不同培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的實習(xí)調(diào)查研究

1、 不同培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的實習(xí)調(diào)查研究 彭溶 沈忠飛 陸國明 徐營 劉翠俠摘 要：為提高醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量，文章分別對兩個不同人才培養(yǎng)模式下的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生進行臨床實習(xí)情況問卷調(diào)查，并從“學(xué)生對臨床實習(xí)的滿意度、實習(xí)過程及考核方式分析、實習(xí)中的進步與不足、實習(xí)與考研的關(guān)系”這4個方面進行了對比分析，提出了強化醫(yī)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量的對策措施，即“完善實習(xí)前期準備、加強實習(xí)過程監(jiān)管，優(yōu)化實習(xí)質(zhì)量評估”，才能最終培養(yǎng)出具有崗位勝任力的、面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。Key：實習(xí);臨床醫(yī)學(xué);培養(yǎng)模式;調(diào)查：G642 文獻標志碼：A ：2096-000X（2019）21-0050-03Abstra

2、ct： In order to improve the quality of clinical practice of medical students， the clinical internship questionnaires were conducted for clinical medical students under two different talent training modes. This paper compared and analyzed the four aspects of student satisfaction with clinical interns

3、hip， analysis of internship process and assessment methods， progress and insufficiency in internship， and relationship between internship and postgraduate study. And countermeasures to improve the quality of medical students internship were put forward， namely， improving the preparation of internshi

4、p， strengthening the supervision of internship process， and optimizing the evaluation of internship quality. Based on the above， high-quality applied medical talents with post-competitive and grass-roots level can be cultivated.Keywords： internship; clinical medicine; talent training model; investig

5、ation作為地方性綜合性大學(xué)中的醫(yī)學(xué)院，學(xué)院積極探索創(chuàng)新臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式改革。依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）和教育部、衛(wèi)生部本科醫(yī)學(xué)教育標準-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）的文件要求，為全面提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任力，通過前期充分的調(diào)研論證，學(xué)院改變傳統(tǒng)的“4+1”（前4年在校學(xué)習(xí)，第5年醫(yī)院實習(xí)）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式1，于2014年開始在14級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中推行“3+1+1”人才培養(yǎng)新模式，即前3年在校學(xué)習(xí)，第4年醫(yī)院實習(xí)，第5年返校學(xué)習(xí)（含社區(qū)實習(xí)），實現(xiàn)“早臨床”、“多臨床”、“反復(fù)臨床”，分段教學(xué)、實踐，鞏固提高，確立了培養(yǎng)面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)

6、學(xué)人才培養(yǎng)目標。2014年教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見中明確提出要“深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生培養(yǎng)改革”，特別是“完善以能力為導(dǎo)向的評價體系，嚴格臨床實習(xí)實訓(xùn)管理，強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實踐能力?！薄凹涌鞓?gòu)建以5+3為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系?！薄?+3”模式的關(guān)鍵一環(huán)就是如何做好5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育與3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的無縫對接，而二者相互銜接的重要內(nèi)容就是臨床實習(xí)。為提高臨床實習(xí)質(zhì)量，2018年6月、9月學(xué)院分別對2013級、2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進行了臨床實習(xí)情況問卷調(diào)查，其中包括2013

7、級96人（男51人、女45人），2014級118人（男56人、女62人），兩個年級之間性別無顯著差異?；厥諉柧?14份，有效問卷208份，有效回收率達97.2%。本次的問卷調(diào)查具有代表性，能夠如實反映學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實習(xí)情況。一、學(xué)生對臨床實習(xí)的滿意度調(diào)查所有學(xué)生都在浙江省內(nèi)三級甲等醫(yī)院實習(xí)，其中在學(xué)校附屬醫(yī)院實習(xí)學(xué)生約占75%，不同年級之間實習(xí)醫(yī)院無顯著差異。學(xué)生對所在醫(yī)院的實習(xí)帶教質(zhì)量總體滿意率為100%，其中13級、14級學(xué)生中非常滿意率分別占3.3%、29.7%，不同年級之間有顯著差異。不同年級學(xué)生對所在醫(yī)院實習(xí)生管理的規(guī)章制度滿意度有顯著差異，其中13級、14級學(xué)生中非常滿

8、意率分別占4.4%、29.1%。學(xué)生對各個科室?guī)Ы汤蠋熆傮w評價較高，認為帶教老師專業(yè)水平較高、帶教態(tài)度較認真占85%以上，其中13級、14級學(xué)生中非常滿意率分別占13.3%、40.7%。學(xué)生對各個科室?guī)Ы汤蠋熤v解及操作示范滿意率達99%，其中13級、14級學(xué)生中非常滿意率分別占6.7%、23.1%，不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：在同等的臨床實習(xí)環(huán)境下，“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生對臨床實習(xí)滿意度明顯高于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生。二、實習(xí)過程及考核方式分析學(xué)生平均每天實習(xí)時間為6-8小時的占大多數(shù)，13級、14級分別占48.3%、68.4%;但每天實習(xí)4-6小時的13級、14級學(xué)生分別占3

9、4.8%、10.3%，每天實習(xí)多于8小時的13級、14級學(xué)生分別占9.0%、18.8%，不同年級學(xué)生平均每天實習(xí)時間有顯著差異。實習(xí)時間低于每天6小時的主要原因居前三位的分別是為了準備考研（47.1%）、帶教老師沒有布置相關(guān)任務(wù)（18.4%）、不喜歡醫(yī)院環(huán)境（13.8%），不同年級之間無顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生臨床實習(xí)時間明顯多于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學(xué)生。在實習(xí)過程中臨床操作的機會（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、縫合、打結(jié)等）方面學(xué)生表示相對欠缺的13級、14級分別占49.4%、38.7%，非常欠缺的13級、14級分別占26.4%、13.5%，基本足夠的13級、14級分別占20

10、.7%、32.4%，不同年級之間有顯著差異。13級學(xué)生認為在實習(xí)過程中臨床操作機會少的原因居前三位的分別是醫(yī)院規(guī)定不允許實習(xí)生操作（30.1%）、操作機會都給了規(guī)培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）;而14級學(xué)生認為機會少的原因居前三位的分別是操作機會都給了規(guī)培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）;不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：實習(xí)過程中臨床操作機會普遍欠缺，13級表示操作機會欠缺的明顯多于14級;不同年級學(xué)生均認為操作機會都給了規(guī)培生和醫(yī)院規(guī)定不允許實習(xí)生操作是導(dǎo)致臨床操作機會少的主要原因。在臨床實習(xí)中是否有獨立管理床位的機會（獨立管理床位包括：給住院患

11、者寫病歷、病程、換藥、每天向帶教老師匯報病情等）方面，13級學(xué)生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%幾乎沒有;14級學(xué)生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%幾乎沒有。不同年級之間有顯著差異。分析原因為臨床帶教老師更愿意將獨立管床機會交給規(guī)培生、或高一級的13級的實習(xí)生。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生臨床實習(xí)中獨立管理床位機會明顯少于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學(xué)生。教育部、衛(wèi)生部在關(guān)于加強醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見中指出“為保障醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，畢業(yè)實習(xí)生生均實際管理病床不少于6張”。目前學(xué)院的實際情況與國家要求有一定差距。在實習(xí)科室是

12、否有規(guī)范的教學(xué)查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全隨機、不定時占15.1%。在實習(xí)科室是否有針對實習(xí)生的小講座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全隨機、不定時占16.5%。結(jié)論：實習(xí)科室的教學(xué)查房、小講座還不夠規(guī)范，不少實習(xí)科室還未達到學(xué)院關(guān)于臨床教學(xué)查房規(guī)范中“每2周至少安排一次”的相關(guān)要求。在實習(xí)中遇到的困難，13級學(xué)生認為居前三位的是實習(xí)和考研在時間上沖突，無法兼顧（50.6%）、實習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機會少（20.7%）、醫(yī)學(xué)知識太深奧，無法全面掌握（16.1%）;而14級學(xué)生認為居前三位是醫(yī)學(xué)知識太深奧，無法全面掌握（27.4%）、實習(xí)

13、太累了，身心疲憊（24.8%）、實習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機會少（23%）;不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在畢業(yè)實習(xí)中遇到的最大困難是醫(yī)學(xué)知識太深奧，無法全面掌握;而傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生認為最大困難是實習(xí)和考研在時間上沖突，無法兼顧;但所有學(xué)生都認為有實習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，臨床實踐機會少這一現(xiàn)實情況。在實習(xí)中遇到一些不懂的專業(yè)問題時，13級學(xué)生選擇認真查閱資料或者詢問老師解決它占46.7%、看看書，如果不會就算了占31.1%、詢問同學(xué)，如果同學(xué)都不知道就不管它占13.3%;而14級學(xué)生選擇認真查閱資料或者詢問老師解決它占74.4%、看看書，如果不會

14、就算了占15.4%、詢問同學(xué)，如果同學(xué)都不知道就不管它占6.0%;不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在遇到不懂的專業(yè)問題時，會更加積極主動地去想辦法解決，學(xué)生學(xué)習(xí)主動性更強。各科室對實習(xí)生的出科考核方式以理論考試和操作考試相結(jié)合為主，占57.4%;僅有理論考試占26.2%，僅有操作考試占5.4%，運用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，沒有任何形式的出科考核占8.4%。結(jié)論：在出科考核中全面開展理論考試和操作考試相結(jié)合方式還需進一步規(guī)范和加強，運用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性評價考核方式太少。三、實習(xí)中的進步與不足通過1年臨床實習(xí)，1

15、3級學(xué)生認為自己進步最大的方面是臨床操作技能（31.5%）和臨床思維能力（23.6%），14級學(xué)生認為自己進步最大的方面是醫(yī)患溝通能力（40.0%）和臨床操作技能（24.3%），不同年級之間有顯著差異。13級學(xué)生認為自身最大的不足是臨床操作技能（29.1%）、臨床思維能力（26.7%）;14級學(xué)生認為自身最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識（38.3%）、臨床操作技能（26.1%）。不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生認為自己通過1年臨床實習(xí)進步最大的是醫(yī)患溝通能力，最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識;傳統(tǒng)人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生認為最大的進步和不足均是臨床操作技能;二者均認為臨床操作技能是

16、重要的薄弱環(huán)節(jié)。四、實習(xí)與考研的關(guān)系學(xué)生選擇畢業(yè)后繼續(xù)攻讀碩士占59.5%，直接從事本專業(yè)的工作占34.7%，考公務(wù)員占2.9%，轉(zhuǎn)行占2.9%，不同年級之間無顯著差異。學(xué)生選擇考研的主要目的是為了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身醫(yī)學(xué)水平（32.8%），不同年級之間無顯著差異。學(xué)生準備研究生入學(xué)考試時間為6-9個月占39.1%，9-12個月占23.4%，3-6個月占20.8%，不同年級之間無顯著差異。13級學(xué)生在實習(xí)期間平均每天準備考研花費的時間1-3個小時占18.6%，3-5個小時占41.9%，5-8個小時24.4%;14級學(xué)生在實習(xí)期間平均每天準備考研花費的時間1-3個小時占40.

17、2%，3-5個小時占19.6%，5-8個小時13.4%，不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在臨床實習(xí)期間平均每天準備考研的時間明顯少于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生。五、提高實習(xí)質(zhì)量的對策措施（一）完善實習(xí)前期準備學(xué)生臨床實習(xí)前分別組織基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程理論綜合考試，按比例計入畢業(yè)理論知識評價;組織涵蓋病史采集、體格檢查和臨床基本操作技能等常用操作的臨床技能考核，計入畢業(yè)評價;以上2點依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試改革的相關(guān)要求，在政策全面實施之前，未雨綢繆，盡早介入，搶占重要改革的先機;做好實習(xí)前動員工作，組織學(xué)生學(xué)習(xí)實習(xí)期各項規(guī)章制度和注意事項;分學(xué)校、醫(yī)院、科室三

18、個層面做好崗前培訓(xùn)，使學(xué)生明確實習(xí)目標，盡快進入臨床實習(xí)生的角色;密切師生關(guān)系，為每一位學(xué)生配備一名實習(xí)生導(dǎo)師，導(dǎo)師掌握所聯(lián)系學(xué)生的基本信息和實習(xí)輪轉(zhuǎn)安排情況，并加強臨床理論和實踐指導(dǎo)。學(xué)校和醫(yī)院要合理評估教學(xué)質(zhì)量體系、制定相關(guān)帶教管理制度、嚴格評定甄選帶教老師資格以促進臨床培訓(xùn)質(zhì)量的提高2。（二）加強實習(xí)過程監(jiān)管完善各項臨床實習(xí)組織管理制度，落實相關(guān)責(zé)任。確立學(xué)校、醫(yī)院、科室三級管理模式，強化各個科室的實習(xí)監(jiān)督，加強對實習(xí)生在崗在位的監(jiān)管。規(guī)范臨床帶教老師的管理，提高實習(xí)帶教水平。加強“雙師雙能型”教師隊伍建設(shè)，明確工作職責(zé)，制定規(guī)范明確的臨床實習(xí)質(zhì)量標準，通過進修、學(xué)術(shù)沙龍、經(jīng)驗交流等多種

19、形式開展相關(guān)臨床教學(xué)培訓(xùn)，提高臨床師資教學(xué)水平。組建院校兩級教學(xué)督導(dǎo)，定期對臨床實習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)進行督查。學(xué)校、醫(yī)院科教科對實習(xí)帶教老師和實習(xí)生進行隨機抽樣調(diào)查，采取雙向評價的方式及時了解教與學(xué)之間的問題，采取相應(yīng)的改進措施。加大實習(xí)教育經(jīng)費投入，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)臨床實習(xí)實訓(xùn)基地。進一步密切學(xué)院與實習(xí)醫(yī)院的聯(lián)系，完善相關(guān)考核和獎懲辦法。實行理論考試和技能考試相結(jié)合的出科考核方式，對實習(xí)生進行形成性評價。出科考核是保障和檢驗臨床實習(xí)質(zhì)量的重要方法。加強學(xué)生在各輪轉(zhuǎn)科室考核的監(jiān)管，在科室實習(xí)結(jié)束時必須完成相應(yīng)的考核項目，學(xué)生的臨床操作技能評價由各臨床科室教學(xué)秘書負責(zé)。完善臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，提高實習(xí)生臨床技

20、能水平。根據(jù)近年來利益方對學(xué)院人才培養(yǎng)質(zhì)量的反饋情況看，臨床操作技能一直是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)。解決該問題，首先要加強實習(xí)生的臨床技能培訓(xùn)，反復(fù)訓(xùn)練，給予充分的實踐操作機會，然后要從管理制度上突出臨床技能考核的嚴肅性和重要性，并充分保障技能訓(xùn)練經(jīng)費和時間，最后要嚴格臨床技能考核過程，避免走過場。正確解讀“5+3”人才培養(yǎng)模式，幫助學(xué)生處理好實習(xí)與考研之間的關(guān)系。在面對學(xué)醫(yī)8年兩個結(jié)果時，絕大多數(shù)同學(xué)果斷選擇考研，導(dǎo)致更加重視醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)，而相對忽視了實習(xí)期間的臨床技能訓(xùn)練。其實考研與實習(xí)是相輔相成的關(guān)系，臨床實習(xí)的鍛煉有助于醫(yī)患溝通訓(xùn)練和理論知識的理解，更加有助于臨床操作技能的提高。

21、（三）優(yōu)化實習(xí)質(zhì)量評估在評價學(xué)生臨床實習(xí)的質(zhì)量方面，教學(xué)醫(yī)院管理部門應(yīng)明確教學(xué)組各級人員和臨床帶教教師的工作職責(zé)，層層質(zhì)控，不定期抽查，以保證臨床教學(xué)質(zhì)量3。學(xué)生在每個科室實習(xí)結(jié)束后，帶教老師對實習(xí)生進行量化考核，做好相關(guān)記錄，根據(jù)考核結(jié)果中的優(yōu)勢和不足，進行重點突破，逐一改進。實習(xí)期結(jié)束后，學(xué)院組織客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），開設(shè)包含采集病史、體格檢查（使用標準化病人）、影像讀片、心電圖診斷、急救技能、護理技能和外科手術(shù)技能等共十二站的臨床操作技能多站式考試，并與實習(xí)前臨床技能考核情況進行對比分析。OSCE應(yīng)用于評價實習(xí)階段學(xué)生的臨床思維，為臨床學(xué)生走向臨床醫(yī)生的過渡轉(zhuǎn)型提供了一個非常好的平臺4。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率是評價