風(fēng)的康復(fù)起著積極作用26，但這種持續(xù)性睡眠其腦電圖顯示為睡眠紡錘波峰值降低或缺失現(xiàn)象27，并發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)與對(duì)側(cè)紡錘波峰值降低或缺失現(xiàn)象無(wú)差異性。認(rèn)為兩半球紡錘波降低或缺失是腦功能的應(yīng)急狀態(tài)，隨著時(shí)間的推移，其睡眠紡錘波逐步改善。腦卒中所致睡眠障礙，其發(fā)活力制尚不完全清楚，推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：1腦卒中損害撂下丘腦獲第三腦室側(cè)壁，產(chǎn)生持久性昏睡；2腦卒中直接損害睡

8、眠與覺(jué)悟系統(tǒng)；3腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，如5HT下降；4社會(huì)-心理因素。腦卒中急性期睡眠障礙其發(fā)生率為25.17%，多發(fā)生于高齡患者，神經(jīng)功能缺損較重患者，同時(shí)腦出血較腦梗死發(fā)生睡眠障礙的比例為高28。說(shuō)明腦卒中后睡眠障礙是疾病較重的一個(gè)標(biāo)志。對(duì)腦卒中后伴有精神病癥者，苯二氮艸卓類藥物治療無(wú)效，氟西汀治療效果明顯進(jìn)步，可見腦卒中后睡眠障礙與PSD有關(guān)，前者可能是后者的一個(gè)早期病癥。抑郁癥患者RE睡眠有特征性改變，即RE睡眠埋伏期縮短。有研究發(fā)現(xiàn)，PSD狀態(tài)睡眠圖結(jié)果與正常人比擬：睡眠埋伏期、睡眠時(shí)間、睡眠構(gòu)造比例、RE埋伏期和RE密度均具有顯著改變，尤其RE睡眠減少更具特征性；與非抑郁組比擬在上

9、述睡眠指標(biāo)也具差異性；與抑郁癥組比擬RE時(shí)間減少、RE密度降低29，腦卒中后RE睡眠異常改變與抑郁病癥有關(guān)，也與腦內(nèi)5HT變化存在著內(nèi)在聯(lián)絡(luò)。腦卒中患者這種RE睡眠減少與臨床記憶功能減退有親密關(guān)系30，31。RE與nRE兩種睡眠狀態(tài)在正常睡眠中構(gòu)成一定比例，既保證了機(jī)體及大腦得到了充分的休息和功能的恢復(fù)，貯備了能量，又使腦功能得到保持和開展以備在覺(jué)悟時(shí)能發(fā)揮最好的作用。假如人為剝奪或病理?yè)p害那么可引起上述功能喪失，尤其對(duì)記憶的影響較為顯著32。根據(jù)一些電生理和行為學(xué)測(cè)試顯示在RE睡眠時(shí)，不但可將再現(xiàn)的記憶信息進(jìn)展重新處理，還有可能對(duì)有關(guān)信息加以處理，形成新的聯(lián)絡(luò)，并對(duì)覺(jué)悟期產(chǎn)生影響，進(jìn)步覺(jué)悟期

10、處理記憶信息的有效性。反之，RE睡眠時(shí)間和RE睡眠次數(shù)的減少或缺失，對(duì)于白天學(xué)習(xí)或得到的信息不能貯存和加工處理，可導(dǎo)致記憶功能減退或喪失?？梢娕R床上腦卒中患者具典型記憶障礙病理機(jī)制與睡眠障礙有重要關(guān)系。對(duì)PSD和腦卒中患者的睡眠構(gòu)造進(jìn)展分析有利于臨床診治，從而進(jìn)一步防止和降低腦卒中的再次發(fā)生。4PSD的自主神經(jīng)功能狀況腦卒中患者除存在軀體、認(rèn)知和社會(huì)心理上的后遺癥，此外還有一些自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如高血壓、體位性或發(fā)作性低血壓、心律失常、膀胱和大腸功能紊亂、頭暈、偏癱側(cè)肢體溫度降低、脫水和過(guò)度出汗等。許多有關(guān)腦卒中的研究都強(qiáng)調(diào)對(duì)自主神經(jīng)功能障礙檢查的重要性，但研究多集中于腦干范圍和脊髓與外周

11、神經(jīng)通路的檢查，而沒(méi)有足夠的有關(guān)大腦半球在自主神經(jīng)控制上的信息，實(shí)驗(yàn)研究顯示大腦半球損害會(huì)影響到交感神經(jīng)通路而導(dǎo)致自主神經(jīng)的后遺癥，大約有6%的腦卒中患者突然死亡，可能是由于致命的心律失常造成的33。近年來(lái)，如交感神經(jīng)皮膚反響Sypathetiskinrespnse，SSR和R-R間隔變化等電生理檢查被認(rèn)為是檢查腦卒中患者自主神經(jīng)功能的有效手段34，35，由于這些檢查簡(jiǎn)單、快速易行且無(wú)創(chuàng)傷，因此具有較高的臨床價(jià)值。其中交感神經(jīng)皮膚反響是用來(lái)評(píng)價(jià)交感神經(jīng)催汗通路反射活動(dòng)的一種定量檢測(cè)方法。Krpelainen等36研究了58例腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)大腦半球梗死患者表現(xiàn)為雙側(cè)SSR波幅顯著降低，雙側(cè)埋伏

12、期明顯延長(zhǎng)。急性期和恢復(fù)期的腦梗死患者均出現(xiàn)SSR波幅抑制，而在急性期還表現(xiàn)埋伏期延長(zhǎng)。焦玲等37對(duì)42例腦梗死患者進(jìn)展了SSR研究，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者急性期病灶同側(cè)SSR異常率為38例90%，對(duì)側(cè)為30例70%，皮層梗死組主要表現(xiàn)為雙側(cè)SSR波幅對(duì)稱性降低，內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)梗死組的異常表現(xiàn)形式為SSR缺失、雙側(cè)波幅降低，以病灶同側(cè)降低更為顯著。以上結(jié)果說(shuō)明腦梗死患者的交感神經(jīng)功能存在一定程度的損害。5PSD與認(rèn)知、睡眠及自主神經(jīng)功能的關(guān)系抑郁使腦卒中患者的軀體病癥擴(kuò)大化，造成軀體功能和社會(huì)功能的雙重缺陷，同時(shí)抑郁也導(dǎo)致腦卒中患者對(duì)慢性疾病的心理調(diào)節(jié)機(jī)能的減弱，可以直接加重認(rèn)知障礙和神經(jīng)功能障礙。報(bào)

13、道38認(rèn)為認(rèn)知障礙與PSD發(fā)生和開展有一定的相關(guān)性，也是PSD的危險(xiǎn)因素之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是PSD直接導(dǎo)致了認(rèn)知障礙，urata等39通過(guò)2a的觀察發(fā)現(xiàn)，PSD患者的認(rèn)知功能在抑郁病癥改善后，很快有一定程度的恢復(fù)，此后2a如不出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，那么認(rèn)知功能處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。他們認(rèn)為，部分病例的認(rèn)知障礙是PSD所致，并且可與特定腦部損傷引起的認(rèn)知障礙定量的區(qū)分開來(lái)。這部分病例是可恢復(fù)性的，隨著抑郁病癥的改善而恢復(fù)。目前的爭(zhēng)議主要在因果關(guān)系上，存在兩種假設(shè)：一種認(rèn)為認(rèn)知障礙是PSD的危險(xiǎn)因素；另一種那么認(rèn)為PSD在一定程度上引起了認(rèn)知障礙。這些假設(shè)都證實(shí)PSD與認(rèn)知功能親密相關(guān)。對(duì)腦卒中后患

14、者的睡眠研究發(fā)現(xiàn)，在卒中早期患者持續(xù)性睡眠對(duì)中風(fēng)的康復(fù)起著積極作用，腦卒中急性期睡眠障礙其發(fā)生率為25.17%，多發(fā)生于高齡患者，神經(jīng)功能缺損較重病人，同時(shí)腦出血較腦梗死發(fā)生睡眠障礙的比例為高40。說(shuō)明腦卒中后睡眠障礙是疾病較重的一個(gè)標(biāo)志41?？梢娔X卒中后睡眠障礙與PSD有關(guān)，前者可能是后者的一個(gè)早期病癥。睡眠障礙不僅明顯影響PSD和卒中患者的日常生活質(zhì)量和身心安康，加重軀體疾病，更易加重誘發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病等，從而導(dǎo)致卒中的再發(fā)，增加病死率。腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)障礙通常為臨床所重視，但其自主神經(jīng)功能障礙常被無(wú)視，如腦卒中患者經(jīng)常出現(xiàn)的心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭和出汗異常均屬

15、于自主神經(jīng)功能損害。同時(shí)抑郁情緒可加重體內(nèi)植物神經(jīng)功能紊亂，引起一系列的生理病理改變，如兒茶酚胺的過(guò)量分泌、脂類代謝的紊亂、各種促凝物質(zhì)和有強(qiáng)烈血管收縮作用的TXA2的釋放、心律加快和血壓上升等，其結(jié)果是加重心腦血管疾病的發(fā)生。由以上可以看出腦卒中患者的抑郁情緒與認(rèn)知、睡眠和自主神經(jīng)功能存在很大的關(guān)系，認(rèn)知損害、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能紊亂會(huì)加重PSD患者的病情，直接影響患者的治療和康復(fù)。有研究42說(shuō)明心理治療能有效緩解腦卒中患者的抑郁情緒，通過(guò)認(rèn)知和睡眠的改變，減輕抑郁情緒對(duì)軀體病癥的影響，恢復(fù)自主神經(jīng)功能造成的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而進(jìn)步臨床療效和促進(jìn)腦卒中患者的全面恢復(fù)。參考文獻(xiàn)1FruhaldS

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