無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床使用課件

1、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床使用中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng)機(jī) 械 通 氣 概 況機(jī)械通氣 動(dòng)力：氣道口與肺泡之間壓力差 目的：提供不等的氧濃度 增加通氣量、改善換氣 降低呼吸功 改善/糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡 防治多臟器功能損害 無(wú)創(chuàng)通氣 在無(wú)氣管插管或氣管切開(kāi)的情況下通過(guò)鼻、面罩等無(wú)創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連，為有自主呼吸存在的患者提供通氣支持稱為無(wú)創(chuàng)通氣。 對(duì)病人的操作護(hù)理是進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣的重要環(huán)節(jié)。面罩機(jī)械通氣禁忌征 IPAP30cmH2O 頭面部畸形，外傷 打嗝、惡心，嘔吐 神志障礙、不合作，治療無(wú)效者（相對(duì)） 大量分泌物（相對(duì)）無(wú)創(chuàng)通氣的使用“技巧” 器械性能的了解 疾病呼吸生理改變的判斷 -讓有限

2、的模式發(fā)揮最大的作用 醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作 患者的指導(dǎo)和心理開(kāi)導(dǎo) -讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔讓有限的模式發(fā)揮最大的作用器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷空氣過(guò)濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道工欲善其事，必先利其器- 器械性能的了解研究初期的面罩橡膠口鼻面罩夢(mèng)幻系列面罩 內(nèi)層硅膠三點(diǎn)軟化處理 外層硅膠貼緊面部 多點(diǎn)牢靠固定 面罩角度可調(diào)節(jié) 進(jìn)出氣口流體力學(xué)排列，最大限度地排除殘留CO2 清潔維護(hù)方便各款鼻罩各種鼻罩（一）各種鼻罩（二）各款口鼻罩面罩的技術(shù)指標(biāo) 密封性 穩(wěn)固性 舒適性 靜音性 合適的進(jìn)、出氣口 死腔量/CO2排除率 合適的材質(zhì)OSA“Mild” NPPVMirage VistaM

3、irage FFMMouth BreathersAggressive NPPVLarger nosesAsian facesUltra MiragePositioning with other ResMed masks舒適牢固的頭戴采用吸汗透氣的專利材料制成的頭戴最早的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)Vortex Blower 1980s 各款呼吸機(jī)我們喜歡的呼吸機(jī) 越便宜越好 越耐用越好 性能越穩(wěn)定越好 人機(jī)配合越協(xié)調(diào)越好 模式越多越好 操作越方便越好 監(jiān)測(cè)越詳細(xì)越好 越漂亮越好,越人性化越好無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的模式變化 兩種基本模式 CPAP BiPAP 其他 模式 PCV 呼吸模式 S：同步模式 S/T：同步/壓力控

4、制 T：時(shí)間切換的壓力控制 CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓 PEEP：呼氣末 報(bào)警 其他： AutoSet TiCONTROL （Tmax，Tmin） 延遲升壓 無(wú)創(chuàng)通氣治療持續(xù)正壓通氣自動(dòng)調(diào)節(jié)正壓通氣雙水平正壓通氣變壓雙水平通氣充血性心衰無(wú)創(chuàng)通氣治療CS臨床型變壓雙水平自動(dòng)呼吸機(jī)CS2變壓雙水平自動(dòng)呼吸機(jī)CS2增強(qiáng)型變壓雙水平自動(dòng)呼吸機(jī)ParameterDimensions - mm (L,W,H)Operating pressure rangeMaximum delta pressurePower supply facilityPower consumptionAlarms availableF

5、iltration maintenanceServicingModes availableDelay timerRise timePneumaticsTimed backup rate (BPM)% IPAPMinimum / Maximum IPAP time疾病呼吸生理改變的判斷 呼 吸： 通氣功能 換氣功能氧的攝入和輸送呼吸衰竭 泵衰竭 肺衰竭 呼吸機(jī)的作用 改善通氣 提供通氣的動(dòng)力 改善呼吸肌疲勞 改善氣道阻力 改善彌散功能 改善肺順應(yīng)性 避免/減輕肺的滲出 改善肺的通氣/血流比壓力V曲線VA與PA CO2 曲線讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作患者的指導(dǎo)和心理開(kāi)導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的培

6、訓(xùn)和協(xié)作呼吸機(jī)的副作用 害人毒藥 肺損傷 機(jī)械損傷 化學(xué)損傷 肺保護(hù) 醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)及其他儀器的協(xié)助監(jiān)護(hù)面罩機(jī)械通氣并發(fā)癥漏氣 同步性差，延遲吸氣向呼氣切換 VT,舒適度，依從性 鼻、面部損傷 組織相容性差的材料 IPAP40cmH2O胃脹氣 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理要點(diǎn)1、體位 患者在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中可采取任何體位，如臥位、半臥位、坐位、仰位，保持氣道通暢，防止枕頭過(guò)高，造成呼吸道狹窄，影響氣流通過(guò)，降低療效。2 、鼻、口鼻面罩的選擇和松緊度調(diào)節(jié) 給患者開(kāi)始上機(jī)治療前，應(yīng)選擇合適的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩過(guò)大，壓迫眼睛且易造

7、成漏氣，過(guò)小不易固定易漏氣，尤其消瘦的患者，選擇合適的鼻、口鼻面罩十分重要；治療開(kāi)始時(shí)不要馬上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，讓患者有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于頭上。四頭帶的松緊度以無(wú)漏氣的最小張力為宜，過(guò)松易造成漏氣，過(guò)緊影響面部血液循環(huán)，其鼻梁處易被壓，皮膚缺血壞死。為防止鼻梁皮膚受損，可在鼻梁及鼻翼兩處皮膚墊上幾塊棉球和海綿，以加強(qiáng)頭帶的固定，并隨時(shí)調(diào)整頭帶的松緊度，保證有效固定和通氣，達(dá)到治療的目的。3、壓力的調(diào)節(jié) 開(kāi)始上機(jī)治療時(shí)壓力應(yīng)偏小，讓患者逐漸適應(yīng)，緩慢增加壓力，壓力過(guò)小達(dá)不到有效通氣，影響治療效果，因此應(yīng)據(jù)病情及血?dú)庵笜?biāo)選擇合適的壓力。壓力過(guò)高可導(dǎo)致腹脹以及

8、胸內(nèi)壓明顯增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，因此，在治療時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)整壓力參數(shù)。對(duì)腹脹患者我們可采用空腹時(shí)經(jīng)鼻胃管吸引，讓患者保持半坐 位，可使腹脹癥狀緩解。 4、注意事項(xiàng) （1）整個(gè)通路的密閉性。各處接頭要接牢，以防脫落。（2）加溫器的溫度：水溫過(guò)高，管道水蒸氣過(guò)多，增加了氣道阻力；一 般溫度控制在3537度。同時(shí)注意及時(shí)給加溫器補(bǔ)充蒸餾水，水位不超過(guò)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。患者的指導(dǎo)和心理開(kāi)導(dǎo)依從性差的相關(guān)因素恐懼心理無(wú)創(chuàng)通氣通常用于神志清醒的患者， 有的患者認(rèn)為帶上口鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕不能呼吸，有的上機(jī)后由于心理緊張，導(dǎo)致呼吸心跳加快，主觀感覺(jué)胸悶、氣緊，自行摘下面罩。部分呼吸

9、衰竭患者有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安而不配合治療。知識(shí)缺乏醫(yī)務(wù)人員宣傳教育不夠；應(yīng)用呼吸機(jī)的目的不了解；不明白維持治療的重要性。操作不當(dāng)主要原因是：呼吸機(jī)壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，病人感覺(jué)憋氣、呼吸不適；頭帶松緊度不當(dāng)，引起鼻根部受壓嚴(yán)重而疼痛或者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。出現(xiàn)其它副作用部分患者長(zhǎng)期上機(jī)后感覺(jué)胃脹、咽干等不適干預(yù)方法建立干預(yù)基礎(chǔ) 上機(jī)前護(hù)士應(yīng)以親切而禮貌的語(yǔ)言與病人交談，為病人提供一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，對(duì)病人熱情、誠(chéng)摯，關(guān)心、體貼、取得病人的高度信任。認(rèn)知干預(yù) 以生理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，給病人講解疾病知識(shí)、治療目的、配合方法以及長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的重要性等，講明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種無(wú)創(chuàng)傷性的壓力支持呼吸機(jī)，可以減少自

10、主呼吸功能，降低氧耗量，減輕呼吸肌疲勞，同時(shí)可以改善通氣功能 ，促進(jìn)氧合，糾正缺氧，在臨床上已廣泛使用，療效顯著，并告之需要有一段時(shí)間的適應(yīng)過(guò)程。情緒干預(yù) 以身心醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)講解情緒與疾病所產(chǎn)生癥狀的關(guān)系，尤其是針對(duì)病人用機(jī)過(guò)程中的恐懼心理給予安慰，用同種疾病同樣運(yùn)用無(wú)創(chuàng)通氣治療后恢復(fù)良好的病人現(xiàn)身說(shuō)法，消除病人的負(fù)性情緒；另外治療期間嚴(yán)密觀察病情變化并主動(dòng)詢問(wèn)病人的感受，第一次接受治療時(shí)，專人陪護(hù)床邊20分鐘左右。 行為干預(yù) 展示呼吸機(jī)，可給予示范表演，告訴病人呼吸機(jī)是隨著患者的呼吸而送氣，而非患者隨著呼吸機(jī)呼吸，指導(dǎo)病人放松情緒作平靜呼吸。指導(dǎo)病人或家屬掌握連接和卸除面罩的方法，恐懼情緒或者

11、口腔內(nèi)有分泌物時(shí)可自已拆除；同時(shí)教會(huì)病人掌握上機(jī)方法（主要針對(duì)長(zhǎng)期治療的SAS患者），即使用期間確保百葉窗式排氣口背向患者，防止重復(fù)呼吸；頭帶松緊要合適，以不漏氣為宜，配戴頭帶后可適當(dāng)交換體位，以保證不同體位下均無(wú)明顯漏氣。注意的是應(yīng)先將口鼻面罩佩戴好，再連接呼吸機(jī)管道。指導(dǎo)病人用鼻腔吸氣，避免張口呼吸引起胃脹，加強(qiáng)濕化減輕咽干癥狀。面罩機(jī)械通氣操作順序 帶上面罩，接上呼吸機(jī)戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。開(kāi)Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至8cmH2O，PEEP2 cmH2O。將呼吸機(jī)管道接上面罩。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不

12、漏氣為止。 調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升至患者的適宜壓力（潮氣量）和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動(dòng)消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。 PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3 cmH2O。調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑩?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉

13、嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）。搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命）。 注意事項(xiàng) (一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無(wú)漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩，此時(shí)Bi-PAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)。患者氣流太大，透不過(guò)氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過(guò)大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲(chǔ)霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（2激動(dòng)劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機(jī)前，最好只用簡(jiǎn)易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2、CO2潴留