兒科疾病診療原則

1、兒科疾病診療原則兒科疾病診療原則第1頁第四章 兒科疾病診療標準第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第2頁兒科病史采集和體格檢驗概述兒科病史采集、統(tǒng)計和體格檢驗在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面含有本身特點要利用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基礎(chǔ)技能及正確臨床系統(tǒng)思維，規(guī)范地采集病史和進行體格檢驗并正規(guī)書寫病歷第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第3頁兒科病史采集態(tài)度要和善親切語言要通俗易懂重視與家長溝通對孩子關(guān)心耐心家長和孩子信任第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第4頁兒科病史采集尊重家長和孩子隱私并為其保密不可先入為主，尤其不能用暗示言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望回答，不

2、然會給診療造成困難第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第5頁 病史采集內(nèi)容普通內(nèi)容，主訴，現(xiàn)病史，個人史，既往史，家族史 第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第6頁病史采集內(nèi)容普通內(nèi)容正確統(tǒng)計患兒姓名、性別、年紀（采取實際年紀：新生兒統(tǒng)計天數(shù)、嬰兒統(tǒng)計月數(shù)、一歲以上統(tǒng)計幾歲幾個月）、種族、父母或撫養(yǎng)人信息、病史敘述者與患兒關(guān)系及病史可靠程度第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第7頁病史采集內(nèi)容主訴 就診主要癥狀和（或）體征及時間 比如：食欲不振2天，伴惡心半天第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第8頁病史采集內(nèi)容現(xiàn)病史病后小兒普通情況，如精神狀態(tài)、吃奶或

3、食欲情況、大小便、睡眠，以及其它系統(tǒng)癥狀詳細問詢各種癥狀起因、發(fā)生發(fā)展情況及診治經(jīng)過用藥情況，如藥品名稱、劑量、方法、時間、治療效果及有沒有不良反應(yīng)等 第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第9頁病史采集內(nèi)容現(xiàn)病史起病時間：不易問準，應(yīng)認真詳細回顧 臨床癥狀：不會敘述，以特殊行為表示分清主次：小兒患病常累及多個系統(tǒng)全方面了解：除主要疾病，問其它疾病含有判別意義陰性癥狀與現(xiàn)病親密相關(guān)疾病第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第10頁病史采集內(nèi)容個人史出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、生活史和預(yù)防接種史依據(jù)不一樣年紀和不一樣疾病在問詢時各有側(cè)重詳略第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診

4、療原則第11頁病史采集內(nèi)容個人史出生史：母孕期情況、第幾胎第幾產(chǎn)、出生體重、分娩時是否足月或過期產(chǎn)、生產(chǎn)方式、出生時有沒有窒息或產(chǎn)傷、Apgar評分等新生兒或小嬰兒、疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩者更應(yīng)詳細了解圍生期情況第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第12頁病史采集內(nèi)容個人史喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、人工或混合喂養(yǎng)年長兒有沒有挑食、偏食及吃零食習(xí)慣患營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為主要預(yù)防接種史: 接種程序、有沒有不良反應(yīng)及處理情況第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第13頁病史采集內(nèi)容既往史：以前患過何種疾病、與此次疾病親密關(guān)系者家族史：家族中有沒有遺傳性、過敏性或急慢

5、性傳染病患者如有，應(yīng)詳細了解與患兒接觸情況，父母是否近親結(jié)婚、母分娩情況、同胞健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年紀）第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第14頁 病史采集內(nèi)容傳染病接觸史：疑似傳染性疾病者，應(yīng)詳細了解可疑接觸史；包含患兒與疑診或確診傳染病者關(guān)系、該患者治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者接觸方式和時間等第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第15頁體格檢驗方法態(tài)度和善、動作輕柔、注意保溫普通在患兒開始接收檢驗時進行消除患兒擔心心理，次序靈活掌握平靜時先檢驗心肺聽診危重兒先搶救，后全方面檢驗第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第16頁體格檢驗內(nèi)容普通測量和外表

6、皮膚和皮下組織淋巴結(jié) 頭、頸、胸、腹部 脊柱和四肢肛門和外生殖器 神經(jīng)系統(tǒng) 第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第17頁體格檢驗內(nèi)容普通測量體溫測試不少于5分鐘，正常腋下溫度為3637呼吸、脈搏在平靜情況下計數(shù)血壓袖帶寬度應(yīng)為上臂長度1223體重準確測量身長：3歲前用量板測量第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第18頁體格檢驗內(nèi)容不一樣年紀小兒呼吸和脈搏頻率 年紀呼吸(次/分) 脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒 1歲 1 3歲 4 7歲 814歲 4045 3040 2530 2025 1820 120140 110130 100120 80100 7090 1:3 1:31

7、:4 1:31:4 1:4 1:4第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第19頁體格檢驗內(nèi)容普通外表 營養(yǎng)情況、病容、神志表情、反應(yīng)、體位、行走姿勢及語言皮膚和皮下組織 顏色、彈性、水腫/脫水、皮疹、出血點、結(jié)節(jié)等淺表淋巴結(jié) 大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有沒有壓痛第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第20頁體格檢驗內(nèi)容頭部頭顱：大小與形態(tài)，有沒有血腫、特殊面容及畸形，囟門及骨縫是否閉合眼：眼瞼有沒有下垂、水腫，結(jié)膜充血，鞏膜黃染，瞳孔大小與對光反射鼻、耳和口腔：有沒有畸形、糜爛、異常分泌物、充血/出血、炎癥等第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第21頁體格檢驗內(nèi)

8、容肺部檢驗視診：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，無呼吸困難及“三凹征”觸診：無雙側(cè)語顫增強/減弱，無胸膜摩擦感叩診：嬰幼兒較成人“清”聽診：呈支氣管肺泡呼吸音無干/濕啰音及摩擦音第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第22頁體格檢驗內(nèi)容心臟檢驗視診：心前區(qū)是否隆起，心臟搏動范圍（正常23cm2內(nèi)）和強弱觸診：心臟搏動位置，有沒有心包摩擦感及震顫叩診：心界隨年紀而改變聽診：心音強弱、心率快慢、有沒有心律不齊和心臟雜音第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第23頁心臟檢驗注意事項平靜、光線/室溫適當被檢者取臥位醫(yī)生站在其右側(cè)適耳聽診器按規(guī)范檢驗手法檢驗第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病

9、診療原則第24頁體格檢驗內(nèi)容腹部檢驗視診：腹部形態(tài)，有沒有膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動涉及腹壁靜脈曲張，新生兒注意臍部有沒有出血、分泌物、炎癥及臍疝觸診：有沒有壓痛、肝脾腫大叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，余均為鼓音，移動性濁音（腹水1000ml）聽診：腸鳴音亢進/減弱，有沒有血管雜音第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第25頁體格檢驗內(nèi)容正常嬰幼兒肝邊緣在右肋下12cm處觸及，67歲后不應(yīng)再觸及小嬰兒有時可在左肋下觸及脾臟嬰兒腎位置較低，其下極可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2歲以后達髂嵴以上右腎略低于左腎2歲以內(nèi)健康小兒腹部觸診可及第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第26頁體格

10、檢驗內(nèi)容神經(jīng)反射檢驗原始反射：覓食、吸吮、擁抱、握持反射生后存在，36月消失生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時不易引出，1歲才穩(wěn)定病理反射：巴氏征2歲內(nèi)可陽性，布氏征、克氏征新生兒可為陽性第一節(jié) 兒科病史采集和體格檢驗兒科疾病診療原則第27頁第四章 兒科疾病診療標準第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第28頁考慮年紀：兒童階段生長發(fā)育是一個連續(xù)過程，不一樣年紀小兒在生理、病理和心理特點上各異，發(fā)病原因、疾病過程和轉(zhuǎn)歸等與成人不一樣不一樣年紀小兒表示能力不一樣，更增加了兒科醫(yī)護人員在治療過程中觀察和判斷難度第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第29頁兒科疾病治療標準考慮改變：起病急、

11、改變快，輕易并發(fā)一個甚至多個器官或系統(tǒng)病變治療辦法：適時、全方面、仔細、突出重點第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第30頁兒科疾病治療標準傾注愛心：康復(fù)疾病治療過程中，較成年人更需要愛心、耐心和精湛醫(yī)術(shù)兒科醫(yī)生必須熟練掌握護理、飲食、用藥和心理等各方面治療技術(shù)，使患兒身心順利第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第31頁兒科疾病治療標準護理標準細致臨床觀察：觀察不經(jīng)典或細微表現(xiàn)，并考慮其存在病理基礎(chǔ)嬰兒哭鬧能夠是正常生理要求 也可能是疾病表現(xiàn)第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第32頁兒科疾病治療標準護理標準合理病室安排：按年紀、病種、病情輕重及護理要求安排病房及病區(qū)規(guī)律病房生活：

12、定時進餐，確保充分睡眠和休息，觀察病情應(yīng)盡可能不影響患兒睡眠，盡可能集中進行治療和診療操作第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第33頁 兒科疾病治療標準護理標準預(yù)防醫(yī)源性疾病 預(yù)防交叉感染：接觸患兒前后應(yīng)洗手、病室要定時清掃、消毒 預(yù)防醫(yī)源性感染：正確、規(guī)范地應(yīng)用導(dǎo)尿、穿刺等各種治療方法，定時檢驗消毒設(shè)備，預(yù)防感染發(fā)生第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第34頁兒科疾病治療標準護理標準預(yù)防意外發(fā)生：醫(yī)護人員檢驗、處理完成后要及時拉好床欄，所用物品如體溫表、藥杯等用畢即拿走，以免小兒玩耍誤傷。喂藥喂奶要將嬰兒抱起，防止嗆咳、嘔吐引發(fā)窒息。 第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第35頁

13、 兒科疾病治療標準 飲食治療標準：適當飲食有助治療和康復(fù)稀釋乳：早產(chǎn)兒和新生兒脫脂奶/酸奶：腹瀉或消化功效差者蛋白奶：豐富蛋白質(zhì)，用于營養(yǎng)不良豆奶：不含乳糖，牛乳過敏和乳糖酶缺乏者無乳糖飲食：用于半乳糖血癥患兒低苯丙氨酸飲食：用于苯丙酮尿癥患兒第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第36頁兒科疾病治療標準普通膳食軟 食：疾病恢復(fù)期半流質(zhì)：急性感染、咀嚼困難、體弱病兒流 質(zhì)：高熱、吞咽困難、胃腸道手術(shù)后第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第37頁兒科疾病治療標準治療性飲食低蛋白飲食：用于尿毒癥、肝性腦病和急性腎炎少尿期高蛋白飲食：用于營養(yǎng)不良、消耗性疾病低脂肪飲食：用于腹瀉、肝病低熱量飲食

14、：用于單純性肥胖癥兒童少渣飲食：用于胃腸道術(shù)后、消化道感染無鹽及少鹽飲食：每日食物中鈉含量0.5g為無鹽飲食、1.5g為少鹽飲食；用于心、腎功效不全有水腫患兒第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第38頁兒科疾病治療標準胃腸外營養(yǎng)組成：平衡氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、電解質(zhì)、各種維生素和微量元素輸入量：每日135ml/kg，經(jīng)過周圍小靜脈或中心靜脈24小時均勻輸入第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第39頁兒科疾病治療標準藥品治療標準藥品是治療疾病一個主要伎倆生長發(fā)育中小兒器官功效發(fā)育不成熟小兒疾病多變，選擇藥品慎重、準確藥品性能、作用機制、毒副作用、適應(yīng)證和禁忌證、治療特點和劑量計算第二

15、節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第40頁兒科疾病治療標準小兒藥品治療特點藥品在組織內(nèi)分布因年紀而異對藥品反應(yīng)因年紀而異肝解毒功效不足腎排泄功效不足先天遺傳原因第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第41頁兒科疾病治療標準藥量計算方法按體重計算最常見、最基礎(chǔ)方法計算公式：每日（次）劑量體重（kg）每日（次）每千克體重所需藥量病兒體重以實測值為準按體重計算超出成人量則以成人量為上限第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第42頁 兒科疾病治療標準按年紀計算：劑量幅度大、不需十分準確藥品，按每次每歲12ml計算，最多每次用10ml按成人折算：小兒劑量=成人劑量小兒體重(kg)50，此法僅用于未

16、提供小兒（幼兒）劑量藥品第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第43頁兒科疾病治療標準藥量計算方法按體表面積計算：較按年紀、體重計算更為準確因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球濾過率關(guān)系更為親密小兒計算公式為：30kg，小兒體表面積(m2)體重(kg)-300.02+ 1.05第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第44頁兒科疾病治療標準藥品治療標準采取上述任何方法計算劑量，須與病兒詳細情況相結(jié)合，才能得出比較確切藥品用量用藥目標不一樣，劑量也不一樣，如阿托品用于搶救中毒性休克時劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第45頁兒科疾病治療標準藥品治療標準新生兒或小嬰兒腎功效

17、較差，普通藥品劑量宜偏小；但對新生兒耐受較強藥品如苯巴比妥，則可適當增大用量重癥患兒用藥劑量宜比輕癥患兒大，須經(jīng)過血腦屏障發(fā)揮作用藥品，如治療化膿性腦膜炎磺胺類藥或青霉素類藥品劑量也應(yīng)對應(yīng)增大第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第46頁 給藥方法口服法：常見給藥方法，可鼻飼注射法：比口服法奏效快，但對小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮,影響下肢功效，非病情必需不宜采取靜脈推注：多在搶救時應(yīng)用，依據(jù)年紀、病情控制滴速第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第47頁藥品選擇注意事項合理使用抗生素： 了解過敏史；依據(jù)病原體種類、藥品敏感性，選擇有效抗生素；療程要足；抗生素聯(lián)合應(yīng)用時，種

18、類不宜過多，注意協(xié)同或拮抗作用 第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第48頁藥品選擇注意事項腎上腺皮質(zhì)激素：短期大量使用可掩蓋病情長久使用抑制骨骼生長，使腎上腺皮質(zhì)萎縮水痘患兒禁用糖皮質(zhì)激素，以防病情加重 第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第49頁藥品選擇注意事項退熱藥：使用前應(yīng)查找病因；依據(jù)年紀、病情選取品種、劑型和劑量；嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。鎮(zhèn)靜止驚藥：患兒高熱、煩躁不安、劇咳等情況下，可給予鎮(zhèn)靜藥；發(fā)生驚厥時可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第50頁藥品選擇注意事項鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒普通不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥，口服

19、或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出哮喘病兒提倡局部吸入2 受體激動劑類藥品，必要時也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第51頁藥品選擇注意事項乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥品可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用新生兒用藥：新生兒肝、腎等代謝功效均不成熟，不少藥品易引發(fā)毒副反應(yīng)，如磺胺類藥、維生素K3可引發(fā)高膽紅素血癥，氯霉素引發(fā)“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎重第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第52頁 兒科疾病治療標準心理治療標準心理原因在兒科疾病治療、康復(fù)中主要性和普遍性越來越顯著小兒心理治療或干預(yù)應(yīng)貫通于疾病診治過程中學(xué)習(xí)兒童心理學(xué)基礎(chǔ)原理，掌握臨床

20、心理治療和干預(yù)基礎(chǔ)方法第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第53頁 兒科疾病治療標準心理治療標準依據(jù)傳統(tǒng)和當代心理分析與治療理論而建立系統(tǒng)治療兒童精神問題方法分為個體心理治療、群體治療和家庭治療等兒童心理、情緒和行為問題第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第54頁 液體療法口服補液適應(yīng)癥：脫水預(yù)防及輕、中度脫水者液體種類：口服補鹽液（ORS）補液方法：輕度脫水5080mlkg，中度脫水80100mlkg，812小時內(nèi)將累積損失量補足第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第55頁液體療法靜脈補液適應(yīng)癥：中、重度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定：補液總量、補液種類、補液速度標準：先鹽后糖、先

21、快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第56頁第一天補液液體療法補液總量=累積損失量+繼續(xù)丟失量+生理需要量依據(jù)脫水程度確定輕度脫水 90120mlkg中度脫水 120150mlkg重度脫水 150180mlkg第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第57頁第一天補液液體療法補液種類：依據(jù)脫水性質(zhì)確定累積損失量等滲性脫水 1/2張 2/3低滲性脫水 2/3張 高滲性脫水 1/31/5張 常見生理維持液判斷脫水性質(zhì)困難時，先按等滲性脫水處理繼續(xù)丟失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐量，1/21/3張液體生理需要量 1/41/5張液體，常見生理維持液第二節(jié) 兒科疾病治療標準兒科疾病診療原則第58頁第一天補液液