枕下遠外側入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變的數(shù)量化研究

1、枕下遠外側入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變的數(shù)量化研究【摘要】目的量化分析枕下遠外側入路fla中不同程度骨切除對斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍以及手術操作空間的影響。方法利用t和立體定向儀對20例甲醛溶液固定的頭顱標本標記斜坡中央凹陷區(qū)中心點，采用fla入路，骨切除分四步進展：磨除頸靜脈結節(jié)，部分乳突切除，枕髁全切，1側塊切除；分別于每一步骨切除及血管神經牽拉完成后測量斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍和位于中心點上方15處術者的操作范圍。結果頸靜脈結節(jié)磨除后，斜坡中央凹陷區(qū)的顯露面積為123352，占fla入路完成后顯露總面積的89%；提供的手術操作空間為60952472，占fla入路完成后總操作空間的69%。結

2、論磨除頸靜脈結節(jié)為經fla入路顯露斜坡中央凹陷區(qū)的關鍵步驟；部分乳突切除可進一步改善操作空間，但未能顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露；全切枕髁和側塊不能顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露和操作空間?！娟P鍵詞】顱窩后中央凹陷數(shù)量化研究枕下遠外側入路quantitativestudyftreatentfthelesinatthedepressedareaintheenterfthelivusviafarlateralsubipitalapprahliaiin,yanshiei,liuxiguang,etal.departentfneursurgery,affiliatedlianyunganghspital

3、fxuzhuedialllege,lianyungang222000,hinakeyrds:ranialfssa,psterir;entrallivaldepressin;quantifiatinstudy;farlateralsubipitalapprah在眾多入路中，經枕下遠外側入路fla能較好地顯露顱頸交界處和中、下斜坡的病變，因此為大量顱底外科學者們熟悉并廣泛運用。本研究主要通過對fla中不同程度的骨切除及血管神經牽拉后對斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍及術者可操作空間進展數(shù)量化描繪，為臨床操作提供客觀根據。1材料與方法1.1材料甲醛溶液固定的頭顱標本20例，高速磨鉆，立體定向儀，三釘頭架，常

4、規(guī)開顱器械、顯微外科器械，激光測距儀，光學平板及支架，滑軌及光具座，手術顯微鏡，游標卡尺等。1.2方法操作前對頭顱標本進展標記，并于頂枕部近中線切開頭皮，鉆一骨孔，以備立體定向針的刺入。對所有頭顱標本行薄層層厚1t掃描，根據結果連接內耳門上緣線中點與頸靜脈結節(jié)上緣線中點，該線的中點即斜坡凹陷的中心點。采用立體定向儀，準確地將立體定向針通過預先鉆好的骨孔刺入斜坡中央凹陷區(qū)中心點，記為點1，以甲紫標記，作為測量斜坡中央凹陷區(qū)的暴露范圍和操作空間測量的參考點。將頭顱標本運用三釘頭架固定于手術位，皮膚切口采用倒l形切口，翻開頭皮及淺筋膜后，將胸鎖乳突肌從乳突尖上剝離，向外側翻轉，別離頭夾饑頭長饑頭半棘

5、肌并向內側翻轉，顯露枕下三角，切除附著在橫突上的上斜肌和斜肌，從骨膜下別離1后弓，從橫突孔沿1后弓的椎動脈溝由外向內別離，直至中線，仔細別離出從2橫突至硬膜入口處的椎動脈。行枕下開顱，內側至中線，上至橫竇下緣，外側至乙狀竇邊緣，咬去1后弓，磨開橫突孔，將從2神經根至硬膜入口的椎動脈向內側游離，行枕髁內后上1/3切除圖1。完成骨切除后于乙狀竇前方翻開硬膜，留下包繞椎動脈的硬膜袖套，使椎動脈前移，切口通過枕骨大孔區(qū)，垂直向下到達頸髓區(qū)域，在神經根出入區(qū)前方的鞘囊兩側翻開硬脊膜，翻開椎動脈周圍的硬膜環(huán)，使椎動脈獲得最大范圍的挪動。尋找預設的斜坡中央凹陷區(qū)中心點，測量操作空間及顯露的中央凹陷區(qū)面積。以

6、后操作按如下步驟進展：磨除頸靜脈結節(jié)圖2；部分切除乳突，去除乙狀竇外表骨質，顯露面神經管垂直段及頸靜脈球，勿損傷后半規(guī)管及前庭，將乙狀竇向外側牽開；全切枕髁；全切1側塊，充分游離椎動脈。分別于每一步骨切除完成后測量斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍和操作空間。斜坡中央凹陷區(qū)暴露范圍的測定：為方便測定，本實驗以點1為中心在斜坡平面上選取7個輔助點，即點2點8圖3：點2在對側頸靜脈孔內上角，點3在對側內耳孔內上角，點4在點2與點3連線的中點，點5在同側內耳孔內上角，點6在同側頸靜脈孔內上角，點7在點5與點6連線的中點，點8在點1最下方。隨著每一步手術操作的進展，斜坡中央凹陷區(qū)的暴露范圍將逐漸擴大，周圍的輔助

7、測量點將逐漸向周圍漂移。連接輔助測量點，可在斜坡平面形成不規(guī)那么的多邊形，該多邊形的面積即為所暴露的中央凹陷區(qū)面積；通過連接點1與周圍測量點，可形成多個三角形，將三角形的面積疊加，即可求得該多邊形的面積。手術操作空間的測定：實驗中我們測量距斜坡中央凹陷區(qū)中心點上方15處的操作空間面積，作為操作空間的大校實驗前確定好操作的偏離方向，詳細為樞椎棘突方向、樞椎兩側橫突方向、兩側外耳孔方向、鼻根方向。利用程度尺和光學平臺在操作臺旁建立一測距平臺，平臺上置滑軌x軸和激光測距儀y軸，調節(jié)平臺高度程度以挪動激光測距儀，使發(fā)出的程度光線距斜坡中心點垂直方向上15處。將立體定向針置于不同操作方向，通過挪動測距儀

8、測得不同操作方向的坐標點，建立坐標平面，連接各坐標點即可獲得一空間多邊形，通過計算該多邊形的面積來求得操作空間。1.3統(tǒng)計學處理數(shù)據均采用xs表示，采用方差分析法對所得數(shù)據進展比擬。2結果表1在完成枕髁后內上方1/3切除及翻開硬膜后，因頸靜脈結節(jié)的阻擋，無法窺及斜坡中央凹陷區(qū)，從面、聽神經和后組腦神經之間可見斜坡中央凹陷區(qū)的外側部分，但難以觀察到其中心點。在磨除頸靜脈結節(jié)后，顯露斜坡中央凹陷區(qū)的面積達123352，占整個入路完成后顯露面積的89%，部分乳突切除、枕髁全切除后的顯露面積分別占fla入路完成后顯露面積的93%和97%；各步驟骨質切除之間比擬，顯露面積差異均無統(tǒng)計學意義。頸靜脈結節(jié)磨

9、除后操作空間為60952472，占fla入路完成后總操作空間的69%；部分乳突切除后操作空間增加，占fla入路完成后總操作空間的88%；與頸靜脈結節(jié)磨除后比擬，差異具有統(tǒng)計學意義。部分乳突切除后，向外側牽開乙狀竇，增加了經面聽神經和后組腦神經之間顯露斜坡中央凹陷區(qū)的視角，改善了手術操作空間。3討論1978年，seeger1首先描繪了采用fla入路，通過切除部分枕髁以處理延髓腹側病變。此后，越來越多的學者對此入路進展了改進，用于處理上頸髓和枕大孔腹側、下斜坡、頸靜脈孔處的病變。該入路可擴大手術視野，減少對腦干和重要血管、神經的牽拉與損傷，增加手術的平安性2。隨著改進入路的研究和應用，fla入路變

10、得逐漸成熟。1994年，sekhar等3報告通過切除頸靜脈結節(jié)到達中斜坡，擴展了fla入路的顯露范圍。2000年，spektr等4以枕大孔腹側為中心對枕下遠外側入路進展了量化研究，指出頸靜脈結節(jié)的切除是該入路到達中斜坡的關鍵步驟。day5先后改進了頸靜脈結節(jié)的磨除技術，采用硬膜下磨除，減少了后組腦神經的損傷時機。本研究采用fla入路，以斜坡中央凹陷區(qū)中心點為中心，逐步擴大骨切除，量化研究斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍及操作空間的變化；結果說明：增加枕髁切除范圍可使枕大孔前方的顯露和操作空間逐漸得到改善。但其同時也增加了頸枕的不穩(wěn)定性和舌下神經的損傷時機6-7。vishteh等8對單側枕髁切除后的頸枕

11、穩(wěn)定性進展了生物力學研究，認為咬除50%以上的枕髁能顯著增加環(huán)枕關節(jié)各方向的過度活動，增加其不穩(wěn)定性，需行頸枕交融。本研究與熊劍等9報告的一樣，僅磨除枕髁后內上方1/3圖2，維持了頸枕穩(wěn)定性。未行頸靜脈結節(jié)切除時，在后組腦神經后下方無法看到斜坡中央凹陷區(qū)，在舌咽神經與面聽神經復合體之間僅能看到斜坡中央凹陷區(qū)外側部分，未能觀察到預設的中心點。頸靜脈結節(jié)磨除為fla入路顯露斜坡中央凹陷區(qū)的重要步驟。傳統(tǒng)的頸靜脈結節(jié)磨除在硬膜外進展10，于頸靜脈球下外表與舌下神經管上方之間磨除，操作空間較小且直視困難；本研究于硬膜下行頸靜脈結節(jié)磨除，減少了對頸靜脈球和后組腦神經的損傷。完成頸靜脈結節(jié)磨除后，斜坡中央

12、凹陷區(qū)的顯露明顯改善，可見同側與對側的椎動脈及其集合處、基底動脈與其分出的小腦前下動脈及巖下竇等構造圖3；顯露面積達(123352，占整個入路完成后顯露面積的89%，增加了經面聽神經與后組腦神經之間顯露斜坡中央凹陷區(qū)的視角，顯著改善了手術操作空間。枕髁和1側塊的全切除沒有顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露和手術操作的空間，且破壞了環(huán)枕關節(jié)，增加了頸枕的不穩(wěn)定性，需行手術交融。因此，我們主張在fla入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變時無需過多磨除枕髁，枕髁的磨除程度主要針對下斜坡和枕大孔腹側空間的顯露。本研究結果說明：頸靜脈結節(jié)切除是經fla入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變的關鍵步驟；部分乳突切除增加了經面、聽神經

13、和后組腦神經之間顯露斜坡中央凹陷區(qū)的視角，顯著改善了手術操作空間；枕髁和1側塊的全切除不能顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露和手術操作空間?！緟⒖嘉墨I】1seeger.atlasftpgraphialanatyfthebrainandsurrundingstrutures.ein:springerverlag,1978:486-489.2曾效恒,劉建芝,歐陽四新,等.枕下遠外側入路模擬手術顯微解剖觀察j.解剖與臨床,2022,9(2):122-123.3sekharln,kaliakk,ynash,etal.ranialbaseapprahestintraranialaneuryssinthesub

14、arahnidspaej.neursurgery,1994,35(3):472-483.4spektrs,andensngj,enneys,etal.quantitativedesriptinfthefar-lateraltransndylartrans-tuberularapprahtthefraenagnuandlivusj.jneursurg,2000,92(5):824-831.5raduraljugulartuberleredutintenhaneexpsureviathetransndylarapprah:tehnialntej.neursurgery,2022,55(1):247-251.6ddg,zeillers,aasthid.farlateraltrans-ndylarapprah:diensinalanatyj.neursurgery,1999,45(1):95-100.7argalitns,lesserjb,singer,etal.lateralapprahtanterlateraltursatthefraenagnu:fatrsdeteriningsurgialpredurej.neursurgery,2022,56(2suppl):324