胎心監(jiān)護講解

1、胎心監(jiān)護講解胎心監(jiān)護講解第1頁目標正常胎心率基線、變異、加速、減速異常胎心監(jiān)護意義加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)胎心監(jiān)護指南 ACOG 胎心監(jiān)護指南綜合分析后決定下一步方案胎心監(jiān)護講解第2頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)胎心率調整胎心率心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)生理生化原因胎心監(jiān)護講解第3頁基線 baseline正?；€心動過緩110次/分輕度心動過緩（100110次/分）通常與過期和枕后位相關，如不合并其它異常并不能說明缺氧。連續(xù)性100次/分，說明可能有嚴重胎兒缺血缺氧。一過性心率100次/分可見于先天性心臟病或與產(chǎn)婦膠原血管病相關心肌傳導異常。110160次/分產(chǎn)科高級生命支持課程第五版胎心監(jiān)護講解第4頁基線 b

2、aseline輕度心動過速161180次/分重度心動過速180次/分胎心率連續(xù)180次/分，產(chǎn)婦有發(fā)燒時，提醒可能有絨毛膜羊膜炎。胎心率連續(xù)200次/分通常有胎兒心率失常或其它先天性異常。胎動、產(chǎn)婦擔心或發(fā)燒、脫水或酮癥、使用腎上腺素激動劑均可致胎心過速，與缺氧無關。胎兒不成熟、甲狀腺毒癥以及貧血均可致輕度胎心率過速。通常低于180次/分胎兒心動過速若合并胎兒水腫常提醒胎兒心力衰竭產(chǎn)科高級生命支持課程第五版胎心監(jiān)護講解第5頁基線變異 variability 普通認為正?；€變異范圍為6-25次/分鐘胎心率基線鋸齒圖說明胎兒呼吸性竇性心率失常-迷走神經(jīng)和呼吸神經(jīng)相互作用，并含有一個完善中樞神經(jīng)系

3、統(tǒng)，無酸中毒。鋸齒圖是好征兆，反應胎兒迷走神經(jīng)完善，新生兒愈后良好。 電子胎心率監(jiān)護劉寶華胎心監(jiān)護講解第6頁基線變異不一樣類型顯著變異(25bpm)：是輕度缺氧表現(xiàn)。顯著變異是胎兒急性缺氧時,中樞神經(jīng)代償性調整結果。消失型：是代謝性酸中毒致使腦干和心臟受抑制結果，是不祥征兆。小變異：與麻醉藥品應用相關，杜冷丁能夠使變異降低連續(xù)60min左右。變異降低受各種生理機制影響，臨床判斷較復雜。中等變異：振幅改變625bpm。反應胎兒迷走神經(jīng)完善，新生兒愈后良好。williams產(chǎn)科學 第23版胎心監(jiān)護講解第7頁 正弦波 是指FHR基線呈平滑正弦波擺動，頻率固定， 35bpm，連續(xù)時間20min。真正正

4、弦波型可見于嚴重胎兒貧血、羊膜炎、胎兒窘迫、臍帶閉鎖等williams產(chǎn)科學 第23版胎心監(jiān)護講解第8頁正弦波產(chǎn)時伴有周期性加速正弦波樣基線變異稱為假正弦。輕度假正弦波與杜冷丁和硬膜外麻醉藥品使用相關。中度假正弦波與胎兒吸吮和有臍帶受壓產(chǎn)生胎兒一過性低氧血癥相關。本圖即為母親應用杜冷丁后所表示正弦樣波。williams產(chǎn)科學 第23版胎心監(jiān)護講解第9頁 FHR加速是指FHR突然顯著增加（開始波峰時間30s）妊娠32周：加速15bpm，15s連續(xù)時間2min；妊娠32周：加速10bpm，10s連續(xù)時間2min；延長加速：連續(xù)210min，加速10min，則考慮FHR基線改變。胎心監(jiān)護講解第10頁

5、加 速 加速基礎上總是可喜信號，可必定此時胎兒無酸中毒如NST40分鐘無加速，應警覺或行OCT產(chǎn)時60分鐘無加速，可能存在酸中毒，所以產(chǎn)時不宜觀察40分鐘，應給予聲刺激、頭皮刺激 胎心監(jiān)護講解第11頁FHR減速胎心率減速可能是腦干和迷走神經(jīng)，伸展感受器腦干和迷走神經(jīng)激活迷走神經(jīng)反射也可在胎兒頭受壓、臍帶受壓、缺氧或血壓改變而出現(xiàn)減速： 延長減速 早期減速 晚期減速 變異減速胎心監(jiān)護講解第12頁 早期減速是指伴隨宮縮FHR對稱性、漸進性減慢及恢復減速程度常是與宮縮力成百分比，且開始與結束和宮縮同時胎頭受壓刺激硬腦膜，造成迷走神經(jīng)興奮第一后期或二產(chǎn)程中常見,有些人認為是一個生理現(xiàn)象，與胎兒低氧血癥

6、、酸血癥或Apgar低評分無關第一產(chǎn)程早期早減 警覺胎兒早期缺氧胎心監(jiān)護講解第13頁 早期減速胎心監(jiān)護講解第14頁早期減速 同時減速胎心監(jiān)護講解第15頁變異減速是小于30秒突然地減速，從減速開始到最低點小于30秒，減速幅度是基線下15bpm或更大，連續(xù)15秒或更長，但小于2分鐘。變異減速是由迷走神經(jīng)介導。williams產(chǎn)科學 第23版變異減速胎心監(jiān)護講解第16頁變異減速williams產(chǎn)科學 第23版胎心監(jiān)護講解第17頁可變減速also教材分度 輕度可變減 谷底深達80bpm或7080bpm，連續(xù)時間30秒 中度可變減 谷底深達7080bpm，連續(xù)時間3060秒 重度可變減 谷底深70bpm

7、，連續(xù)時間60秒 變異減速產(chǎn)科高級生命支持課程第五版胎心監(jiān)護講解第18頁不經(jīng)典可變減速A： 經(jīng)典可變減速B： 最初和恢復均無肩C： 繼發(fā)加速延長D： 平滑減速 E： 基線連續(xù)低值F： 雙向形可變減G： 恢復慢ABCDEFG電子胎心率監(jiān)護劉寶華胎心監(jiān)護講解第19頁變異減速A 純可變減速B 最初和恢復均無肩：即無前肩及后肩，前肩丟失可能是臍帶全部受壓而梗阻結果，而不但只是臍靜脈受壓，低Apgar評分稍增加，通常采取改變產(chǎn)母體位，深入評定。后肩丟失可能與受壓臍帶突然釋放相關，預后比前肩丟失差，通常需改變母體位和促進胎兒氧合。C 繼發(fā)加速延長：即超射，是指繼發(fā)加速連續(xù)最少20s。常與不正常臍帶位置相關

8、，產(chǎn)生機制可能為胎兒缺氧很快緩解結果。但當超射與其它不經(jīng)典特征或基線改變合并，如心動過緩、變異降低，則證實胎兒情況已深入發(fā)展。D 平滑減速：即在減速中變異丟失，是指基線變異存在，但減速中變異丟失，是不經(jīng)典可變減中預后最差一個。辦法仍以供氧、改變母體位為主，但應綜合臨床條件，如孕齡、分娩時間預測及陰道分娩難易、是否有胎便和不經(jīng)典可變減特征等。胎心監(jiān)護講解第20頁E 基線連續(xù)低值：是指基線連續(xù)低值超出10分鐘，新基線出現(xiàn)如未自動恢復或臨床干預，則可能深入發(fā)展。辦法為供氧、改變產(chǎn)母體位。臨床決議依據(jù)臨床情況及其它不經(jīng)典可變減特征是否存在為主。F 雙向形可變減：即W型可變減，其形成是當?shù)谝粋€減速后開始

9、恢復到基線中，第二個減速出現(xiàn)。可能是短暫胎動周期性影響臍帶，或在子宮收縮時在不一樣時間有一個以上臍帶部位受到撞擊等。假如減速中基線變異存在，則仍可放心。G 恢復慢：發(fā)生原因可能與臍帶受壓和絨毛間隙供氧減弱聯(lián)合原因相關。在早期分類學中認為，當恢復慢、延長超出宮縮恢復25s，則屬度可變減。有時也與斜行子宮收縮相輝映。臨床辦法為改變產(chǎn)母體位、供氧、緩解子宮活動、促進臍帶灌注等同時應結合產(chǎn)前、產(chǎn)時危險原因綜合分析。變異減速胎心監(jiān)護講解第21頁變異減速羊水過少、宮縮過強造成胎心監(jiān)護講解第22頁更危險變異減速初產(chǎn)婦12小時前破膜，2小時前宮口開大6cm，開始用催產(chǎn)素胎心監(jiān)護講解第23頁晚期減速是指隨宮縮F

10、HR對稱性、漸進性減慢及恢復；減速發(fā)生延后于宮縮開始，最低點晚于宮縮高峰；胎心監(jiān)護講解第24頁晚期減速重復出現(xiàn)晚期減速通常與子宮胎盤功效不足及胎兒缺氧相關。如有變異性降低或是其它胎心率圖形異常，胎兒窘迫可能性更大，需馬上作出評定和干預。較小、淺晚期減速輕易被忽略。產(chǎn)科高級生命支持課程第五版胎心監(jiān)護講解第25頁8060402001401201008060160180在宮縮發(fā)生后開始，最低點出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結束后回復到基線。晚期減速胎心監(jiān)護講解第26頁胎盤早剝孕35+5周重度子癇前期、胎盤早剝。胎心監(jiān)護講解第27頁OCT晚期減速初產(chǎn)婦，妊娠39周，可疑羊水過少，行OCT試驗，出現(xiàn)晚減胎心

11、監(jiān)護講解第28頁停縮宮素，孕婦改俯臥位后，晚減逐步消失。OCT晚期減速胎心監(jiān)護講解第29頁延長減速延長減速：普通連續(xù)時間在210分鐘。延長減速發(fā)生是作為迷走神經(jīng)中樞興奮和缺氧伴隨化學感受器，壓力感受器和迷走神經(jīng)激活結果。原因：臍帶脫垂、產(chǎn)母低血壓，宮縮過強等。延長減速，能夠伴隨原因解除，胎兒氧合增加而恢復 所以： 對孤立延長減速處理要小心 這些減速不可預測 處理要建立在床旁臨床判斷上電子胎心率監(jiān)護劉寶華胎心監(jiān)護講解第30頁年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC) 相關EFM及產(chǎn)時處理指南胎心監(jiān)護講解第31頁參數(shù)基線變異加速減速 正常反應型110-160bpm6-25bpm（中度）5bpm （缺失或最

12、小）40分鐘40分鐘測試中2次加速，15bpm，連續(xù)15秒無或偶有變異，30秒 不經(jīng)典無反應型100-110bpm160bpm 30分鐘基線進行性上升5bpm（缺失或最小），40-80分鐘40-80分鐘測試中2次加速，15bpm，連續(xù)15秒變異減速，連續(xù)30-60秒 異常型無反應型胎心過緩100bpm胎心過速160bpm，30分鐘基線不穩(wěn)定 5bpm連續(xù)80分鐘25bpm10分鐘正弦曲線80分鐘測試中出現(xiàn)2次加速，15bpm，連續(xù)15秒變異減速連續(xù)60秒晚期減速無應激試驗（NST）胎心監(jiān)護講解第32頁NST處理辦法參數(shù)處理方法 正常型反應型依據(jù)臨床情況深入評定 不經(jīng)典無反應型需要深入評定 異常

13、型無反應型需要采取緊急方法依據(jù)整體臨床情況及深入檢驗決定，其中超聲評定及生物物理評分是必須，必要時要求急診終止妊娠胎心監(jiān)護講解第33頁產(chǎn)時胎心監(jiān)護基線變異加速減速 正常 110-160bpm 6-25bpm 5bpm40分鐘 加速15bpm 15秒 胎頭受刺激時出 現(xiàn)胎心加速 無或偶有非復雜變異減速 或早期減速 不經(jīng)典 100-110bpm 160bpm， 30-80分鐘 基線進行性上升 5bpm 40-80分鐘 胎頭受刺激時 未出現(xiàn)胎心加速 頻發(fā)非復雜變異減速 3次 偶有晚期減速； 單個延長減速，2分鐘但3分鐘 異常型 胎心過緩100bpm 胎心過速 160bpm， 80分鐘 基線不穩(wěn)定 5

14、bpm80分鐘25bpm 10分鐘； 正弦曲線 通常無加速 頻發(fā)變異減速（3次) 減速最低點70bpm，60s： 非經(jīng)典變異減速 50%宮縮出現(xiàn)晚期減速 單次延長減速3分鐘但10分鐘胎心監(jiān)護講解第34頁產(chǎn)時胎心監(jiān)護處理辦法參數(shù)處理方法 正常型（正常反應型）假如產(chǎn)婦及胎兒情況穩(wěn)定或催產(chǎn)素滴速恒定，胎兒心率電子監(jiān)護最多能夠被暫時中止 不經(jīng)典（無反應型）需要警覺，并與深入評定相結合，尤其是與當前情況相結合 異常型（無反應型）需要馬上采取方法評定整體臨床情況，假如允許或即將準備分娩，可進行胎兒頭皮血胎心監(jiān)護講解第35頁三級胎心監(jiān)護判讀系統(tǒng)美國家標準準 ( ACOG 指南, )胎心監(jiān)護講解第36頁 第類

15、 EFMFH R 基線：( 110 160) bpm 基線變異：中度變異晚期減速及變異減速：無 早期減速：有或無加速：有或無結果提醒：正常圖形，胎兒酸堿平衡正常, 可常規(guī)監(jiān)護, 不需采取特殊辦法胎心監(jiān)護講解第37頁 第類 EFMFH R 基線：無變異 存在任一個：復發(fā)性晚期減速、復發(fā)性變異減速、 FH R 基線 110 b pm、正弦波型結果提醒：異常圖形，胎兒酸堿平衡紊亂， 即胎兒缺氧。胎心監(jiān)護講解第38頁處理：馬上采取改變孕婦體位吸氧停頓縮宮素使用、抑制宮縮糾正孕婦低血壓等辦法糾正胎兒缺氧, 若上述辦法不奏效, 應緊急終止妊娠。胎心監(jiān)護講解第39頁 第類 EFM包含除分類與全部其它類型，如

16、：基線率：心動過緩不伴基線變異消失；心動過速基線變異：輕度基線變異；不伴重復減速變異消失； 顯著基線變異加速：胎兒受刺激后沒有產(chǎn)生FHR加速周期或間斷減速：重復性可變減速伴有輕度或中度基線變異；延長減速，210min間；重復晚期減速伴有中度基線變異；可變減速伴有其它特征，如，恢復至基線遲緩，尖峰型或雙峰型胎心監(jiān)護講解第40頁類圖形為不確定圖形，它不能用來預測胎兒酸堿狀態(tài)異常，但當前還沒有足夠證據(jù)能夠將其歸類于或類需要評定和繼續(xù)監(jiān)護并重新評定，結合臨床，必要時行其它輔助檢驗以確定胎兒情況及實施宮內(nèi)復蘇。胎心監(jiān)護講解第41頁級和級胎心監(jiān)護判別如刺激后有加速則酸中毒可能性小，能夠繼續(xù)試產(chǎn)；常見4種刺激胎兒方法：胎兒頭皮取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激、數(shù)碼頭頭顱刺激胎兒頭皮血PH或乳酸測定胎心監(jiān)護講解第42