上消化道出血指南

1、上消化道出血指南上消化道出血指南第1頁醫(yī)道感想讀一讀醫(yī)學(xué)史:你會發(fā)覺醫(yī)學(xué)在很長一段時間是巫醫(yī)合一。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)-阿育吠陀(Ayurveda)已經(jīng)有60以上歷史，是全世界有記載最古老醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，其最早醫(yī)學(xué)文件出現(xiàn)在公元前45。醫(yī)院各種形式能夠追溯到古希臘.大約到了13世紀(jì)，醫(yī)院逐步從教會手中轉(zhuǎn)移世俗社會。醫(yī)學(xué)是一頭大象，人類摸了幾千年，只摸清了其中一個別；某個疾病呢？2300多年前孟子說：醫(yī)乃仁術(shù)，當(dāng)合仁道。前半句講技術(shù)層面特殊性,后半句表達(dá)道德層面特殊性To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always上消化道出血指南第2頁病例分享上消化

2、道出血指南第3頁上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或肝膽等引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變亦屬此范圍。常見病因?yàn)闈?、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見上消化道出血指南第4頁嘔血者普通都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸作用嘔血上消化道出血特征性癥狀上消化道出血指南第5頁有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便上消化道出血指南第6頁1、食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。2、口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性

3、3、口服一些中草藥、鐵劑、鉍劑、碳粉等時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性。診療便血前，須排除以下情況：上消化道出血指南第7頁周圍循環(huán)衰竭數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血量20% 時可出現(xiàn)下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變上消化道出血指南第8頁氮質(zhì)血癥：約24-48 h可達(dá)高峰發(fā)燒：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱普通不超出38，可連續(xù)35天；發(fā)燒超出39，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。其它臨床表現(xiàn)經(jīng)34h以上才出現(xiàn)貧血;24h網(wǎng)織紅升高;25h白細(xì)胞升高上消化道出血指南第9頁 與下消化道出血判別判別關(guān)鍵點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾

4、病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心。中下腹不適或下墜， 排大便出血方式 嘔血伴柏油樣便。 便血，無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無血塊。 暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。上消化道出血指南第10頁嘔血與咯血判別咯血嘔血病因 結(jié)核支擴(kuò)肺癌心臟病 潰瘍肝硬化等前期癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅血中混有物痰泡沫食物殘渣胃液反應(yīng)鹼性酸性黑便除非咽下不然沒有柏油樣便，嘔吐停頓后仍連續(xù)數(shù)日痰性狀常有血痰數(shù)日無痰上消化道出血指南第11頁失血量預(yù)計上消化道出血指南第12頁輕度：失血量15

5、00ml,即占全身總血量 30 %以上。出血程度分級出血分類5-10ml 糞便愈創(chuàng)木試驗(yàn)(+)(大便隱血)60-100ml 黑糞250-300ml 嘔血1000ml 出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收10.7Kpa, 80mmHg)，脈壓差120次/min)。出血程度判斷 大量出血：短時間內(nèi)出血量1000ml以上. 出現(xiàn)循環(huán)障礙征象。 顯性出血：出血量250ml-400ml。嘔血，黑糞 或糞便呈紅色，但無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：出血量小于50ml。 無嘔血、糞便中潛血試驗(yàn)陽性上消化道出血指南第13頁急性上消化道出血急診診治流程緊急處理初步診療病情緊急評定急

6、性上消化道出血6-48 h經(jīng)驗(yàn)性診療評定+治療否是48 h急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)2448小時內(nèi)靜脈曲張出血1.藥品治療（生長抑素+抗菌藥品）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥品治療（PPI+生長抑素+抗菌藥品）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療介入或手術(shù)治療治療原發(fā)病和隨訪3-7天再評定中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 急性上消化道出血急診診治教授共識 中國搶救醫(yī)學(xué)；30（4）289-293上消化道出血指南第14頁P(yáng)PI/H2RA藥品治療 內(nèi)鏡治療 三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療急性上消化道出血療治療原發(fā)病和隨訪內(nèi)鏡診療液體復(fù)蘇PPIs臨床評

7、定急性上消化道出血急診診治流程不明原因非靜脈曲張靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級深入檢驗(yàn)對應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)綜合治療大劑量PPI內(nèi)鏡介入手術(shù)中華內(nèi)科雜志編委會急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 中華內(nèi)科雜志，（）： 上消化道出血指南第15頁1.嚴(yán)密監(jiān)測出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液輸血糾正休克4.藥品治療緊急處理上消化道出血指南第16頁病情緊急評定1)病情嚴(yán)重程度評定：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量主要指標(biāo): 分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率(次/min)血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基礎(chǔ)正常正常無改變頭昏0.5中度500-1000下降100

8、70-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識含糊1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓( mmHg) 上消化道出血指南第17頁嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍1經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見顯著改進(jìn)，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降2紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)連續(xù)增高3補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高4胃管抽出物有較多新鮮血5病情緊急評定2）是否存在活動性出血評定： 臨床上出現(xiàn)以下情況考慮有活動性出血:上消化道出血指南第18頁時機(jī)：入院48小時內(nèi)方法：行

9、急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)以明確病因并進(jìn)行對應(yīng)內(nèi)鏡下治療無法行內(nèi)鏡檢驗(yàn)患者，可依據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診療、評定和治療病因診療上消化道出血指南第19頁當(dāng)前推薦經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長抑素+抗菌藥品（+血管活性藥品）聯(lián)適用藥 藥品治療上消化道出血指南第20頁胃內(nèi)pH對止血過程影響 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血時間延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解上消化道出血指南第21頁抑酸藥品抑酸藥品：抑酸藥能提升胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和

10、纖維蛋白凝塊形成，防止血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常見抑酸劑包含質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RA)，常見PPls針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常見H2RA針劑包含雷尼替丁、法莫替丁等。上消化道出血指南第22頁不一樣抑酸劑作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞PPI上消化道出血指南第23頁P(yáng)PI與H2拮抗劑作用比較 抑制質(zhì)子泵(泌酸最終步驟)作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引發(fā)胃酸分泌連續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，35天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有

11、限快速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑上消化道出血指南第24頁血管加壓素和類似物血管加壓素是最有效內(nèi)臟血管收縮劑?？墒谷績?nèi)臟器官血流下降， 門靜脈血流量降低和門脈壓力降低。但血管加壓素副作用較多，而使其臨床應(yīng)用受限，這與其強(qiáng)力血管收縮特征相關(guān)，可引發(fā)心臟和外周缺血、心律不齊、高血壓和腸缺血性改變等。即使加用硝酸鹽后血管加壓素療效和安全性顯著改進(jìn)，但聯(lián)合治療副作用發(fā)生率仍高于特利加壓素、生長抑素和生長抑素類似物。所以，在最大有效劑量時最多連續(xù)使用24h，可將副作用降至最低程度。血管加壓素使用為0204IUmin連續(xù)靜脈點(diǎn)滴，最大劑量可增加到

12、08IUmin。同時加用硝酸甘油靜脈點(diǎn)注，開始劑量40ugmin，最大可增加到400ugmin，劑量調(diào)整以維持收縮壓90mmHg為宜。特利加壓素是一個合成血管加壓素類似物，生物活性較長和副作用較少，能有效控制急性靜脈曲張破裂出血，降低病死率，但本品在美國還未同意使用。特利加壓素開始使用劑量為每4h靜脈點(diǎn)滴2mg，一旦出血控制后劑量可降低至每4h 1mg。上消化道出血指南第25頁生長抑素和其類似物，如奧曲肽和伐普肽(vapreotide)在藥理劑量范圍內(nèi)也能引發(fā)內(nèi)臟血管收縮、降低門靜脈阻力。其作用機(jī)制被認(rèn)為是抑制血管舒張性多肽(主要為胰高血糖素)釋放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類

13、激素分泌等。近期研究表明奧曲肽有局部血管收縮效應(yīng)。生長抑素及類似物如奧曲肽和伐普肽優(yōu)點(diǎn)為安全性高，能連續(xù)使用5d或更長時間。生長抑素和其類似物上消化道出血指南第26頁抗纖溶促凝藥品療效還未證實(shí)，不推薦作為一線藥品使用，對沒有凝血功效障礙患者，應(yīng)防止濫用這類藥品。口服止血藥品血管活性藥品在補(bǔ)足液體前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，能夠適當(dāng)選取血管活性藥品（如多巴胺）以改進(jìn)主要臟器血液灌注.抗菌藥品活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥品有利于止血，并可降低早期再出血及感染，提升存活率其它藥品去甲腎上腺素以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入；凝血酶、云南白藥上消化道出血指南

14、第27頁診療明確后治療與處理靜脈曲張出血治療非靜脈曲張出血治療 藥品治療 首選：藥品治療。推薦：生長抑素與抗菌藥品聯(lián)合治療 首選：藥品與內(nèi)鏡聯(lián)合治療。推薦：PPI、生長抑素和抗菌藥品聯(lián)適用藥方法內(nèi)鏡治療 控制急性食管靜脈曲張出血方法：EVL、硬化劑治療推薦：生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療上消化道出血首選治療方法：藥品局部注射、熱凝止血、機(jī)械止血介入治療 適適用于出血無法控制患者選擇性血管造影外科手術(shù)治療 適適用于出血不能控制或出血停頓后24h內(nèi)復(fù)發(fā)者診療明確但藥品和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以取得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血時機(jī)上消化道出血指南第28頁急性上消化道出血急診診治流程靜脈曲張出血1.藥品治療（生長抑素+抗菌藥品）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥品治療（PPI+生長抑素+抗菌藥品）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪否是加強(qiáng)治療期（3-7天）治療后病情再次評定出血是否控制注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)上消化道出血指南第29頁 內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.適應(yīng)癥活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血