高通量血液透析

1、高通量血液透析高通量血液透析第1頁(yè)Company Logo高通量血液透析序言與定義15HPD臨床應(yīng)用3HPD要求與條件4HPD優(yōu)點(diǎn)與特征2總結(jié)6HPD主要存在問題高通量血液透析第2頁(yè)3常規(guī)血液透析普通均為低通量血液透析，因?yàn)闊o法去除一些中大分子毒素，伴隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨之出現(xiàn)。高通量血液透析（high permeable dialysis, HPD）用高通量透析器在容量控制血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析一個(gè)技術(shù)。這種透析技術(shù)在臨床上應(yīng)用有哪些優(yōu)勢(shì)和存在問題，這就是咱們今天要討論中心問題。一、序言與定義高通量血液透析第3頁(yè)特征：1、屬于高效血液凈化方法 2、彌散、對(duì)流、吸附 3、透析

2、器膜含有疏水性、尿素運(yùn)轉(zhuǎn)系數(shù)與透析器面積乘積（KoA）高，超濾系數(shù)20ml/(hmmHg) 超濾系數(shù)：透析器對(duì)水去除能力，用Kuf(ml/mmHg/h)表示，意義為每小時(shí)、每個(gè)mmHg壓力下透析器超濾水毫升數(shù)。依據(jù)透析器Kuf值把透析器分為低通量、中通量、高通量透析器。 王質(zhì)剛血液凈化學(xué)第二版高通量血液透析第4頁(yè)5腎臟替換治療年存活率(%)Kolff 創(chuàng)造人工腎Medawar 定義移植免疫學(xué)Borst 低蛋白飲食腹膜透析急性腎衰竭血液透析純合子雙胞胎腎移植尸體腎移植放射治療Schloarb 小腸透析Scribner 外瘺Fraternal 雙胞胎腎移植激素用以移植抗排異激素和硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用H

3、ome hemodialysisHL-A 配型內(nèi)瘺抗淋巴細(xì)胞血清保護(hù)殘余腎功效MLC testing口服吸附劑“可穿戴”透析生物工程透析特異性耐受抗原修復(fù)Schwartz 化學(xué)免疫抑制治療進(jìn)展極少1008060402001940194519501955196019651970197519805HFD高通量血液透析第5頁(yè)6最早人工腎2022年9月4日血液透析原理6J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275316.高通量血液透析第6頁(yè)72022年9月4日血液透析原理7轉(zhuǎn)鼓式人工腎Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc.

4、II:121134.高通量血液透析第7頁(yè)88平板式人工腎Science. 1948; 108:212213.高通量血液透析第8頁(yè)9空心纖維性透析器NY State J Med. 1959; 59:41374149.高通量血液透析第9頁(yè)10透析患者死亡率高Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112119高通量血液透析第10頁(yè)11血液透析高死亡率原因是多方面透析治療并不能使患者到達(dá)生理狀態(tài)間斷治療不能替換腎臟內(nèi)分泌功效容量負(fù)荷不充分去除透析相關(guān)各種合并癥小分子去除充分性幾乎沒有中大分子去除高通量血液透析第11頁(yè)Company Logo高通量血液透析序言與

5、定義15HPD臨床應(yīng)用3HPD要求與條件4HPD優(yōu)點(diǎn)與特征2總結(jié)6HPD主要存在問題高通量血液透析第12頁(yè)13尿毒癥潴留物質(zhì)：小分子溶質(zhì) ( 12 000 D) 瘦素(16 kD), 補(bǔ)體因子 D (24 kD)高通量透析優(yōu)點(diǎn)與特征高通量血液透析第13頁(yè)14Low-FluxUrea（尿素） 1Creatinine（肌酐）1Vitamin B120.65Inulin（菊粉） 0.052-microglobulin0Albumin（白蛋白）0High-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B121Inulin12-microglobulin0.65 & 0.8Albumin 0.

6、001透析器 / 膜篩系數(shù)高通量透析優(yōu)點(diǎn)與特征高通量血液透析第14頁(yè)15空心纖維型透析器篩系數(shù)高通量透析優(yōu)點(diǎn)與特征增加通透性較大膜孔較高篩系數(shù)高通量血液透析第15頁(yè)16透析器分類通量表示除水能力，與超濾系數(shù)Kuf相關(guān)低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg通透性表示中分子物質(zhì)去除能力低通透性：2MG去除率 10mL/min效能表示尿素去除能力，與尿素運(yùn)轉(zhuǎn)系數(shù)與透析器面積乘積（KoA）相關(guān)低效能：KoA 600 mL/min高通量透析優(yōu)點(diǎn)與特征高通量血液透析第16頁(yè)17高低通量透析膜比較 高通量透析膜孔徑大，平均2.9nm，最大3.5nm,2微球蛋白能夠經(jīng)過依靠彌散，對(duì)流結(jié)合去除溶質(zhì) 低通量透析

7、膜孔徑小，平均2.5nm，2微球蛋白不能經(jīng)過依靠彌散去除溶質(zhì)相比之下，高通量透析屬于一個(gè)高效血液凈化方法高通量透析優(yōu)點(diǎn)與特征高通量血液透析第17頁(yè)18透析分類舉例低效低通量高效高通量超高通量超濾(kuf,ml/mmHg/h)20尿素（Kd,ml/min) 200200 (KoA,ml/min)500600700700 (Kt/v)1.21.41.61.62微球蛋白(Kd,ml/min)20406060 (KoA,ml/min)3050100100白蛋白漏出克數(shù)/透析0225透析方式LP-HDHP-HDHDF在線HF在線HP-HDHDF在線HF在線高通量透析優(yōu)點(diǎn)與特征高通量血液透析第18頁(yè)*p2

8、0mL/min/mmHg中分子物質(zhì)去除率提升尿素去除率不減低透析器膜材料首選生物相容性好合成膜材料必須使用容量控制系統(tǒng)高通量透析優(yōu)點(diǎn)與特征高通量血液透析第20頁(yè)Company Logo序言與定義15HPD臨床應(yīng)用3HPD要求與條件4HPD優(yōu)點(diǎn)與特征2總結(jié)6HPD主要存在問題高通量血液透析高通量血液透析第21頁(yè)（一）透析相關(guān)性淀粉樣病變 1、與2-MG在患者體內(nèi)聚集相關(guān) 2、AGEs修飾2-MG沉積在骨、關(guān)節(jié)處是主要病因 3、透析患者體內(nèi)2-MG濃度較正常人高50倍 中華腎臟病雜志，,17（1）高通量透析臨床應(yīng)用高通量血液透析第22頁(yè)（一）透析相關(guān)性淀粉樣病變 4、當(dāng)前我國(guó)外學(xué)者研究表明HFD能

9、顯著去除 2-MG，使淀粉樣病變、囊性骨病、腕管綜合征、關(guān)節(jié)病變顯著降低。 5、延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變發(fā)生。 Nephrol Dia transplant,15:840-845.高通量血液透析第23頁(yè)(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)和腎性骨病1、產(chǎn)生機(jī)理CKD患者血磷潴留、血鈣降低PTH增多高轉(zhuǎn)化型骨病高通量血液透析第24頁(yè)(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)和腎性骨病 2、HPD能有效降低血磷水平和血PTH 3、HPD對(duì)血磷控制有效，但不能完全控制，需要綜合治療 4、HDF能夠使血清鈣大多在正常范圍 5、研究表明HPD對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病是有效，臨床廣泛采取可降低其發(fā)生率 高通量血液透析第25頁(yè)（三）HPD

10、對(duì)血脂代謝影響 1、腎衰竭患者主要表現(xiàn)為甘油三酯TG增高，HDL降低，而高密度脂蛋白膽固醇CHOL相對(duì)正常。 2、HPD能夠去除脂蛋白脂酶抑制物及載脂蛋白C使載脂蛋白C /載脂蛋白C比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。 3、TG水平降低，改進(jìn)脂質(zhì)代謝紊亂，降低心血管并發(fā)癥。高通量血液透析第26頁(yè)27改進(jìn)脂代謝Int J Artif Organs ;25:1049-60EuCliD 1046 pts 治療6個(gè)月高通量血液透析第27頁(yè)（四）HPD對(duì)中分子物質(zhì)影響 1、尿毒癥并發(fā)癥，當(dāng)前認(rèn)為與血磷、血脂、iPTH、 2-MG等在機(jī)體堆積從容相關(guān)。 2、HPD能夠去除上述物質(zhì)，從而顯著降低血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激

11、和炎癥應(yīng)激。 3、研究顯示其去除中、大分子效果介于LFD和HDH之間。 4、HPD如得到廣泛使用，患者必定從中受益。 中國(guó)血液凈化，,5（6）高通量血液透析第28頁(yè)（五）HPD對(duì)人血白蛋白影響 1、透析患者蛋白分解代謝與中性粒細(xì)胞活化釋放TNF-和IL-6等細(xì)胞因子相關(guān)。 Kidney Int ,1990,38:487-495. 2、HPD改進(jìn)蛋白分解代謝，使血漿白蛋白無顯著影響。 腎臟病與透析腎移植雜志，1998,7（2）高通量血液透析第29頁(yè)（六）HPD對(duì)殘余腎功效影響 1、研究表明HPD者Scr下降顯著低于LFD者。 Am J Kidney Dis,1997,30:366-373. 2、

12、高通量生物透析膜有利于保護(hù)患者殘余腎功效。 Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582. 高通量血液透析第30頁(yè)（七）HPD減輕炎癥反應(yīng)：氧化應(yīng)激及對(duì)血管內(nèi)皮影響 1、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮改變透析中不可預(yù)見事件。 2、研究表明LFD透析膜使中性粒細(xì)胞活化造成氧自由基釋放，同時(shí)釋放大量炎癥介質(zhì)。動(dòng)脈粥樣硬化形成、炎癥反應(yīng)、血管損傷。 3、HPD能夠顯著弱化上述事件發(fā)生，降低CVD并發(fā)癥。Kidney Int ,1999,55(2):648-654.高通量血液透析第31頁(yè)（八）HPD對(duì)死亡率影響HPD可降低透析患者死亡率（n=715，透析5年）Nephrol Dial Tr

13、ansplant ,17(Suppl 7):16-22高通量血液透析第32頁(yè)（八）HPD對(duì)死亡率影響 HPD可降低透析患者死亡率（n=715，透析5年）Nephrol Dial Transplant ,17(Suppl 7):16-22高通量血液透析第33頁(yè)Company Logo序言與定義15HPD臨床應(yīng)用3HPD要求與條件4HPD優(yōu)點(diǎn)與特征2總結(jié)6HPD主要存在問題高通量血液透析高通量血液透析第34頁(yè)35容量控制透析機(jī)透析用水和透析液要求嚴(yán)格雙極反滲裝置有內(nèi)毒素濾器NaHCO3透析液超濾系數(shù) 20mL/h.HHmgHPD要求與條件高通量血液透析第35頁(yè)36透析液在高通量透析治療中質(zhì)量控制最

14、終屏障： 在透析機(jī)上安裝內(nèi)毒素過濾器高通量血液透析第36頁(yè)37高通量透析需要高質(zhì)量透析液推薦微生物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)微生物含量(CFU/ml)細(xì)菌內(nèi)毒素（IU/ml）美國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2002歐洲標(biāo)準(zhǔn)1000.25超純0.10.03高通量血液透析第37頁(yè)Company Logo序言與定義15HPD臨床應(yīng)用3HPD要求與條件4HPD優(yōu)點(diǎn)與特征2總結(jié)6HPD主要存在問題高通量血液透析高通量血液透析第38頁(yè)1.反超濾反超濾：指透析液流向血液側(cè)發(fā)生部位：透析器出口處，因血液側(cè)壓力有可能低于透析側(cè)，從而出現(xiàn)反超濾。發(fā)生條件：低靜脈壓、低超濾率、高超濾系數(shù)高透析器 HPD主要存在問題高通量血液透析第39頁(yè)預(yù)防反超濾策略：（1）提升TMP（跨膜壓）；（2）使用超濾性能很好高通量透析器；（3）使用超純粹透析液或加用去內(nèi)毒素濾過器，降低熱原反應(yīng)；（4）出現(xiàn)熱原反應(yīng)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素，方便臨床判別發(fā)燒原因。高通量血液透析第40頁(yè)2.致熱源進(jìn)入血液 嚴(yán)重：致熱源反應(yīng)、敗血癥 輕者：微炎癥狀態(tài) 預(yù)防：使用超純透析液，預(yù)防細(xì)菌污染,加用去除細(xì)菌內(nèi)毒素過濾器，預(yù)防反超濾。高通量血液透析第41頁(yè)3.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失可溶性維生素微量元素白蛋白氨基酸注意補(bǔ)充以上物質(zhì)高通量血液透析第42頁(yè)4.對(duì)藥品動(dòng)力學(xué)影響 高