大面積燒傷病人的護(hù)理描述

1、大面積燒傷病人的護(hù)理描述大面積燒傷病人的護(hù)理描述第1頁(yè)概述一、皮膚正常結(jié)構(gòu)與功效1.皮膚位于人體表面,是人體第一道防線.含有十分主要功效。從重量與面積角度來(lái)看.皮膚是人體最大器官, 約占體重16%;皮膚面積,在成年人約為1.52平方米。新生兒為0.21平方米。皮膚厚度因人而異,不一樣部位厚度也不相同,通常約為0.540mm(不包含皮下脂肪層）。 兒童皮膚較成人薄得多,四肢及軀干皮膚,伸側(cè)比屈側(cè)厚；枕后、項(xiàng)、臀及掌、足底部位皮膚最厚， 眼險(xiǎn)、外陰、乳房等部位皮膚最薄。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第2頁(yè)2.皮膚正常生理功效是什么1、保護(hù)功效：包含對(duì)機(jī)械性刺激防護(hù)、防御化學(xué)性刺激、對(duì)物理性損害防護(hù)（光

2、線、電流、熱損傷等）2、感覺(jué)功效3、調(diào)整體溫功效4、分泌和排泄功效5、吸收功效6、新陳代謝功效 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第3頁(yè)二、燒傷是由高溫、化學(xué)物質(zhì)或電引發(fā)組織損傷。燒傷程度由溫度高低、作用時(shí)間長(zhǎng)短而不一樣。 燒傷不但造成皮膚毀損，而且會(huì)引發(fā)嚴(yán)重全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為猛烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功效失調(diào)。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第4頁(yè)我國(guó)燒傷防治工作，實(shí)施預(yù)防為主方針，采取中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，取得了顯著成績(jī)。已經(jīng)有燒傷總面積100，度達(dá)96燒傷傷員搶救成功報(bào)道，不少基層單位在簡(jiǎn)陋條件下也成功地治愈了燒傷面積90以上傷員，使我國(guó)燒傷治療效果到達(dá)

3、國(guó)際先進(jìn)水平。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第5頁(yè)燒傷深度識(shí)別我國(guó)普遍采取三度四分法，即依據(jù)皮膚燒傷深淺分為淺度、淺度、深度、度。深達(dá)肌肉、骨質(zhì)者仍按度計(jì)算。臨床上為表示方便，將度和淺度稱為淺燒傷，將深度和度稱為深燒傷 。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第6頁(yè)（1）度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無(wú)水皰。35天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。（2）度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺度：毀及個(gè)別生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤(rùn)、疼痛更劇、滲出多。如無(wú)感染814天愈合。其上

4、皮再生依靠殘留生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞，愈合后短期內(nèi)可見(jiàn)痕跡或色素從容，但不留瘢痕。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第7頁(yè)深度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層個(gè)別受累，位于真皮深層毛囊及汗腺還有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見(jiàn)細(xì)小栓塞血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫顯著，痛覺(jué)遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛。創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過(guò)壞死組織去除、脫落或痂皮下愈合過(guò)程。由殘余毛囊，汗腺水上皮細(xì)胞逐步生長(zhǎng)使創(chuàng)面上皮化，普通需要1824天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第8頁(yè)大面積燒傷病人的護(hù)理描述第9頁(yè)大面積燒傷病人的護(hù)理描述第10頁(yè)3）度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮

5、全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅(jiān)硬焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見(jiàn)到已栓塞皮下靜脈網(wǎng)呈樹(shù)枝狀，創(chuàng)面痛覺(jué)消失，拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。燙傷度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后24周焦痂 溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第11頁(yè)大面積燒傷病人的護(hù)理描述第12頁(yè)大面積燒傷病人的護(hù)理描述第13頁(yè)4.燒傷嚴(yán)重程度分類：1970年全國(guó)燒傷會(huì)議提出標(biāo)準(zhǔn)：輕度燒傷總面積9以下度燒傷中度燒傷總面積1029，或度燒傷面積10以下。重度燒傷總面積3049，或度面積1019；或總面積

6、不足30，但全身情況較重或已經(jīng)有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重?zé)齻偯娣e50以上，度20以上。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第14頁(yè)燒傷病程及發(fā)病規(guī)律 燒傷不但造成局部組織損傷，而且引發(fā)全身反應(yīng)。全身反應(yīng)輕重隨燒傷面積大小和深度不一樣而有很大差異。燒傷創(chuàng)面存在和改變（如體液滲出、感染和組織修復(fù)等）貫通燒傷治療全過(guò)程。臨床上依據(jù)燒傷創(chuàng)面引發(fā)全身病理生理改變階段性，普通將燒傷病程經(jīng)過(guò)分為休克期、急性感染期、修復(fù)期。各期有不一樣特點(diǎn)，各期之間緊密聯(lián)絡(luò)而有重合，并非截然分開(kāi)。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第15頁(yè)（一）休克期（體液滲出期）：燒傷后快速發(fā)生體液滲出，可分為兩個(gè)時(shí)期。馬上時(shí)相：燒傷后馬上出現(xiàn)

7、，與組織胺、5羥色胺、激肽及前列腺素相關(guān)。在微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出。4060分鐘后消失。延遲時(shí)相：燒傷12小時(shí)以后出現(xiàn)，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。此時(shí)微靜脈和毛細(xì)血管均受到侵犯，而以毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間裂隙漏出為主。因?yàn)楹邪胪改ぷ饔妹?xì)血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白 質(zhì)含量相當(dāng)于血漿蛋白濃度5080，大面積燒傷病人的護(hù)理描述第16頁(yè)水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴(yán)重?zé)齻?，這些改變不但發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷部位以及內(nèi)臟等都有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當(dāng)燒傷面積較大（成

8、人10或小兒5以上、度燒傷面積），人體不足以代償快速體液?jiǎn)适r(shí)，則循環(huán)血量顯著下降，造成血液動(dòng)力方面改變，進(jìn)而發(fā)生低血容量性休克。特重?zé)齻趥?4小時(shí)，重度燒傷在48小時(shí)即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第17頁(yè)與毛細(xì)血管通透性改變同時(shí)，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因組織缺氧，細(xì)胞膜功效改變（水、鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出）與代謝障礙，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，（低血鈉和代謝性酸中毒）。缺血，缺氧，嚴(yán)重者，尚可有大量血管舒張活性物質(zhì)，凝血活酶等釋出，深入使毛細(xì)血管擴(kuò)張與通透性增加，血流遲緩，淤滯，滲出更多，甚至造成血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙。腎臟

9、可因血容量降低、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，造成尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引發(fā)急性腎功效衰竭。所以，防治低血容量休克（包含預(yù)防腎功衰竭）是休克期主要矛盾。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第18頁(yè)防治休克根本問(wèn)題是怎樣改進(jìn)毛細(xì)血管能透性，降低滲出，但此問(wèn)題還未處理。當(dāng)前及早進(jìn)行輸液，快速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克主要辦法。燒傷后，體液滲出速度普通以傷后68小時(shí)為最快。但滲出連續(xù)時(shí)間普通3648小時(shí)（嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_(dá)72小時(shí)），燒傷后2436小時(shí)后水腫開(kāi)始回收，皮膚發(fā)皺，尿量逐步增多，臨床上稱之為水腫回收期。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第19頁(yè)（二）急性感染期：燒傷創(chuàng)面壞死組織和富于蛋白滲出液都是細(xì)菌

10、生長(zhǎng)良好培養(yǎng)基，所以繼休克后或休克同時(shí)，急性感染即已開(kāi)始，給傷員造成另一嚴(yán)重威脅。普通來(lái)說(shuō)燒傷面積越大、深度越深，感染機(jī)會(huì)也多，越重。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第20頁(yè)創(chuàng)面感染主要起源為傷后污染（包含環(huán)境、接觸）及傷員本身呼吸道，消化道細(xì)菌污染等，其中以接觸污染為主，其次是殘留毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處細(xì)菌。細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即快速繁殖并向四面及深處蔓延。開(kāi)始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，35天自行消退。嚴(yán)重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)造成敗血癥。傷后310天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克打擊，內(nèi)臟和防御功效還未恢復(fù)或建立，尤其是在休

11、克期渡過(guò)不平穩(wěn)，并發(fā)癥多傷員，更易發(fā)生全身性感染。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第21頁(yè)除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染敗血癥以外，還存在腸源性燒傷 敗血癥。休克時(shí)腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴(yán)重減弱，腸道細(xì)菌又過(guò)分繁殖，細(xì)菌對(duì)腸粘膜穿透力增加，細(xì)菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機(jī)體防御機(jī)能下降及肝臟Kupffer細(xì)胞功效顯著減退有主要關(guān)系。急性感染在水腫回收期為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度創(chuàng)面開(kāi)始“自溶脫痂”，富于蛋白溶解組織又是細(xì)菌生長(zhǎng)良好條件、故一直延續(xù)至傷后34周健康肉芽屏障形成后才逐步降低。顯然，全身感染預(yù)防和治療是此期主要矛

12、盾。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第22頁(yè)（三）修復(fù)期傷后第58天開(kāi)始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。沒(méi)有顯著感染淺度燒傷可在814天愈合。深度1721天痂下愈合。度燒傷，面積很?。ㄖ睆皆?5cm以內(nèi)者）可由四面上皮長(zhǎng)入而愈合，面積較大需要經(jīng)過(guò)植皮方可愈合。顯著感染深度燒傷痂皮，或度燒傷焦痂于23周開(kāi)始與健康組織分離而自溶脫痂。此時(shí)大量壞死組織液化，感染或重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。所以，主動(dòng)主動(dòng)地去除壞死組織，及早植皮覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染加速愈合。深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防，還要逐步練習(xí)肢體功效

13、活動(dòng)，普通需待36個(gè)月以后才考慮整形修復(fù)以改進(jìn)功效；重?zé)齻麄麊T內(nèi)臟器官亦需要一個(gè)恢復(fù)過(guò)程，臨床上稱為康復(fù)期。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第23頁(yè)三、包扎、暴露和半暴露療法 1.暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔床單紗布?jí)|上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥空氣中（室溫250300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創(chuàng)面預(yù)防受壓是一個(gè)良好方法。實(shí)施暴露療法時(shí)，應(yīng)整理室內(nèi)衛(wèi)生，定時(shí)流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時(shí)，必須注意無(wú)菌操作。創(chuàng)面有滲出物，隨時(shí)用消毒棉球或吸干，保持創(chuàng)面干燥。床單或紗布?jí)|如浸濕應(yīng)隨時(shí)更換。淺度燒傷可選擇適當(dāng)中藥制劑外涂，深度及度創(chuàng)面涂磺胺

14、嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊，保持創(chuàng)面干燥。暴露療法適合用于頭面部、會(huì)陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重或已感染燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。暴露療法優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)約敷料。缺點(diǎn)是要求消毒隔離環(huán)境；嚴(yán)寒季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第24頁(yè)2.包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有35厘米厚，必要時(shí)上石膏托固定四肢于功效位。包扎時(shí)壓力應(yīng)均勻，患肢遠(yuǎn)側(cè)端雖無(wú)燒傷亦應(yīng)包扎在內(nèi)，預(yù)防腫脹。指（趾）尖應(yīng)露出，方便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應(yīng)及時(shí)加蓋消毒敷

15、料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無(wú)菌操作下重行包扎。對(duì)于包扎療法傷員，注意體溫改變、傷區(qū)有沒(méi)有疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)覺(jué)有感染可疑征象時(shí)，及時(shí)檢驗(yàn)創(chuàng)面更換敷料。如無(wú)感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。包含療法用于四肢或軀干部燒傷、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員以及嚴(yán)寒季節(jié)無(wú)條件使用暴露療法者。優(yōu)點(diǎn)是護(hù)理方便，對(duì)病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功效位；適于后送，缺點(diǎn)是酷熱季節(jié)或地域，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時(shí)有一定痛苦。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第25頁(yè)3.半暴露療法：半暴露是用單層抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以確保去痂后度創(chuàng)面，固定所植

16、皮片，保護(hù)供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。實(shí)施半暴露療法有與暴露療法相同優(yōu)點(diǎn)。對(duì)去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺度燒傷，多可獲痂下愈合。如感染加重，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，應(yīng)改用浸泡、淋洗、濕敷等方法控制感染，并及時(shí)植皮。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第26頁(yè)護(hù)理燒傷休克期護(hù)理 防治燒傷休克主要辦法是輸液治療，大面積燒傷病員需快速輸液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和糾正功效性細(xì)胞外流量不足，護(hù)理人員必須保護(hù)好靜脈通道，掌握正確輸液知識(shí)，熟悉休克期常見(jiàn)癥狀臨床意義及觀察和護(hù)理方法，利尿劑及冬眠藥品應(yīng)用注意點(diǎn)。休克期在靜脈同時(shí)，還應(yīng)注意保暖，鎮(zhèn)痛等辦法。休克期假如處理不妥，病員除能夠死于休克外，還有可能發(fā)生腦水腫，肺水腫，急性腎功效不全等

17、并發(fā)癥。休克期度過(guò)不平穩(wěn)，易發(fā)生早期暴發(fā)敗血癥，所以休克防治，不但要使病員能渡過(guò)休克，而且還要求休克渡過(guò)平穩(wěn)。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第27頁(yè)、休克期病人取平臥位，注意保暖，因?yàn)閯?chuàng)面水份蒸發(fā)，大量熱量喪失，大都畏寒，必須保持室溫在3032。、 液體種類及安排：液體包含膠體（全血；血漿；血漿代用具），晶體溶液（生理鹽水平衡液；碳酸氫鈉），基礎(chǔ)液（5葡萄糖溶液）各種液體交替輸入，注意不要集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入或口服大量水分,以免造成細(xì)胞外流稀釋性低滲，引發(fā)肺、腦水腫，在小兒輸液時(shí)，尤其要控制速度和輸液種類交替。對(duì)休克期病人應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行輸液計(jì)劃。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第28頁(yè)、靜脈輸液護(hù)理、 液

18、體分配：傷后第一個(gè)24小時(shí)，膠、晶體溶液總量二分之一應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另二分之一在傷后16小時(shí)內(nèi)平均輸入，24小時(shí)基礎(chǔ)量平均輸入，傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液量如無(wú)特殊改變應(yīng)均勻輸入。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第29頁(yè)、 依據(jù)以下指征調(diào)整輸液：、 尿量：尿量是調(diào)整輸液主要指標(biāo)。假如腎功效正常尿量間接反應(yīng)血容量情況，尿量降低常出現(xiàn)在血壓下降之前，所以尿量是判斷血容量是否足夠一個(gè)主要、簡(jiǎn)便、可靠；也是比較敏感指標(biāo)，尿量要求成人每小時(shí)尿量3050ml，兒童15ml左右，嬰幼兒10ml左右，如每小時(shí)尿量低于此指數(shù)，則表示血容量不足，須加緊輸液速度；反之則減慢輸液速度；老人傷前有心臟疾患合并吸入損傷，肺部感

19、染或顱腦損傷病員，尿量要求低于此指數(shù)，電觸傷者，有血紅蛋白尿者尿量要求偏高，成人每小時(shí)應(yīng)在50100ml左右，留置導(dǎo)尿管應(yīng)保持通暢，發(fā)覺(jué)少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)蚬苁欠穸氯?。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第30頁(yè)、脈搏（心率），成人每分鐘120次以下，兒童每分鐘140以下，足背動(dòng)脈弱或消失，表示血容量不足，須加緊輸液。、病人平靜不煩躁，煩躁往往是休克或缺氧表現(xiàn)。、 末梢循環(huán)：肢端暖，毛細(xì)血管充盈良好，表示輸液適當(dāng)；肢端冷，末梢循環(huán)充盈不良，表示早期休克癥狀，須加緊輸液。、 詳細(xì)觀察和統(tǒng)計(jì)：細(xì)心觀察病人精神狀態(tài)，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、尿量、注意尿顏色并及時(shí)統(tǒng)計(jì)，如出現(xiàn)煩躁不安或表情冷淡、煩躁口渴、脈

20、細(xì)速、血壓下降，肢端厥冷，尿量少甚至無(wú)尿等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病人每小時(shí)出入量，每8小時(shí)小結(jié)一次（計(jì)算從受傷時(shí)起），24小時(shí)總結(jié)一次。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第31頁(yè)、保持呼吸道通暢：吸氧時(shí)要注意氧管通暢，燒傷可引發(fā)急性呼吸困難綜合癥。出現(xiàn)過(guò)分換氣等癥狀。所以，在護(hù)理上要隨時(shí)觀察病人通氣情況。呼吸頻率、深度，有沒(méi)有發(fā)紺等情況，并經(jīng)常聽(tīng)診肺部，有沒(méi)有羅音及呼吸音改變等，及早發(fā)覺(jué)處理，（如有頭面部、吸入性損傷時(shí)，要做好氣管切開(kāi)護(hù)理）。、創(chuàng)面護(hù)理：早期創(chuàng)面處理好壞，是燒傷治療關(guān)鍵，所以在休克期就應(yīng)該重視創(chuàng)面護(hù)理。嚴(yán)重?zé)齻T在早期往往神志不清，暫時(shí)喪失保護(hù)自己能力。休克期治療頻繁，人員進(jìn)出較

21、多因而要尤其注意消毒隔離，對(duì)極度煩躁不安病人，要適當(dāng)約束，以防創(chuàng)面繼續(xù)損傷和污染。采取暴露療法時(shí)，注意保護(hù)創(chuàng)面以免被污染。滲出物及時(shí)用消毒棉枝拭干，紗墊及時(shí)更換。轉(zhuǎn)換體位時(shí)可應(yīng)用熱風(fēng)機(jī)吹背側(cè)受壓創(chuàng)面。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第32頁(yè)休克臨床監(jiān)護(hù) 1、神志清楚、合作、無(wú)煩躁不安 2、脈搏：嚴(yán)重?zé)齻∪似胀}搏快速達(dá)100120次/分，小兒甚至高達(dá)160次/分以上者，但如脈搏有力，周圍循環(huán)良好（毛細(xì)血管充盈良好，四肢末端溫暖，則不是補(bǔ)液不足征象，反之脈搏細(xì)速，四肢冷，毛細(xì)血管充盈不良，則考慮是補(bǔ)液不足）。 3、尿量：是較可靠監(jiān)護(hù)指標(biāo)，每小時(shí)尿量維持在3050ml之間，尿量降低，先考慮是否補(bǔ)液量不足

22、，而不是馬上應(yīng)用利尿藥品，若加緊補(bǔ)液后尿量仍不增加，表示腎臟原因，則試用利尿劑治療。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第33頁(yè)4、體溫：普通改變不大，但小兒頭面部燒傷或中、大面積燒傷可能發(fā)生高燒，有時(shí)伴有昏迷、抽筋，可能原因之一是水分補(bǔ)給過(guò)多（包含飲服了過(guò)多水）而并發(fā)稀釋性低鈉血癥，甚至有腦水腫。 5、呼吸：應(yīng)通暢無(wú)困難，深而不急，口腔、唇粘膜無(wú)紫紺；反之病人呼吸困難，口唇紫紺，分泌物多而帶泡沫，咳嗽頻繁，則要注意有否并發(fā)肺水腫，這類肺部并發(fā)癥常見(jiàn)于合并吸入性損傷，搶救時(shí)已休克多時(shí)，又有補(bǔ)液過(guò)量（傷后8小時(shí)后入院未曾補(bǔ)液者），傷前有心肺疾患或老年病等。 6、嚴(yán)重病例監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：中心靜脈壓，血?dú)夥治?，?/p>

23、清鈉監(jiān)測(cè)。 大面積燒傷病人的護(hù)理描述第34頁(yè)補(bǔ)液方法 對(duì)于大面積燒傷應(yīng)依據(jù)燒傷面積和深度作出補(bǔ)液計(jì)劃，通常按二度和三度燒傷面積來(lái)計(jì)算補(bǔ)液量。燒傷第一個(gè)24小時(shí)：成人每千克體重每1%燒傷面積補(bǔ)給膠體和晶體溶液1.5ml、嬰幼兒2ml、兒童介于成人和嬰幼兒之間，膠體和晶體百分比普通為1：1量需補(bǔ)給經(jīng)皮膚、肺和尿喪失天天需要量（用5%葡萄糖溶液）成人3000ml，兒童按6080ml/kg，嬰幼兒按100ml/kg計(jì)算，補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢標(biāo)準(zhǔn)，其中膠體和晶體各半量最好在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完。水份則每8小時(shí)各輸總量1/3。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第35頁(yè)燒傷后第二個(gè)24小時(shí)，給予第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入膠

24、體和晶體量之半，若第一個(gè)24小時(shí)因補(bǔ)液輸入偏少而休克渡過(guò)不平穩(wěn)者，則酌情增加，水份與第一個(gè)24小時(shí)同。燒傷后第三個(gè)24小時(shí)視情況而定，普通燒傷總面積小于50%者，可無(wú)須再輸膠體，大于50%者可給相當(dāng)于第一個(gè)24小時(shí)1/4膠體和晶體，通常成人可輸全血或血漿400800ml，可開(kāi)始口服水份，不足之量由靜脈補(bǔ)給。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第36頁(yè)燒傷感染期護(hù)理(一)全身癥狀觀察及護(hù)理1體溫：并發(fā)敗血癥時(shí)，常出現(xiàn)3942高溫或36以下低溫，嚴(yán)密觀察，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)辦法。感染期脈搏隨體溫高低而增減，應(yīng)嚴(yán)密觀察，預(yù)防病情惡化。對(duì)大面積燒傷者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率，觀察有沒(méi)有心律失常。 2、脈搏（心率）：感染期脈搏隨體溫高

25、低而增減，應(yīng)嚴(yán)密觀察，預(yù)防病情惡化。對(duì)大面積燒傷者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率，觀察有沒(méi)有心律失常。 3呼吸：嚴(yán)格觀察呼吸節(jié)律，保持呼吸道通暢。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第37頁(yè)4胃腸道：停服牛奶、糖類食物，觀察胃腸蠕動(dòng)及排氣情況，必要時(shí)禁食，胃腸減壓；腹瀉時(shí)及時(shí)送檢大便常規(guī)。5神志：降低刺激，保持平靜，光線不宜太強(qiáng)，躁動(dòng)者應(yīng)加置護(hù)架床欄，嚴(yán)重者給鎮(zhèn)靜劑。6嚴(yán)密觀察水腫動(dòng)態(tài)改變。7加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口唇干裂。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第38頁(yè)創(chuàng)面護(hù)理隨時(shí)觀察創(chuàng)面改變，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面色澤、水腫、滲液、氣味及創(chuàng)緣腫脹、炎性浸潤(rùn)等，觀察有沒(méi)有出血點(diǎn)和壞死斑，對(duì)暴露創(chuàng)面，應(yīng)細(xì)心觀察痂下有沒(méi)有感染積膿。大面積燒傷病人的護(hù)理描述第39頁(yè) 心理護(hù)理 因?yàn)榇竺娣e燒傷引發(fā)功效障礙、容貌和器官缺損、畸形，失去正?；顒?dòng)、學(xué)習(xí)能力，患者心情低落，產(chǎn)生孤獨(dú)、無(wú)助、絕望等一系列心理問(wèn)題，甚至造成行為發(fā)生異常。針對(duì)這一問(wèn)題護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予對(duì)應(yīng)心理支持，把心理康復(fù)作為全方面康復(fù)樞紐。 建立良好護(hù)患