衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)

1、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第1頁 一、衛(wèi)生部規(guī)范病歷書寫 依據(jù)當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨新特點、新形勢（醫(yī)改，醫(yī)院等級評審，侵權(quán)責(zé)任法7月1日實施，醫(yī)院發(fā)展抓基礎(chǔ)醫(yī)療、基礎(chǔ)服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)備，抓內(nèi)涵，抓醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全） ，衛(wèi)生部對年版病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（試行）即年版廣東省病歷書寫規(guī)范（藍皮書）進行了修改和完善。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第2頁 年1月25日印發(fā)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范要求年3月1日實施。市衛(wèi)生局東衛(wèi)【】35號文件，年4月6日轉(zhuǎn)發(fā)，全文A4紙10頁。 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第3頁 二、規(guī)范病歷書寫必要性 1、病歷書寫規(guī)范是主要醫(yī)政文件，是指導(dǎo)、管理和規(guī)

2、范臨床醫(yī)師思維和行為工作準(zhǔn)則，是正確診療、降低誤診漏診，正確治療，有效治療經(jīng)典指南，是醫(yī)師成長必備路徑。寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫。病歷有規(guī)范，書寫無止境，病案室病案凝聚了全院員工共同心血，是無價之寶。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第4頁 2、病歷是醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療糾紛侵權(quán)證據(jù)。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院敗訴醫(yī)療糾紛案件中，30%源于病歷缺點。 今年7月1日侵權(quán)責(zé)任法實施，其第58條要求，患者有損害糾紛，有以下情形之一，可推定醫(yī)療機構(gòu)有過失：衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第5頁（一）違反法規(guī)，行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。衛(wèi)生部病

3、歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第6頁 三、病歷修改與篡改偽造區(qū)分 1、實際工作中，病歷修改是允許。即使一篇文章也極難不修改。對統(tǒng)計做修改是很正常。依據(jù)病歷書寫規(guī)范第一章第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間、修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第7頁 合理正當(dāng)修改病歷是指針對文字錯誤進行。如錯別字、漏少字，語句不通，表示不清，統(tǒng)計失誤等。如男女、左右、上下等。如左卵巢囊腫切除，寫錯了寫成“右卵巢囊腫切除”。寫錯能夠改，因為切除是左而不是右。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)

4、范培訓(xùn)第8頁 2、篡改偽造指病歷、修改內(nèi)容超越文字統(tǒng)計錯誤范圍，不符合臨床實際情況。醫(yī)療糾紛中患者或法官分不清醫(yī)療技術(shù)是非，但發(fā)覺病歷偽造篡改就是問題，就判醫(yī)院負擔(dān)個別責(zé)任，因為篡改偽造是非法。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第9頁 為了掩蓋醫(yī)療行為錯誤而進行病歷修改就是篡改偽造。如誤診漏診、誤治漏治、偽造血壓、偽造用藥劑量，某主任出差在外，卻寫了某主任查房統(tǒng)計等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第10頁 規(guī)范第一章第三條：病歷統(tǒng)計應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范。廣東省衛(wèi)生廳廣東省病歷書寫規(guī)范編寫序言：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須遵照醫(yī)療文書規(guī)范。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第11頁四、規(guī)

5、范與（試行）不一樣點 1、豐富和強調(diào)門急診病歷統(tǒng)計（第二章）（試行）第二章 門急診病歷與規(guī)范第二章門急診病歷書寫內(nèi)容及要求基礎(chǔ)一致。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第12頁增加內(nèi)容：明確門急診病歷首頁項目為9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥品過敏），門診手冊封面內(nèi)容為5項（姓名、性別、年紀、住址、藥品過敏史）；衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第13頁 急診留觀統(tǒng)計，要注明患者去向。其它門急診初診病歷，復(fù)診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀統(tǒng)計內(nèi)容不變。強調(diào)了急診病歷書寫就診時間應(yīng)該詳細到分鐘。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第14頁 2、規(guī)范第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章基礎(chǔ)一致。

6、增加內(nèi)容以下：衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第15頁（1）現(xiàn)病史愈加詳細：（試行）現(xiàn)病史主要內(nèi)容包含： 起病誘因 發(fā)病情況 主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果 睡眠、飲食等普通情況改變以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料。 規(guī)范則愈加詳細地一條條列出各主要內(nèi)容統(tǒng)計關(guān)鍵點。如伴隨癥狀：要統(tǒng)計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第16頁（2）入院統(tǒng)計既往史，增加了“輸血史”，“食物過敏史”；（3）病史中“二大史”（現(xiàn)病史、既往史）“四小史”個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。個人史中刪除了“尤其癖好，如食魚生史”，增加了藥品癖好，增加了有沒

7、有冶游史。個人婚姻史改成個人史、婚育月經(jīng)史和家族史；衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第17頁（4）體格檢驗個別。（試行）按系統(tǒng)非常詳細，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。這其實不是臨床入院統(tǒng)計格式，而是實習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）內(nèi)容格式，而后附入院統(tǒng)計病例（1左下肺支氣管擴張并感染及咯血，2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典入院統(tǒng)計格式規(guī)范用文字表示了入院統(tǒng)計體格檢驗內(nèi)容。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第18頁 （5）入院統(tǒng)計診療，增加了“對待查病例，應(yīng)列出可能性較大診療”；（6）入院統(tǒng)計有四種格式：入院統(tǒng)計，再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計，24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計和24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。后二者用表格式（沒有改變）。衛(wèi)生部病歷書

8、寫基本規(guī)范培訓(xùn)第19頁（7）病程統(tǒng)計是入院統(tǒng)計后連續(xù)性統(tǒng)計。統(tǒng)計內(nèi)容要求三個一致（病情改變、輔助檢驗結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由），二方面統(tǒng)計（醫(yī)方查房、會診、討論意見，患方知情通知事項）。 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第20頁 病程統(tǒng)計內(nèi)容可歸納成基礎(chǔ)文書和外科文書二大類。基礎(chǔ)文書19個，其中9個統(tǒng)計（日常病程統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）統(tǒng)計、交接班統(tǒng)計、會診統(tǒng)計、操作統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計、出院統(tǒng)計和死亡統(tǒng)計）；3個討論（疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論）；2個首次（首次病程統(tǒng)計、術(shù)后首次病程統(tǒng)計）；2個連續(xù)（新入院連續(xù)三天統(tǒng)計、術(shù)后連續(xù)三天統(tǒng)計）；2個小結(jié)（術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)）。

9、外科文書可歸納為手術(shù)文書5個（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后統(tǒng)計、手術(shù)患者現(xiàn)場查對表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)統(tǒng)計）和麻醉文書4個（麻醉術(shù)前訪視評定單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉統(tǒng)計）共9個。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第21頁（8）明確了首次病程統(tǒng)計書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。日常病程統(tǒng)計書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也能夠是實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名；衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第22頁（9）首次病程統(tǒng)計愈加詳細：（試行）首次病程統(tǒng)計內(nèi)容必須包含病例特點、診療依據(jù)及判別診療、診療計劃等。有一個示范舉例（診療支氣管擴張癥，判別診療肺結(jié)核）。規(guī)范愈加詳細地一條條列出 病例特點內(nèi)容和要求 診

10、療依據(jù)及判別診療內(nèi)容和要求 診療計劃內(nèi)容和要求。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第23頁（10）增加了“手術(shù)安全核實統(tǒng)計”。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同查對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉手術(shù)風(fēng)險查對，應(yīng)有查對確認并簽字；衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第24頁（11）增加了“麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計”，可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。內(nèi)容包含病人普通項目、普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細統(tǒng)計，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期；衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第25頁（12）增加了“輸血治療知情同意書”，強調(diào)了輸血病人應(yīng)查對血型、用血量。知情同意書可由患者或近親屬或法定

11、代理人或被授權(quán)人簽署。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第26頁（13）會診統(tǒng)計時間性。會診在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場。會診統(tǒng)計增加了“統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況”；衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第27頁（14）“疑難病例討論統(tǒng)計” “死亡病例討論統(tǒng)計” 增加了“主持人小結(jié)意見”；衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第28頁（15）增加了“有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計”：（試行）只有“特殊檢驗、治療同意書”條文。規(guī)范第二十二條之（九）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計，指各種診療治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）統(tǒng)計，應(yīng)該在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包含。向患者說明，操作醫(yī)師署名（實際上應(yīng)有創(chuàng)診療操作同意書）。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第29頁 在此，尤其提醒。凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。何謂操作，即指無創(chuàng)內(nèi)鏡檢驗及有創(chuàng)診療及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第30頁（16）當(dāng)前模式“電子病歷”，名稱改為“打印病歷”（第四章） 第五章第三十七條 電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范由衛(wèi)生部另行制訂。是不一樣概念和模式。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第31頁五、其它內(nèi)