中醫(yī)老年學課件：老年期抑郁癥

1、第四節(jié)老年期抑郁癥（Depression）老年期抑郁癥【教學要求】掌握老年期抑郁癥的病因病機、臨床特點熟悉老年期抑郁癥的診斷要點和辨證論治了解老年期抑郁癥與阿爾茨海默病鑒別方法【概念】抑郁癥（Depression）屬于情感性精神障礙，是一組由與潛在的生物學異常有關的癥狀和體征所組成的癥候群。只有抑郁心境發(fā)展到一定嚴重程度，具備這組綜合征的基本特征，持續(xù)存在至少2周，且嚴重損害自身的社會職業(yè)功能，才能考慮診斷為抑郁癥。抑郁癥是老年人最常見的精神障礙之一。老年期抑郁癥并非一個疾病單元，包括內源性抑郁癥、反應性抑郁癥、抑郁性神經癥、繼發(fā)性抑郁癥、更年期抑郁癥等。從發(fā)病時間看，既有老年期首發(fā)的抑郁癥，

2、也有青壯年起病、反復發(fā)作延續(xù)至老年期的抑郁癥。老年人中抑郁癥的患病率很高，但目前國內外流行病學調查結果仍有很大差異，老年期重癥抑郁癥的患病率國內多在1%，國外多在2%。社區(qū)調查，國外65歲以上的老年期抑郁癥的發(fā)病率為12%，國內北京地區(qū)60歲以上老年期抑郁癥的患病率為1.57%。而社區(qū)中的老年期抑郁癥病人中接受治療的只有%。老年期抑郁癥的病理機制很復雜，現代醫(yī)學還不能解釋所有的現象。目前較公認的解釋有：與遺傳關系密切，尤其雙相性情感障礙比單相性精神障礙更具有基因性；與中樞去甲腎上腺素(NE)能低下相關聯；與膽堿能一去甲腎上腺素能平衡有關，乙酞膽堿（Ach)與去甲腎上腺（NE）共同調整情緒狀態(tài)。

3、在腦內，如果膽堿能活力相對高于去甲腎上腺素能活力，可能導致抑郁；中樞神經系統中5一羥色胺低下與抑郁癥的發(fā)生密切相關；多巴胺（DA）學說，抑郁癥的多巴胺能低下，尤其老年人，隨著年齡的增加，中樞DA能日漸低下。中醫(yī)對老年期抑郁癥的論述可見于郁證。醫(yī)學正傳首先采用郁證這一病證名稱，自明代之后，已逐漸把情志之郁作為郁證的主要內容，景岳全書、證治匯補、醫(yī)門補要中對情志之郁有明確的描述?！静∫虿C】老年期抑郁癥多為情志內傷，氣機郁滯，脾腎兩虛。初起多以情志抑郁，肝失疏泄，氣滯為主；繼之肝郁化火，肝膽火盛，郁火擾心；或氣滯血瘀，阻痹心竅；或因優(yōu)思傷脾，生濕化痰，痰氣上擾為主要因素，多屬實證；久病則由實轉虛，

4、呈心脾俱虛，脾腎兩虛之證。1.憤懣郁怒，肝氣郁結2.優(yōu)愁思慮，脾失健運3.情志過極，心失所養(yǎng)4.情志不遂，火盛傷陰【臨床表現】老年期抑郁癥，其臨床表現除具有抑郁癥的三大基本特征，即情感低落、思維遲緩及行為活動減少外，還有特有的臨床表現特點：1.情感障礙癥狀的不典型性抑郁心境表現不典型，常出現焦慮，激惹不安，對外界事物興趣淡漠，孤獨感，自覺悲觀和絕望。2.思維障礙和行為活動的遲鈍思維活動遲緩及行為動作減少不如青年所患抑郁癥明顯，抑郁嚴重時出現行動遲緩，動作減少，寡言少語。3.認知功能減退嚴重病人表現注意力很難集中，記憶力明顯衰退，學習新的東西十分困難，甚至生活起居也難以自理。儀表不整，頭發(fā)蓬亂，

5、主動性差，表情惶惑，呆滯，很像真正的癡呆，但進一步檢查無神經系統體征及高級皮層功能紊亂，無失語、失用及失認等，故稱之為假性癡呆。4.意志和行為障礙輕者積極性和主動性下降，依賴性強；稍重時活動減少，回避社會交往，臥床時間增加；重者處于無欲無求狀態(tài)，日常生活完全不能自理。對生活前景悲觀失望，自殺觀念強烈。5.癥狀軀體化小部分老年抑郁患者否認抑郁心境，主訴多為軀體癥狀，主要表現為軀體各部位的疼痛，及內臟功能性障礙的表現如腹部不適、便秘、喉部堵塞等，性質常不十分嚴重，找不到有關器質性疾病存在的依據。這類患者有學者稱之為隱匿性抑郁癥。6.睡眠障礙睡眠障礙十分常見，夜間不眠，干擾他人，易激怒，白天則無精打

6、彩，昏昏沉沉，忽睡忽醒。7.伴疑病癥狀約60%以上的老年抑郁癥病人伴有此類癥狀，疑病內容可涉及身體的許多部位和器官，以消化和心血血管病癥為多，過分擔心自身健康，對醫(yī)師的解釋及客觀檢查所獲得的陰性結果持懷疑態(tài)度。8.妄想性癥狀其妄想癥狀的內容以疑病、虛無、貧窮、罪惡、關系妄想為多見。這類妄想一般與患者的情緒抑郁相一致，也與患者的生活環(huán)境以及其對生活的態(tài)度有某些聯系?！驹\斷】老年期抑郁癥不是一個疾病單元，其診斷與青年時期各種抑郁癥相似。仍以三大主癥，情感低落、思維遲緩及行為活動減少為中心表現，在老年期發(fā)現的抑郁障礙，其共性有以下幾點：1.存在抑郁情緒、興趣喪失、心境低落，甚至有自殺的念頭或行為。2

7、.抑郁癥狀出現一段時間后，立即出現精神衰退。3.病前多有誘發(fā)性生活事件，或者心情低落有明確起病時間。4.病后癥狀迅速發(fā)展，有的出現全面精神衰退、記憶力明顯下降，重者出現類似癡呆的癥狀，理解力、判斷力、計算力出現障礙。5.患者過分地注重其智能障礙并強調他的缺陷。6除抑郁情緒外，常伴焦慮不安及疑病傾向。7.既往史中曾有過抑郁的癥狀。8.缺乏高級皮層受損的證據?！捐b別診斷】一、阿爾茨海默病本病起病緩慢，進行性發(fā)展，臨床表現以癡呆為主，抑郁情緒可有可無，且癡呆是全面的，不可逆轉的。為數不少的老年抑郁癥患者出現與癡呆相似的各種智能和認知功能障礙，常表現為淡漠、對外界反應遲鈍、少言寡語、思維遲緩、計算力減

8、退、理解及判斷能力下降等，為假性癡呆。此種假性癡呆可以隨情緒加重而加重，隨抑郁癥的治愈而逆轉，常顯示強烈痛苦感，用抗抑郁劑治療后有效。二、其他已知原因的癡呆有腦器質性受損證據，且癡呆出現在原發(fā)病之后，抑郁情緒可有可無，通過放射學檢查，有助鑒別診斷。【治療】一、辨證論治1.辨證要點老年期抑郁癥主要病機為肝失疏泄、脾失運化、心神失養(yǎng)，氣血陰陽失調而致腦髓與臟腑之氣不相接續(xù)。病性為本虛標實，虛以氣虛，陰陽不足為主，實以氣滯、痰阻、血瘀為主。初起以實證為主，病久虛實夾雜多見。故應辨明受病臟腑與病理產物的關系。郁病的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，應依據臨床癥狀，辨明其受病臟腑側重之差異。氣郁、

9、血瘀、化火、痰結均屬實；而心、脾、肝、腎的氣血或陰精虧虛所導致的證候則屬虛。2.治療要點理氣解郁、暢達神機、移情易性是治療本病的基本原則。對于實證，首應理氣解郁，并需根據是否兼有火熱、血瘀、痰結等而分別采用降火、活血、祛痰等法。虛證則應根據損及的臟腑及氣血、陰精虧虛的不同情況而補之，或養(yǎng)心安神，或補益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對于虛實夾雜者，則又當視虛實的偏重而虛實兼顧。本病一般病程較長，用藥不宜峻猛。在實證的治療中，應注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；在虛證的治療中，應注意補益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。除藥物治療外，精神治療對本病有極為重要的作用。解除致病原因，使病人

10、正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，可以促進郁病好轉、痊愈。3.分證論治（1）肝郁氣滯癥狀：多愁善感，悲觀厭世，情緒不穩(wěn)，唉聲嘆氣，失眠多夢；精神抑郁，沉默不語，善怒易哭，時時太息，胸脅脹悶，脘悶暖氣，不思飲食，大便不調，腹脹痛瀉，身倦納呆，舌質淡，舌苔薄白或膩，脈弦。治法：疏肝解郁，行氣導滯。方藥：柴胡疏肝散加減。（2）氣郁化火癥狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥：丹桅逍遙散加減（3）痰氣郁結癥狀：精神抑郁，表情淡漠，沉默寡言，出言無序，或喃喃自語，喜怒無常，穢潔不分，不思飲食，胸部悶

11、塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌紅苔膩而白，脈弦滑。治法：理氣解郁，化痰醒神。方藥：順氣導痰湯加減（4）肝郁血瘀癥狀：情緒抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，思維聯想緩慢，有自殺觀點或行為；面色晦暗，胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，脅肋脹痛，婦女閉經，舌質紫暗有瘀點，苔白，脈沉弦或澀。治法：疏肝理氣解郁，活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯加減（5）心脾兩虛癥狀：神思恍惚，多思善疑，失眠健忘，興趣缺乏，魂夢顛倒，善悲易哭，心悸膽怯易驚，頭暈神疲，倦怠乏力。面色淡白不華，食少腹脹便溏，舌淡苔薄白或膩，脈沉細無力。治法：健脾養(yǎng)心，調節(jié)氣機，補益氣血。方藥：歸脾湯加減（6）氣陰兩虛癥狀：

12、久治不愈，或偏于氣虛，見神志恍惚，肢冷，納少便溏，腰酸，陽痿遺精，婦女帶下清稀，舌胖淡或有齒痕，苔白，脈沉細?；蚱陉幪?，精神委靡，情緒低沉，嗜臥少動，或心煩驚恐，多言善驚，心煩易怒，躁擾不寐，面紅形瘦，口干舌燥，舌紅少苔或無苔，脈沉細而數。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：四君子湯送服大補陰丸（7）肝腎陰虛癥狀：憂愁不解，悲觀厭世，情緒不寧，焦慮不安，煩躁易怒，少寢多夢，頭暈腰痛；烘熱自汗，眩暈，心悸耳鳴，目干畏光，視物不明，或頭痛且脹，面紅目赤，面容蒼老，婦女月經不調或停止，性欲減低，舌干紅或暗，苔薄，脈弦細或數、尺弱。治法：滋養(yǎng)陰精，補益肝腎。方藥：滋水清肝飲加減藥用生地黃、山茱萸、茯苓、當歸、山藥

13、、丹皮、澤瀉、白芍、柴胡、山桅、酸棗仁等。 二、針灸治療電針百會印堂穴取百會、印堂兩穴，羥采用電針治療儀，電量調到8 - 9mA，頻率80-100次分，使患者感到舒適而穴位局部皮膚肌肉輕微抽動為度。每日治療一次，每次1小時，6周為一個療程。適用于抑郁癥患者。使用電針對焦慮、軀體癥候群與認知障礙癥候群及反應性抑郁癥療效好，副作用少。三、西醫(yī)治療1三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）三環(huán)抗抑郁劑有丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平、去甲丙咪嗦、去甲替林等。老年患者的服藥劑量以1/3一1/2普通劑量為宜。應從小劑量開始。明顯心臟、血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大者禁用。2.四環(huán)類抗抑郁劑四環(huán)類藥物有麥普替林、

14、米安舍林等。治療也宜從小劑量開始。四環(huán)類的麥普替林作用為選擇性地抑制去甲腎上腺素再攝取，米安舍林主要對突觸前a腎上腺受體有拮抗作用。應用中應注意藥物所致的中樞性及外周性的抗膽堿作用，如口干、便秘、尿潴留和視力模糊等。3.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑有鹽酸氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。舍曲林的療效接近三環(huán)抗抑郁劑，但副反應小，有學者認為是治療老年期抑郁的首選藥物。.電休克治療許多臨床經驗證實電休克治療對抑郁癥有肯定療效，特別是嚴重的抑郁癥。但對老年病人則應慎重選擇，應考慮老年人的軀體健康情況。.心理治療對解除焦慮抑郁情緒，樹立治療信心，安排好當前生活，改善家庭成員間的關系起到重要作用?！巨D歸與預后】本病早期診斷治療無誤，可以痊愈，如屢遇七情內傷，則易反復。若失治、治之不當，不但轉成慢性，且可加重，預后亦差。肝氣郁結、氣滯血瘀、痰氣郁阻等實證，病久之后，若損傷心脾，氣血不足，則可轉化為心脾兩虛或心陰虧虛；若損及肝腎，陰精虧虛，則轉化為肝腎陰虛的證候。氣郁化火證，由于火熱傷陰多轉化為陰虛火旺。本證中的虛證，可以由實證病久轉化而來，也可以由精神因素耗傷臟腑的氣血陰精，而在發(fā)病初起即出現明顯的虛證。病程較長的患者，亦出現虛實互