中國癲癇臨床診療指南講解

1、中國癲癇臨床診療指南最新版本中國癲癇臨床診療指南最新版本第1頁2022/9/42定義癲癇（epilepsy）：是各種原因造成腦部神經(jīng)元高度同時(shí)化異常放電所致短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失常為特征臨床綜合征。臨床表現(xiàn)含有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性特點(diǎn)。發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)功效障礙或兼有之。中國癲癇臨床診療指南最新版本第2頁2022/9/43定義癇性發(fā)作（epileptic seizure）：指純感覺性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，即每次發(fā)作或每種發(fā)作短暫過程稱為癇性發(fā)作。一個(gè)患者可有一個(gè)或數(shù)種形式癇性發(fā)作。中國癲癇臨床診療指南最新版本第3頁2022/9/44影響癲

2、癇發(fā)作原因 遺傳原因 年紀(jì) 環(huán)境原因 一些特定狀態(tài) 內(nèi)環(huán)境改變睡眠中國癲癇臨床診療指南最新版本第4頁2022/9/45環(huán)境原因（1）年紀(jì)：特發(fā)性癲癇與年紀(jì)親密相關(guān)。各年紀(jì)段癲癇常見病因也不一樣。（2）內(nèi)環(huán)境改變：內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、代謝異常均可影響神經(jīng)元放電閾值，造成癲癇發(fā)作。（3）睡眠：全方面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。（4）一些特定狀態(tài)：缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作。中國癲癇臨床診療指南最新版本第5頁2022/9/46不一樣年紀(jì)組常見病因 中國癲癇臨床診療指南最新版本第6頁2022/9/47病因及機(jī)制 遺傳 腦損傷 共同電生理改變 （大腦神經(jīng)元異

3、常過分性同時(shí)放電）中國癲癇臨床診療指南最新版本第7頁2022/9/48病因特發(fā)性癲癇 病因不明?？赡芘c遺傳原因密切相關(guān)，常在某一特定年紀(jì)段起病。隱源性癲癇 臨床表現(xiàn)提醒癥狀性癲癇，但現(xiàn)有檢驗(yàn)伎倆不能發(fā)覺明確病因。約占全部癲癇60%-70%。中國癲癇臨床診療指南最新版本第8頁2022/9/49 病因癥狀性癲癇 由各種明確中樞神經(jīng) 系統(tǒng)損傷或功效異常所致。如顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病、皮質(zhì)發(fā)育障礙、毒物和藥品等。中國癲癇臨床診療指南最新版本第9頁2022/9/410發(fā)病機(jī)制癲癇發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，至今未能說明。中國癲癇臨床診療指南最新版本

4、第10頁2022/9/411癲癇分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）1981年癲癇發(fā)作分類ILAE 1989年癲癇綜合征分類年ILAE提出新癲癇發(fā)作和癲癇綜合征分類中國癲癇臨床診療指南最新版本第11頁2022/9/412癲癇國際分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)首次臨床和腦電圖改變提醒大腦半球某側(cè)個(gè)別神經(jīng)元首先被激活，而定義為個(gè)別性發(fā)作；提醒雙側(cè)半球同時(shí)受累，而定義為全方面性發(fā)作。中國癲癇臨床診療指南最新版本第12頁2022/9/413癲癇發(fā)作分類 原發(fā)性癲癇 (遺傳) 病因 繼發(fā)性癲癇（腦損傷） 單純性 個(gè)別性發(fā)作 復(fù)雜性 繼發(fā)泛化 發(fā)作形式 全方面性發(fā)作 不能分類癲癇發(fā)作 中國癲癇臨床診療指南最新版本第13頁2022

5、/9/414原發(fā)性癲癇（特發(fā)性癲癇）1.發(fā)病與年紀(jì)相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病。與遺傳基因相關(guān)。已發(fā)覺特發(fā)性EP近親患病率為2%6%，顯著高普通普通人群。2.發(fā)作相對(duì)稀少3.腦電圖檢驗(yàn)背景活動(dòng)正常4.普通無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常5.神經(jīng)放射檢驗(yàn)無異常6.有自愈傾向，普通于青春期前后痊愈7.通常只需單藥治療中小劑量，極少需要多藥聯(lián)合治療。中國癲癇臨床診療指南最新版本第14頁2022/9/415繼發(fā)性癲癇（癥狀性）1.年紀(jì)相關(guān)性不如原發(fā)性癲癎2.較為明確病因3.發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癎連續(xù)狀態(tài)4.腦電圖檢驗(yàn)背景活動(dòng)欠正常5.可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及影象學(xué)異常6.個(gè)別病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙

6、及智力異常7.個(gè)別病人難治8.基礎(chǔ)仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上藥品治療中國癲癇臨床診療指南最新版本第15頁2022/9/416全方面性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作（小發(fā)作）肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作中國癲癇臨床診療指南最新版本第16頁2022/9/417強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作A. Tonic phase強(qiáng)直期B. Clonic phase陣攣期C. Post-ictal confusional fatigue發(fā)作后精神錯(cuò)亂疲勞Incontinence失禁Epileptic cry癲癇性喊叫Cyanosis發(fā)紺Generalised stiffening o

7、f body and limbs, back arched全身軀體和四肢變硬，背部弓形Cyanosis發(fā)紺Eyes blinking眼睛眨眼Salivary frothing唾液分泌 Clonic jerks of limbs, body and head肢體，軀體和頭部陣攣性抽搐Limbs and body limp肢體和軀體跛行中國癲癇臨床診療指南最新版本第17頁2022/9/418失神發(fā)作主要影響兒童（6-12歲）患者看起來茫然，凝視，眼球上翻、連續(xù)數(shù)秒意識(shí)受損連續(xù)數(shù)秒至一分鐘、突發(fā)突止發(fā)作結(jié)束，患者接著做發(fā)作之前事情，經(jīng)常沒有意識(shí)到發(fā)作中國癲癇臨床診療指南最新版本第18頁2022/9/

8、419失神發(fā)作Between seizurespatient normal發(fā)作間期，患者表現(xiàn)正常Seizure:發(fā)作：Vacant stare, eyes roll upward, eyelids flutter (3/sec), cessation of activity, lack of response失神凝視，眼球轉(zhuǎn)向上，眼瞼震顫（3/秒），動(dòng)作停頓，缺乏反應(yīng)2022/9/419中國癲癇臨床診療指南最新版本第19頁2022/9/420個(gè)別性發(fā)作單純個(gè)別性發(fā)作復(fù)雜個(gè)別性發(fā)作個(gè)別性繼發(fā)全方面性發(fā)作中國癲癇臨床診療指南最新版本第20頁2022/9/421單純個(gè)別性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作感覺性發(fā)作自主

9、神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作 中國癲癇臨床診療指南最新版本第21頁2022/9/422 單純個(gè)別性發(fā)作LEGTRUNKARMFACELEGTRUNKARMFACEAutonomic. 自主。Sweating, flushing or pallor, and/or epigastric sensations 出汗，臉紅或蒼白，和/或上腹部感覺Contraversive.Head and eyes turned to opposite side 頭眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè)Focal motor. 局灶性運(yùn)動(dòng)Tonic-clonic movements of upper (or lower) limb.上肢（或下肢）強(qiáng)

10、直-陣攣性運(yùn)動(dòng)Auditory.聽覺Hears ringing, hissing or noises聽見震鈴，嘶嘶聲或噪聲Visual.視覺Sees flashes of light, scotomas, unilateral or bilateral blurring看見閃光，盲點(diǎn)，一側(cè)或兩側(cè)影像位移Somatosensory.Tingling ofcontralateral limb, face, or side of body軀體感覺。對(duì)側(cè)肢體，面部或軀體麻刺感Postcentral gyrus中央后回Precentral Gyrus中央前回Central fissure大腦中央溝中國癲

11、癇臨床診療指南最新版本第22頁2022/9/423復(fù)雜個(gè)別性發(fā)作占成人癲癇50%以上，也成為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱為顳葉癲癇。主要分為以下類型：）僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙 ：普通表現(xiàn)為意識(shí)含糊，意識(shí)喪失比較少見。）表現(xiàn)為意識(shí)障礙和自動(dòng)癥 常見自動(dòng)癥包含：口咽自動(dòng)癥、多動(dòng)性自動(dòng)癥。中國癲癇臨床診療指南最新版本第23頁2022/9/424djOCCIPITALLOBEPARIETALLOBEFRONTALLOBEPOSTERIORTEMPORALGYRUS復(fù)雜個(gè)別性發(fā)作Impairment of consciousness: cognitive, affective symptoms意識(shí)受損

12、：認(rèn)知，情感癥狀Formed auditory hallucin ations. Hears music, etc 幻聽。聽見音樂等Formed visual hallucinations. Sees house, trees that are not there幻視?？匆姴淮嬖诜课?，樹木Bad or unusual smell壞或不尋常氣味Dysphasia言語困難Psychomotor phenomena. 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作Chewing movements, wetting lips, automatisms (picking at clothes)咀嚼運(yùn)動(dòng)，濕潤嘴唇，自動(dòng)癥（探索衣服）S

13、uperior temporalgyrus顳上回Dreamy state; blank, vacant expression; dj vu; jamais vu; or fear睡夢狀態(tài)；茫然，失神表情； 似不相識(shí)；或恐懼中國癲癇臨床診療指南最新版本第24頁2022/9/425自動(dòng)癥自動(dòng)癥：復(fù)雜個(gè)別性發(fā)作過程中或發(fā)作后意識(shí)含糊狀態(tài)下，出現(xiàn)含有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性無意識(shí)活動(dòng)，稱為自動(dòng)癥。如吮吸、咀嚼、搓手、撫面、解扣、脫衣、挪動(dòng)物品等，甚至游走等。本癥是意識(shí)障礙和遺忘狀態(tài)下進(jìn)行，事后不能回想。中國癲癇臨床診療指南最新版本第25頁2022/9/426繼發(fā)全方面強(qiáng)直陣攣發(fā)作個(gè)別性發(fā)作繼發(fā)全方面強(qiáng)直陣攣

14、發(fā)作仍屬于個(gè)別性發(fā)作范圍中國癲癇臨床診療指南最新版本第26頁2022/9/427癲癇診療步驟明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確癲癇病因中國癲癇臨床診療指南最新版本第27頁2022/9/428癲癇診療步驟(ILAE )發(fā)作期癥狀學(xué)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語對(duì)發(fā)作時(shí)癥狀進(jìn)行詳細(xì)不一樣程度描述發(fā)作類型，依據(jù)發(fā)作類型表確定患者發(fā)作類型綜合征，依據(jù)已被接收癲癇綜合征表進(jìn)行綜合征診療。病因，如可能依據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇特殊病理基礎(chǔ)。損傷，主要是關(guān)于癲癇造成損傷程度。損傷分類將依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH-2功效和殘障國際分類標(biāo)準(zhǔn)制訂。中國癲癇臨床診療指南最

15、新版本第28頁2022/9/429癲癇診療流程圖病史采集、體格檢驗(yàn)及相關(guān)檢驗(yàn)含有發(fā)作癥狀病人常規(guī)EEG檢驗(yàn)不確定須做錄像腦電動(dòng)態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 癲癇發(fā)作分類 癲癇綜合征分類病因伴隨狀態(tài)評(píng)定（依據(jù)條件選擇性進(jìn)行）影像學(xué)檢驗(yàn)等中國癲癇臨床診療指南最新版本第29頁2022/9/430診療方法病史（癲癇病史；既往病史）腦電圖 EEG（AEEG/Video-EEG電視錄象-腦電同時(shí)監(jiān)控系統(tǒng))（定性）影像學(xué)檢驗(yàn) CT/MRI/DSA（病因）中國癲癇臨床診療指南最新版本第30頁2022/9/431癲癇病史醫(yī)生問詢問題關(guān)鍵在“發(fā)作”，發(fā)作三個(gè)重點(diǎn)階段：發(fā)作開始ABC：先兆（Aura),起

16、始部位（Beginning position), 意識(shí)有沒有喪失（Consciousness)發(fā)作中間問“TT”：發(fā)作形式（Type), 連續(xù)時(shí)間（Continuous Time)發(fā)作結(jié)束問“PP”：有沒有一過性肢體癱瘓（Paralysis),發(fā)作后狀態(tài)（Postictal state)中國癲癇臨床診療指南最新版本第31頁2022/9/432既往病史 醫(yī)生問詢問題應(yīng)包含：- 你出生時(shí)有合并癥嗎？- 你有顱腦損傷病史嗎？- 當(dāng)你還是兒童時(shí)，有過高熱抽搐嗎？- 家族中有癲癇發(fā)作患者嗎？中國癲癇臨床診療指南最新版本第32頁2022/9/433腦電圖EEG：是最常見檢驗(yàn)方法。但發(fā)作間期陽性率只有40%

17、-50%。動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測：可提升診療陽性率，約70%-80%。Video-EEG （AEEG/Video-EEG電視錄象-腦電同時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)) ：有利于判別癇性與非癇性發(fā)作，陽性率約90%。中國癲癇臨床診療指南最新版本第33頁2022/9/434腦電圖Normal正常中國癲癇臨床診療指南最新版本第34頁2022/9/435腦電圖 K-complex Lambda complex Mu rhythm Spike棘波 Sharp waves 尖波 Repetitive spike- and-wave activity重復(fù)活動(dòng)棘波 Sleep spindle睡眠梭狀波 Vertex sharp wav

18、e尖波頂點(diǎn) Polyspike discharge多棘波放電Specific EEG wave types特殊腦電波類型中國癲癇臨床診療指南最新版本第35頁2022/9/436核磁共振掃描尋找可能病灶中國癲癇臨床診療指南最新版本第36頁2022/9/437癲癇判別診療 暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性癥狀器質(zhì)性疾病引發(fā)發(fā)作性癥狀其它中國癲癇臨床診療指南最新版本第37頁2022/9/438暈厥暈厥為一過性腦供血不足所致短暫意識(shí)喪失，普通無抽搐，絕無強(qiáng)直性抽搐。無二便失控，無舌咬傷，可能有外傷。多伴頭昏，蒼白，無力等。EEG有價(jià)值。中國癲癇臨床診療指南最新版本第38頁202

19、2/9/439中國癲癇臨床診療指南最新版本第39頁2022/9/440短暫性腦缺血發(fā)作TIA為腦局部灌注不足所致功效失常。僅有功效抑制現(xiàn)象。跌倒發(fā)作，假如發(fā)生，僅見于中老年病人，并有顯著腦血管疾病征象。中國癲癇臨床診療指南最新版本第40頁2022/9/441癔癥（假性癇性發(fā)作）假性癇性發(fā)作 又稱癔病性發(fā)作： 可有各種類型發(fā)作。 多見于情緒受刺激后發(fā)作，癥狀有戲劇性，雙眼上翻，手足抽搐，過分換氣。普通無尿失控與自傷。自我表現(xiàn)強(qiáng)烈，大哭大叫，出汗。有違抝。暗示治療有效。Vedio-EEG監(jiān)測有意義。中國癲癇臨床診療指南最新版本第41頁2022/9/442中國癲癇臨床診療指南最新版本第42頁2022

20、/9/443中國癲癇臨床診療指南最新版本第43頁2022/9/444發(fā)作性睡病發(fā)作性睡?。ㄋ穆?lián)癥）突然發(fā)作不可抑制睡眠睡眠癱瘓入睡前幻覺猝倒癥中國癲癇臨床診療指南最新版本第44頁2022/9/445中國癲癇臨床診療指南最新版本第45頁2022/9/446癲癇診療中應(yīng)注意一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作不應(yīng)診療為癲癇八種情況：良性新生兒驚厥熱性驚厥反射性發(fā)作酒精戒斷性發(fā)作藥品或其它化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)發(fā)作外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次/單簇癲癇發(fā)作普通不診療為癲癇，除非有連續(xù)再發(fā)傾向和基礎(chǔ)極少發(fā)生重復(fù)性發(fā)作中國癲癇臨床診療指南最新版本第46頁2022/9/447抗癲癇治療當(dāng)前抗癲癇治療仍以

21、藥品治療為主。藥品治療應(yīng)到達(dá)3個(gè)目標(biāo)：1）控制發(fā)作或最大程度地降低發(fā)作次數(shù)2）長久治療無顯著不良反應(yīng)3）使患者保持或恢復(fù)原有生理、心理和社會(huì)功效狀態(tài)。中國癲癇臨床診療指南最新版本第47頁2022/9/448藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)（1）確定是否用藥：普通來說，六個(gè)月內(nèi)發(fā)作2次以上者，一經(jīng)診療明確，就應(yīng)用藥。首次發(fā)作或間隔六個(gè)月以上發(fā)作一次者，可在告之抗癲癇藥品可能不良反應(yīng)和不經(jīng)治療可能后果情況下，依據(jù)患者意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥品。中國癲癇臨床診療指南最新版本第48頁2022/9/449藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)2）正確選擇抗癲癇藥品依據(jù)癲癇發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇用藥。中國癲癇臨床診療指南最新

22、版本第49頁2022/9/450中國癲癇臨床診療指南最新版本第50頁2022/9/451藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)3）藥品使用方法用藥方法取決于藥品代謝特點(diǎn)、作用原理及不良反應(yīng)出現(xiàn)規(guī)律等，因而差異很大。如：A.苯妥英鈉常規(guī)劑量無效時(shí)增加劑量極易中毒，須非常小心； B.丙戊酸鈉治療范圍大，開始可給予常規(guī)劑量； C.卡馬西平因?yàn)楸旧碚T導(dǎo)作用使代謝逐步加緊，半衰期縮短，需逐步加量，1周左右到達(dá)常規(guī)劑量。 D.拉莫三嗪、托吡酯應(yīng)逐步加量，1月左右達(dá)治療劑量，不然易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。中國癲癇臨床診療指南最新版本第51頁2022/9/452藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)4）嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)應(yīng)用抗癲癇藥品前應(yīng)檢驗(yàn)肝腎

23、功效和血尿常規(guī)，用藥后還需每個(gè)月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功效。不良反應(yīng)包含特異性、劑量相關(guān)性、慢性及致畸性。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見。多數(shù)不良反應(yīng)為短暫，遲緩減量即可顯著降低。中國癲癇臨床診療指南最新版本第52頁2022/9/453中國癲癇臨床診療指南最新版本第53頁2022/9/454藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)5）盡可能單藥治療：70%-80%患者能夠經(jīng)過單藥治療控制發(fā)作。6）合理聯(lián)合治療以下情況可考慮聯(lián)適用藥：1.有各種類型發(fā)作；2.針對(duì)藥品不良反應(yīng)；3.針對(duì)患者特殊情況；4.對(duì)個(gè)別單藥治療無效。中國癲癇臨床診療指南最新版本第54頁2022/9/455抗癲癇藥品聯(lián)合應(yīng)用合理聯(lián)適用藥（很好搭配）卡

24、馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英鈉+丙戊酸苯妥英鈉+苯巴比妥合理聯(lián)適用藥（最好搭配）全部+拉莫三嗪（丙戊酸、卡馬西平）全部+托吡酯（苯巴比妥）全部+加巴噴丁全部包含：丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥中國癲癇臨床診療指南最新版本第55頁2022/9/456藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)7）增減藥品增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢，必須逐一增減。AEDs控制發(fā)作后必須堅(jiān)持長久服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇連續(xù)狀態(tài)。8）換藥假如單一藥品已達(dá)最大可耐受劑量后仍不能控制發(fā)作，可加用另一個(gè)藥品，至發(fā)作控制或達(dá)最大可耐受劑量后逐步減掉原有藥品，轉(zhuǎn)為單藥，換藥期間應(yīng)有5-7天過渡期。中國癲癇

25、臨床診療指南最新版本第56頁2022/9/457藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)9）停藥遵照遲緩、逐步減量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作完全控制后35年 結(jié)合 EEG 改變 逐步停藥，36個(gè)月中國癲癇臨床診療指南最新版本第57頁2022/9/458抗癲癇藥品傳統(tǒng)AEDs (1)苯妥英：對(duì)GTCS和個(gè)別性發(fā)作有效，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。 (2)卡馬西平：是個(gè)別性發(fā)作首選藥，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。 (3)丙戊酸鈉：廣譜抗癲癇藥品，是全方面性發(fā)作首選藥品。也可用于個(gè)別性發(fā)作。 (4)苯巴比妥：小兒癲癇首選，較廣譜，對(duì)全方面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作療效好，也用于個(gè)別性發(fā)作。 (5)撲癇酮：適合用于全方面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，以及個(gè)別性發(fā)作。

26、(6)乙琥胺：僅用于單純失神發(fā)作。中國癲癇臨床診療指南最新版本第58頁2022/9/459抗癲癇藥品新型AEDs (1)加巴噴丁 (2)拉莫三嗪 (3)托吡酯 (4)奧卡西平 (5)左乙拉西坦中國癲癇臨床診療指南最新版本第59頁2022/9/460難治性癲癇（refractory epilepsy） 定義： 難治性癲癇泛指抗癲癇藥品不能完全控制癇性發(fā)作一類癲癇，約占癲癇發(fā)作30左右； 臨床上分為醫(yī)源性難治性癲癇和真正難治性癲癇； 醫(yī)源性難治性癲癇：是因?yàn)樵\療錯(cuò)誤、選藥不妥、用量不足、依從性差等原因造成；不應(yīng)歸于難治性癲癇之列。 中國癲癇臨床診療指南最新版本第60頁2022/9/461危險(xiǎn)原因

27、造成難治性癲癇機(jī)理不明，可能與以下原因相關(guān)：1、器質(zhì)性腦損害：包含海馬硬化，顳葉中部硬化、腦皮質(zhì)發(fā)育不 良、海綿狀血管瘤，低分化神經(jīng)膠質(zhì)瘤，結(jié)節(jié)性硬化等。2、癲癇類型：一些發(fā)作類型輕易發(fā)展為難治性癲癇，如嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastant綜合癥，復(fù)雜個(gè)別性發(fā)作等。3、發(fā)作情況：發(fā)作頻繁和每次發(fā)作時(shí)間較長者。4、起病年紀(jì)：起病年紀(jì)小于2歲者。5、低智商：如精神發(fā)育遲滯患者。6、有癲癇家族史。7、E E G背景呈慢性節(jié)律。8、單藥治療難以完全控制者。中國癲癇臨床診療指南最新版本第61頁2022/9/462診療標(biāo)準(zhǔn)頻繁癲癇發(fā)作，最少每個(gè)月4次以上；應(yīng)用適當(dāng)AEDs正規(guī)治療，且藥品濃度在有效范圍

28、內(nèi)，最少觀察2年，仍不能控制發(fā)作，且影響日常生活； 除外進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變者。中國癲癇臨床診療指南最新版本第62頁2022/9/463排除標(biāo)準(zhǔn)真正難治性癲癇應(yīng)排除以下原因： 對(duì)癲癇發(fā)作未能準(zhǔn)確分型，藥品治療可能缺乏針對(duì)性； 雖對(duì)癲癇分型診療正確，但選藥不妥（如苯妥英鈉可加重小發(fā)作） 選擇藥品合理，但劑量過小或過大； 因?yàn)槁?lián)適用藥數(shù)量過多，劑型和服藥方式不適當(dāng)患者在治療上缺乏依從性而影響療效。 將非癲癇性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性疾病、精神源性抽搐、睡眠障礙等誤診為癲癇。中國癲癇臨床診療指南最新版本第63頁2022/9/464難治性癲癇治 療1、采取常見抗癲癇藥品治療當(dāng)前多傾向于遵照以下標(biāo)準(zhǔn)

29、： 在正確診療基礎(chǔ)上，按發(fā)作類型選取一個(gè)可能最有效抗癲癇藥品，逐步增加劑量至發(fā)作控制或出現(xiàn)藥品毒副作用，此時(shí)藥品濃度往往高于普通治療水平。即難治性癲癇藥品劑量及有效藥濃度普通應(yīng)高一些。 在首選藥品用足劑量情況下依然無效時(shí)，應(yīng)考慮換用第二種藥品，再無效時(shí)換用第三種藥品；但對(duì)每種抗癲癇藥品療效觀察不應(yīng)少于1-2個(gè)月。 上述方法仍無效時(shí)則可考慮多藥聯(lián)合治療，但應(yīng)注意藥品間相互作用，且多藥聯(lián)合普通不應(yīng)超出三種藥品為宜。中國癲癇臨床診療指南最新版本第64頁2022/9/465難治性癲癇治 療2、采取新型抗癲癇藥治療 托吡酯（妥泰） 為廣譜抗癲癇者，主要用于難治性癲癇（個(gè)別性發(fā)作，個(gè)別性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作）

30、加用治療。多年來已用于各種類型單藥治療。 成人從25mg/d開始，每七天增加25mg/d，直到維持量200-800mg/d（常見200-400mg/d），日分兩次服用。 兒童從0.5-1mg/（kg.d）開始，每七天增加0.5-1mg/(kg.d)，直到維持量3-6mg/(kg.d) 副作用有困倦、頭部、頭暈、震 顫 、共濟(jì)失調(diào)，胃腸不適等。中國癲癇臨床診療指南最新版本第65頁2022/9/466難治性癲癇治 療2、采取新型抗癲癇藥治療拉莫三嗪（利必通） 為廣譜抗癲癇者，作為添加藥用于難治性癲癇，包含個(gè)別性發(fā)作、全身性發(fā)作及Lennox-Gastant結(jié)合征，單用拉莫三嗪也有效。 成人開始劑量

31、25mg，1日1次；維持量50-100mg，1日2次。 兒童開始劑量0.5mg/（kg.d）開始，維持量2-8mg/(kg.d)。 副作用有困倦，頭痛、頭暈、失眠、復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，皮疹等。中國癲癇臨床診療指南最新版本第66頁2022/9/467難治性癲癇治 療2、采取新型抗癲癇藥治療加巴噴丁 非氨脂類抗癲癇藥，主要作為添加藥用于12歲以上及成年人難治性癲癇（個(gè)別性、強(qiáng)直陣攣性發(fā)作）。 成人第1日300mg，服用1次，第2日300mg，日服2次，第3日300mg，日服3次，以后依據(jù)療效增加劑量，維持量1200-1400mg/日，分3次。 兒童開始劑量20-30mg/（kg.d）開始，分3次服，維

32、持量30-60mg/(kg.d) 副作用現(xiàn)困倦、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等。中國癲癇臨床診療指南最新版本第67頁2022/9/468難治性癲癇治 療2、采取新型抗癲癇藥治療 其他新型抗癲癇藥： 非氨脂（Felbamate） 奧卡西平（Oxcarbazepine） 噻加賓（Tiagabine） 唑尼沙胺（Zonesamide） 左乙拉西坦（Levetiracetam） 磷酸苯妥英（Fosphenytoin）中國癲癇臨床診療指南最新版本第68頁2022/9/469難治性癲癇治 療 3、非抗癲癇藥輔助治療 在難治性癲癇治療中，常需要配合一些輔助用藥。 鈣通道阻滯劑：主要經(jīng)過保持鈣穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)元反抗癇藥敏感性

33、而發(fā)揮作用。常見有尼莫地平，氟桂嗪。 氧自由基去除劑：主要經(jīng)過降低氧化脂質(zhì)生成、穩(wěn)定細(xì)胞膜，使細(xì)胞放電降低而發(fā)揮作用。常見VE。 丙種球蛋白：依據(jù)癲癇免疫損傷機(jī)制而采取。我國外都有大劑量輸注丙種球蛋白治療難治性癲癇匯報(bào)。 VitB6：大劑量VitB6可促進(jìn)GABA形成，使驚厥次數(shù)降低。提議3歲以內(nèi)難治性癲癇患兒應(yīng)盡早采取大劑量VitB6治療。多年又提出VitB6可作為治療嬰兒痙攣癥首選藥品。中國癲癇臨床診療指南最新版本第69頁2022/9/470難治性癲癇治 療鎂鹽：相關(guān)研究表明，細(xì)胞中鎂降低可誘發(fā)癲癇發(fā)作，故提議全部患急性頑固性癲癇患者，在抗癇治療無效時(shí)，應(yīng)檢測其血清鎂水平，凡低于1.5mE

34、g/L者為鎂缺乏，普通靜注0.25-0.5mEg/kg.d，用至血清鎂濃度正常、臨床癥狀改進(jìn)后改口服Mg(OH)21.2g/kg、d，維持2-3個(gè)月 金剛烷胺：可與抗癲癇藥聯(lián)合治療難治性癲癇。有些人在用丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉等藥品基礎(chǔ)上加用金剛烷胺取得很好效果，但停藥后可能復(fù)發(fā)。其抗癲癇機(jī)制尚不清楚中國癲癇臨床診療指南最新版本第70頁2022/9/471難治性癲癇治 療 4、迷走神經(jīng)刺激治療動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察都證實(shí)經(jīng)過植入刺激電極重復(fù)刺激左側(cè)迷走神經(jīng)可降低癲癇發(fā)作，而且耐受性強(qiáng)，副作用少，僅少數(shù)病人可出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、發(fā)燒等。相關(guān)研究顯示，用迷走神經(jīng)刺激治療可使約35難治性癲癇病人發(fā)作頻率

35、降低50以上；其治療機(jī)制還未完全說明，有些人認(rèn)為可能與增加腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和改變局部腦血流量相關(guān)。中國癲癇臨床診療指南最新版本第71頁2022/9/472難治性癲癇治 療 5、手術(shù)治療難治性癲癇具備以下條件者可考慮手術(shù)治療：長久系統(tǒng)抗癲癇藥治療無效病情4年以上發(fā)作頻繁因癲癇而影響日常生活、學(xué)習(xí)和工作者。常見手術(shù)方法：大腦皮質(zhì)病灶切除術(shù)顳葉個(gè)別切除術(shù)杏仁核一海馬選擇性切除胼胝體切斷術(shù)多軟腦膜下橫切術(shù)立體定向毀損術(shù)中國癲癇臨床診療指南最新版本第72頁2022/9/473 癲癇連續(xù)狀態(tài)中國癲癇臨床診療指南最新版本第73頁2022/9/474癲癇連續(xù)狀態(tài)定義癲癇連續(xù)狀態(tài)（status epilept

36、icus, SE）是一個(gè)以連續(xù)癲癇發(fā)作為特征病理情況，為神經(jīng)科急癥，一旦發(fā)作連續(xù)就應(yīng)該緊急處理。既往我國沿用定義為出現(xiàn)兩次以上癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作連續(xù)30分鐘以上。當(dāng)前，基于癲癇連續(xù)狀態(tài)臨床控制和對(duì)腦保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用定義為：一次發(fā)作沒有停頓，連續(xù)時(shí)間大大超出了含有該型癲癇大多數(shù)病人發(fā)作時(shí)間；或重復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。中國癲癇臨床診療指南最新版本第74頁2022/9/475癲癇發(fā)作連續(xù)時(shí)間Gastaut等經(jīng)過對(duì)數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）臨床觀察發(fā)覺，強(qiáng)直期20秒，陣攣期30秒。Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均連續(xù)時(shí)間53秒Theodore等經(jīng)過視頻腦電圖監(jiān)測證實(shí)，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時(shí)間62秒（16-108秒）。Shinnar等報(bào)道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作連續(xù)時(shí)間普通不超出4分鐘。Lowenstein等提議在成人及兒童（5歲）中，將全身驚厥性連續(xù)狀態(tài)連續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上。中國癲癇臨床診療指南最新版本第75頁2022/9/476病因病因多為停藥不妥和不規(guī)范AEDs治療