淺論醫(yī)院病案管理方式和質(zhì)量監(jiān)控模式探索

1、淺論醫(yī)院病案管理方式和質(zhì)量監(jiān)控形式探究【論文關(guān)鍵詞】病案管理病案應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)控【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢下加強病案管理與應(yīng)用的經(jīng)歷，為醫(yī)院病案管理工作提供根據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個環(huán)節(jié)施行嚴謹完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴謹、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案過失事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，進步了病案質(zhì)量，促進了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控形式是進步病案管理質(zhì)量的重要條件。我院是一所擁有i00張床位的精神病?？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的理論探究，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病

2、案質(zhì)量監(jiān)控形式，現(xiàn)報告如下:1病案流程管理1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診那么由門診部專門負責(zé)收發(fā)病案的工作人員負責(zé)將每1份病案及時搜集。加強病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完好性，從而進步病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部?醫(yī)院工作制度?及?醫(yī)療機構(gòu)管理施行細那么?的規(guī)定，住院病案資料

3、至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進展計算機程序管理，直接對病案信息資料進展檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者提供效勞，同時到達節(jié)約開支和進步工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，進步病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完好性、科學(xué)性、時效性四大原那么，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列合適該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護人員(即

4、對患者施行醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面答應(yīng)證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。1.4病案的復(fù)印管理隨著人們安康意識的進步、社會安康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐

5、年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進展復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以防止病歷記錄不及時，確?；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完好性病案信息既是醫(yī)院

6、臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的根本根據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、標(biāo)準的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得考慮的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程獲得良好實用效果。近10年來從未喪失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完好性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會效勞等方面發(fā)揮更大的作用，充分表達它的社會價值與法律價值。2病案質(zhì)量監(jiān)控2.1完善病案質(zhì)量控制體系2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進一步進步病案管理程度，對原病案管理委員會成員進展了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中

7、，特別是病案書寫中存在的問題進展總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改良缺乏。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改良措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對出院病案進展檢查。運行病歷由醫(yī)務(wù)科、護理部進展抽查，病案室專人負責(zé)終末病案檢查。2.1.2制定標(biāo)準，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫根本標(biāo)準(試行)?的根底上，制定了我院的?病歷書寫標(biāo)準及要求?，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了?病案質(zhì)量管理制度?、?病案回收制度?以及?

8、住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準?。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可回絕回收。2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目的管理考評的重要組成局部，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進展相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反潰組織資深專家專門負責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打英化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室防止出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。3體會醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵閉。做好病案管理工作意義非常重大。為了適應(yīng)新時期病案管理的需要，病案管理人員要意識到自己工作的責(zé)任與意義，不斷充實和完善自我，做好醫(yī)院的病案管理工作。在詳細的工作理論中，不僅要大力進步自身管理才