新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)展新動(dòng)態(tài)課件

1、 新生兒呼吸窘迫綜合征診斷與治療 NRDS :是由于肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS)缺乏或不足所致肺泡塌陷，影響肺的通氣和換氣功能，導(dǎo)致機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，肺血流減少，肺泡內(nèi)滲出增多。病理以肺不張和肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜為特征。臨床特點(diǎn)為生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭。Photomicrograph demonstrates the collapsed alveoli filled with hyaline membrance發(fā)病率的變化 新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒期嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于早產(chǎn)兒，但近年來發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒和足月兒發(fā)生N

2、RDS有增多趨勢，在NRDS患兒中占近1/3 1,2 Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(4): 389-94. Rev Med Suisse.2008,4(146):504-508. 主要發(fā)生在胎齡35周早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)生率越高 26周 80% 28周 70% 30周 40% 32周 30% 34周 10-20% 36周 1% 足月 0-1% 住院新生兒1-2%足月兒RDS數(shù)量明顯增加足月兒和晚期早產(chǎn)兒絕對數(shù)量明顯多于早產(chǎn)兒RDS絕對數(shù)量增多：占總RDS的20-30%劉翠青等(2009年）報(bào)道168例新生兒RDS足月兒19例（11.3%）體重2500g2

3、1例（12.5%）剖宮產(chǎn)率明顯上升，WHO:亞洲：27.3%，中國超過其他國家達(dá)：46.2%上海：2008年48%，2009年60%天津：2008年40%，2009年68%國外：歐美剖宮產(chǎn)率一般在0-5%,其中選擇性剖宮產(chǎn)逐年上升，美國(連續(xù)11年上升)至2007年達(dá)31.8% ，大部分歐洲國家：10-15% 。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2011;14(1):8-11發(fā)病的相關(guān)因素剖宮產(chǎn)新生兒RDS發(fā)生率Morrison等研究選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率1.3%與足月自然分娩比較，發(fā)生RDS危險(xiǎn)OR值6.8Br J Obstet Gynecol, 1995;102:101-106選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率

4、吳秀靜等報(bào)告，2個(gè)醫(yī)院，2年收治10320例足月兒90例發(fā)生RDS，發(fā)生率：0.87%其中，88例為選擇性剖宮產(chǎn)，97.8% 中華兒科雜志，2009；47：658不同胎齡選擇性剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫發(fā)生率 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120RDS胎齡分布24077例剖宮產(chǎn)，13258為選擇性剖宮產(chǎn)與39周比較，RDS發(fā)生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)Tita et al.Timing of Elective Repeat C

5、esarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. E Engl J Med. 2009, 360;2:111-120剖宮產(chǎn)與NRDS肺液清除延遲，過多殘留的肺液將不利于新生兒肺擴(kuò)張，又可直接損傷肺型上皮細(xì)胞、抑制其合成PS的能力；缺乏宮縮使母親和胎兒交感神經(jīng)系統(tǒng)激活不充分，導(dǎo)致兒茶酚胺類激素及糖皮質(zhì)激素分泌內(nèi)源性減少,肺成熟度減低4。 Pediatrics, 2008, 122( 1) : 102- 108.頭盆未經(jīng)碰觸，無頭顱充血和受阻后一過性缺氧所致的反射性呼吸中樞興奮狀態(tài)，易導(dǎo)致生后窒息5 ，影響PS的合成。剖宮產(chǎn)還可使肺泡型上皮細(xì)胞釋放PS

6、減少，據(jù)報(bào)道約只有30%65%的近足月兒肺發(fā)育成熟6，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宮縮的應(yīng)激可能不利于板層小體釋放PS,進(jìn)而導(dǎo)致NRDS的發(fā)生。 實(shí)用兒科學(xué).2002, 人民衛(wèi)生出版社,第七版：459. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(9): 461-650.因此，除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，一般不提倡在孕齡39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)，對有高危因素的晚期早產(chǎn)兒，需行選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，建議給予促肺成熟治療7.8。 N Eng J Med. 2009, 360:111-120. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD00

7、4454.這主要是因?yàn)閷m內(nèi)窘迫、羊水糞染及臍帶異常常發(fā)生在足月兒或晚期早產(chǎn)兒，也常成為剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證；而妊娠期高血壓、胎膜早破為發(fā)生早產(chǎn)的常見原因，故在早產(chǎn)NRDS中發(fā)生率相對較高。晚期早產(chǎn)兒介于早期早產(chǎn)及足月兒之間，兩者的影響因素均可對其產(chǎn)生影響。RDS起病時(shí)間早產(chǎn)兒常在12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，多為生后26小時(shí)內(nèi)（12發(fā)病一般不考慮本?。?。足月兒RDS起病時(shí)間變化比較大，在生后-72小時(shí)（多在24-48h），12小時(shí)后起病者，易誤診。本研究中足月組（86例）中有6例（7%）為12小時(shí)發(fā)病，其中有2例為24小時(shí)后發(fā)病。 X線改變不同不同胎齡NRDS其胸部X線攝片表現(xiàn)不同，除兩肺透光度減低外，早期早產(chǎn)組

8、多表現(xiàn)為肺野小、上窄下寬型，重者支氣管充氣征更明顯，足月組肺容積改變不明顯，重者多為“白肺”樣改變。 氣漏在足月兒及晚期早產(chǎn)兒中發(fā)生率較高，其機(jī)制可能為：足月兒及晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS時(shí)，PS可能分布不均勻，肺泡半徑大小不等，半徑小的肺泡最先塌陷，出現(xiàn)進(jìn)行性的肺不張，肺順應(yīng)性降低，使肺泡通氣分布不均，加之自身呼吸代償能力強(qiáng)，使充氣的肺泡易過度擴(kuò)張而破裂發(fā)生氣漏，故在治療時(shí)應(yīng)注意維持低參數(shù)、肺保護(hù)策略，進(jìn)而減少氣漏的發(fā)生。氣道：氣管、支氣管、小支氣管、細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管NRDS的治療及療效在治療方面，三組間機(jī)械通氣模式均以SIMV為主，而高頻振蕩通氣及NO吸入在足月兒組及晚期早產(chǎn)兒組中應(yīng)用

9、較多。因足月兒和晚期早產(chǎn)兒合并PPHN的發(fā)生率較高，應(yīng)用高頻通氣及NO能更好的改善氧合，降低肺高壓效果更好。本研究中足月組應(yīng)用PS的比例（53.5%）較晚期早產(chǎn)組（83.3）及早期早產(chǎn)組（81.8）明顯低，可能與足月兒體重相對偏大、需要PS量較多，家長經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)。通過對PS治療后氧合指數(shù)（OI）變化的比較，發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)組及足月組PS起效較慢、血?dú)夥治黾捌溲鹾现笖?shù)短期內(nèi)改善不明顯。主要因?yàn)椋涸缙谠绠a(chǎn)NRDS是由于原發(fā)PS缺乏，故應(yīng)用PS后效果明顯；而足月兒及晚期早產(chǎn)兒NRDS的病理改變主要由于缺氧后肺泡-毛細(xì)血管透過性增強(qiáng)較明顯，滲出性肺水腫較重，使PS被稀釋，滲出液中纖維蛋白含量較高，又

10、可抑制PS的活性。雖然足月兒RDS對PS起效較慢，我們觀察發(fā)現(xiàn)PS的應(yīng)用可緩解臨床癥狀、降低呼吸機(jī)參數(shù)，減少高參數(shù)下的肺損傷，故PS仍是各胎齡NRDS治療中的主要措施，對于晚期早產(chǎn)兒及足月兒應(yīng)保證足夠的治療劑量。結(jié)合PS及機(jī)械通氣應(yīng)用情況，晚期早產(chǎn)兒應(yīng)用PS較足月兒多，但治療時(shí)間及療效上無明顯差異，這提示晚期早產(chǎn)兒NRDS治療難度較大，更需要PS的治療。不同胎齡兒RDS的鑒別 早期早產(chǎn)兒 晚期早產(chǎn)及足月兒外貌 早產(chǎn)兒外貌 滲出體質(zhì)、虛胖PS 缺乏 釋放減少或被抑制肺水腫 較輕 較重發(fā)病時(shí)間 26h，多12h -72h，多在24-48h呼吸 淺快暫停 深快三凹征 明顯 不明顯呼吸暫停 多見 少見

11、胸部X線 胸廓改變 多見 少見 充氣征 多見 少見合并氣胸 少見 多見PS療效 起效快 起效慢，大劑量更好預(yù) 防2010歐洲NRDS預(yù)防指南證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度A級(jí) 所有RCTs的系統(tǒng)評價(jià)(或Meta分析)B級(jí) 單個(gè)樣本量足夠的RCTs C級(jí) 設(shè)有對照組但未用隨機(jī)對照方法分組的研究 D級(jí) 無對照的系列病例觀察 E級(jí) 專家意見產(chǎn)前預(yù)防1、應(yīng)將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒RDS搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心（C）2、對低危（非高危）孕婦，不應(yīng)在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)（B）3、對胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性（A）4、可以短期使用抗分娩藥，以爭取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的

12、使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心（A）5、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素（A）6、由于產(chǎn)前皮質(zhì)激素的長期不良反應(yīng)還不確定，如果仍存在發(fā)生RDS的危險(xiǎn)，可以使用第二療程（D），例如在多胎，激素可能利大于弊（C）產(chǎn)后預(yù)防1、所有胎齡26w早產(chǎn)兒，應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS。對需要?dú)夤懿骞艿乃性绠a(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS預(yù)防（A）2、對未曾治療的患兒，如存在RDS證據(jù)，應(yīng)早期使用PS（A）。每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進(jìn)展等制定具體方案（D）3、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需要機(jī)械通氣，應(yīng)使用第 2 劑，有時(shí)需要第 3 劑PS