iv度骨髓抑制的護理

1、華中科技大學同濟醫(yī)學院從屬同濟醫(yī)院腫瘤科 晁 騰 飛IV度骨髓抑制患者護理第1頁 王，女，60歲； 以“上腹脹痛2月余” 起?。?胃鏡及活檢提醒：胃角腺癌； 腹部CT提醒：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶； 入院診療：胃角腺癌IV期（肝多發(fā)）； 入院后治療：DCF方案（多烯紫杉醇+順鉑+5-Fu）化療2周期； 化療后患者腹痛顯著好轉(zhuǎn)；復查腹部CT：肝臟病灶較前顯著縮小，評價PR。病例資料第2頁1）化療后，患者精神變差，納差，乏力，以臥床休息為主；2）此次因“腹瀉1天，發(fā)燒2小時”入院。腹瀉4次/天，可見粘液。入院前2小時出現(xiàn)發(fā)燒，伴寒戰(zhàn)，最高體溫39，無咳嗽咳痰。3）入院急查血常規(guī)：白細胞1.8*109/L

2、，中性粒細胞0.4*109/L；Hb 95g/L；血小板78*109/L。補充診療：1、化療后IV度骨髓抑制 2、發(fā)燒性粒細胞缺乏癥病例資料下一步處理第3頁IV度骨髓抑制 定 義 臨床表現(xiàn) 治療標準 護理關鍵點第4頁IV度骨髓抑制 定 義 臨床表現(xiàn) 治療標準 護理關鍵點第5頁化學藥品骨髓毒性抗腫瘤治療（包含化療、放療及分子靶向治療）在殺滅腫瘤同時，對增生活躍骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛囊細胞以及代謝器官如肝、腎等臟器都有不一樣程度損傷。其中骨髓毒性為腫瘤化學治療中最為常見且對患者危害最大毒副作用之一。第6頁化學藥品骨髓毒性骨髓抑制是惡性腫瘤治療中引發(fā)最常見劑量限制性不良反應, 其表現(xiàn)主要為外

3、周血白細胞快速降低, 其次是血小板和紅細胞。易并發(fā)口腔及身體各部位皮膚黏膜感染、出血等, 從而影響抗腫瘤細胞進行, 甚至危及患者生命。因粒細胞平均生存時間最短，約為6-8小時，所以骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細胞下降；血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕；而紅細胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，在化療早期，下降通常不顯著。第7頁造血系統(tǒng)毒性反應分級(據(jù)WHO化療毒副作用分級標準)血液學 0度 度 度 度 度 血紅蛋白(g/L) 110 95109 8094 6579 65 白細胞(109/L) 4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 1.0 粒細胞(109/L) 2.0

4、1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5 血小板(109/L) 100 7599 5074 2549 25 出血 無 瘀點 輕度出血 顯著失血嚴重失血8注：出現(xiàn)其中一條，即可診療。各種細胞出現(xiàn)下降時，以最嚴重程度定級。第8頁IV度骨髓抑制 定 義 臨床表現(xiàn) 治療標準 護理關鍵點第9頁臨床表現(xiàn)三大并發(fā)癥第10頁臨床表現(xiàn)白細胞降低臨床特點普通認為白細胞降低常見于化療結(jié)束后7-14天達最低點，在低水平維持2-3天后遲緩回升，至21-28天恢復正常。第11頁臨床表現(xiàn)白細胞降低普通癥狀頭暈、乏力，食欲下降并發(fā)癥感染中性粒細胞降低程度和連續(xù)時間與化療后繼發(fā)感染危險性呈正相關最常引發(fā)感染病原菌多為革

5、蘭氏陰性菌，最常見感染部位消化道和呼吸道嚴重中性粒細胞降低是化療最常見死亡原因，是腫瘤化療主要劑量限制性毒性第12頁臨床表現(xiàn)白細胞降低發(fā)燒性粒細胞缺乏（febrile neutropenia，F(xiàn)N）NCCN Guidelines-myeloid growth factors V.1口溫第13頁臨床表現(xiàn)白細胞降低新觀點：發(fā)燒性粒缺是腫瘤急癥之首第14頁臨床表現(xiàn)血紅蛋白降低皮膚蒼白、面色無華、指甲、手掌及唇、粘膜和瞼結(jié)膜色淡、頭暈耳鳴、記憶力減退、注意力不集中、嚴重時也可有低熱貧血表現(xiàn)第15頁臨床表現(xiàn)血小板降低1、皮膚展現(xiàn)大小不等青紫斑點或斑塊，形狀不一，按之不褪色，無瘙癢感。可見于周身各處皮膚任

6、何部位。 2、可伴有鼻衄、齒衄，甚至咳血、吐血、尿血、便血等癥狀。 3、當血小板低于20*109/L時，輕易出現(xiàn)顱內(nèi)出血嚴重后果，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，意識障礙等。或出現(xiàn)內(nèi)臟出血，尤其是已經(jīng)有腫瘤病灶器官內(nèi)出血（如肝轉(zhuǎn)移病灶），出血量大時，會出現(xiàn)血壓下降、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。出血表現(xiàn)輕易漏診！第16頁IV度骨髓抑制 定 義 臨床表現(xiàn) 治療標準 護理關鍵點第17頁治療標準中性粒細胞降低馬上停用化療藥品！酌情使用G-CSF（粒細胞集落刺激因子）；天天或隔日復查血常規(guī)如并發(fā)腹瀉需口服廣譜抗生素；合并發(fā)燒需住院治療并靜脈給予廣譜抗生素，或依據(jù)微生物學檢驗結(jié)果選擇敏感抗生素；成份輸血（濃縮白細胞）：主要用于

7、中性粒細胞降低并發(fā)感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細胞40%時，應降低本品劑量直到紅細胞比容降至36%。 2、應用本品有時會引發(fā)血清鉀輕度升高，應適當調(diào)整飲食，若發(fā)生血鉀升高，應遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。 3、對有心肌梗塞、肺梗塞、腦梗塞患者，有藥品過敏癥病史患者及有過敏傾向患者應慎重給藥。 治療標準血小板降低第30頁輸血及EPO治療合理使用EPO治療腫瘤相關性貧血中國教授共識）第31頁第32頁IV度骨髓抑制 定 義 臨床表現(xiàn) 治療標準 護理關鍵點第33頁加強口腔護理,早晚軟毛牙刷刷牙,不剔牙,堅持0.03%呋喃西林、3%碳酸氫鈉液和甲硝唑液交替漱口。如潰瘍疼痛嚴重,加用20%甘露醇250ml+5%

8、利多卡因15ml漱口液漱口。當患者出現(xiàn)黏膜潰爛出血,應停用牙刷刷牙,改為口腔護理2-4次/d,遵醫(yī)囑聯(lián)合應用抗生素。通知患者多飲水,保持尿量-3 000ml/d以上,每日排便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴, 預防肛周感染,女性患者應勤洗外陰,保持外陰清潔。保持床鋪整齊、平整,加強皮膚皺折處如腋窩、腹股溝、會陰部、肛周等干燥、清潔,長久臥床者定時翻身。護理關鍵點基礎護理第34頁詳細有兩種方式：層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時患者進行全身擦洗，換上潔凈消毒衣服，按層流要求進行隔離；簡易隔離房間為普通單人房間，入住前房間紫外線消毒，地面門窗桌椅用“84”消毒液擦洗，再用清水擦

9、洗，患者全身擦洗潔凈后，換上潔凈消毒衣服，佩戴口罩、帽子，進入隔離房間。今后每日對隔離房間進行紫外線消毒24次，對室內(nèi)用具用“ 84”消毒液每日擦洗一遍。經(jīng)統(tǒng)計學處理兩種隔離方法感染發(fā)燒發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P0.05）。護理關鍵點保護性隔離第35頁親密觀察口、鼻腔有沒有出血; 皮膚黏膜有沒有瘀點、瘀斑;有沒有腹痛、腹脹及嘔吐物、大小便顏色。盡可能降低侵入性操作,肌肉注射或靜脈輸液結(jié)束后拔針時,一定要用干棉簽壓迫針眼處3-5分鐘以上,并慎用止血帶。親密觀察患者意識、瞳孔及生命體征改變, 隨時問詢患者有沒有頭痛、視力含糊、噴射性嘔吐等腦出血癥狀,發(fā)覺異常應及時匯報醫(yī)生,并做好隨時搶救準備。囑患者勿

10、用牙簽剔牙,用手挖鼻孔,防止創(chuàng)傷。少許鼻腔出血,用干棉球或去甲腎上腺素棉球塞鼻后壓迫止血;牙齦出血予去甲腎上腺素鹽水漱口或用去甲腎上腺素棉球貼敷滲血牙齦,加強口腔護理。囑患者臥床休息,應嚴密觀察患者有沒有出血情況,依據(jù)醫(yī)囑預防性應用止血藥品,必要時可適當輸同型新鮮或冰凍血小板。護理關鍵點出血預防及護理第36頁勉勵患者按時進食,給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。指導患者多進食香菇,磨菇,木耳等菌類食品,起到既提升人體細胞免疫力又可恢復血象作用。必要時行靜脈輸入腸外營養(yǎng)治療。注意飲食衛(wèi)生, 食物必須經(jīng)過消毒處理方可食用,不能進食生、冷、硬食物, 預防口腔、消化道黏膜出血。囑患者少許多

11、餐,多攝入水和水果,降低酸性飲食攝入,使尿液堿化。忌酸辣飲食,以預防損壞口腔黏膜,引發(fā)口腔黏膜炎或口腔潰瘍, 影響化療方案實施。 護理關鍵點飲食指導第37頁腫瘤患者自確診之日起一直處于一個失望與絕望矛盾情緒中，精神壓力突然增大，精神和性格變得十分脆弱，極需要支持，護理人員要多與病人親切交談，勉勵病人說出自己感受，多給予支持，給病人增加生存勇氣。當腫瘤患者化療后出現(xiàn)度骨髓抑制時,所致乏力或發(fā)燒及其它癥狀出現(xiàn)均可使患者產(chǎn)生擔心,恐慌,尤其是隔離病房與外界幾乎隔絕,缺乏交流患者更輕易產(chǎn)生壓抑,沮喪,懷疑情緒。護士應主動與患者交談, 向其解釋化療后常見不良反應, 消除因為骨髓抑制癥狀出現(xiàn)所帶來懷疑病情加劇心理癥結(jié),鼓起其戰(zhàn)勝疾病勇氣,使其順利度過化療后骨髓抑制難關。同時介紹成功病例治療經(jīng)驗或請已治愈患