膽管癌診斷鑒別診斷講解

1、膽管癌診斷鑒別診斷講解膽管癌診斷鑒別診斷講解第1頁(yè) 膽道系統(tǒng)解剖膽道：由各級(jí)膽管和膽囊組成，含有輸送貯存和濃縮膽汁功效。膽管起始于肝臟匯管區(qū)膽小管，它們相互匯合，逐步形成小葉間膽管和左、右肝管，在肝門處匯合成肝總管，膽囊經(jīng)過(guò)膽囊管與肝總管匯合成膽總管（一）肝內(nèi)膽管 起自毛細(xì)膽管，聚集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)個(gè)別左右肝管。肝內(nèi)膽管左右肝管為一級(jí)支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級(jí)支，各肝段膽管為三級(jí)支。（二）肝外膽管 左、右肝管出肝后于肝門處匯合成肝總管。左肝管細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約2.5-4cm，與肝總管間形成約90夾角，右肝管粗短，長(zhǎng)約1-3cm。肝總管直徑約0.4-0.6cm，與膽囊

2、管匯合形成膽總管，膽總管長(zhǎng)約7-9cm，直徑約0.4-0.8cm。膽管癌診斷鑒別診斷講解第2頁(yè)膽管癌診斷鑒別診斷講解第3頁(yè)膽管癌診斷鑒別診斷講解第4頁(yè) 膽道正常CT、MR表現(xiàn) CT表現(xiàn)膽囊：卵圓或茄形，在肝左內(nèi)段和右前段之間，45cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，壁厚12mm肝外膽管：1/3顯示，5mm，肝內(nèi)膽管普通不顯示 MR表現(xiàn)膽囊：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)膽管：T1WI不易顯示，T2WI高信號(hào)MRCP可顯示生理狀態(tài)下膽系，是當(dāng)前CT檢驗(yàn)無(wú)法替換膽管癌診斷鑒別診斷講解第5頁(yè)正常膽道MRI表現(xiàn)膽管癌診斷鑒別診斷講解第6頁(yè)正常MRCP表現(xiàn)膽管癌診斷鑒別診斷講解第7頁(yè)膽系異常CT表現(xiàn)膽囊

3、增大：橫斷面直徑5cm膽囊壁增厚：3mm 以上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：直徑超出5mm肝總管和膽總管擴(kuò)張：直徑超出1cm顯示膽道梗阻部位和原因（結(jié)石、腫瘤，炎性狹窄等）膽管癌診斷鑒別診斷講解第8頁(yè)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張膽管癌診斷鑒別診斷講解第9頁(yè) 膽管癌膽管癌診斷鑒別診斷講解第10頁(yè)1.膽管癌定義2.膽管癌病因3.膽管癌分類、分期4.膽管癌臨床表現(xiàn)5.膽管癌診療及判別診療6.膽管癌治療7.預(yù)后膽管癌診斷鑒別診斷講解第11頁(yè) 膽管癌定義膽管癌是指源于肝外膽管，包含肝門區(qū)至膽總管下端惡性腫瘤。多年來(lái)把肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)也歸入膽管癌范圍，肝內(nèi)膽管癌是位于

4、二級(jí)膽管以上肝內(nèi)小膽管癌，在現(xiàn)有教科書仍將ICC放在原發(fā)性肝癌中闡述，實(shí)際上ICC不論在病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)和生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌不一樣，而與肝外膽管癌相近。膽管癌診斷鑒別診斷講解第12頁(yè) 膽管癌病因膽管癌病因當(dāng)前尚不清楚，以下原因可能在膽管癌發(fā)病中起一定作用。 1膽管結(jié)石和膽道感染約1/3膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者5%10%將會(huì)發(fā)生膽管癌，普通認(rèn)為是肝膽管結(jié)石對(duì)膽管壁長(zhǎng)久機(jī)械刺激以及所引發(fā)慢性膽道感染和膽汁淤積等原因造成膽管壁慢性增生性炎癥，繼而引發(fā)膽管黏膜上皮不經(jīng)典增生。病理學(xué)觀察發(fā)覺，膽管黏膜上皮不經(jīng)典增生可逐步移行成腺癌。 膽管癌診斷鑒別診斷講

5、解第13頁(yè)2華支睪吸蟲在東南亞，因?yàn)槌陨~感染肝吸蟲者造成膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是造成膽管癌發(fā)生原因之一。假如有吃富有亞硝酸食物習(xí)慣地域，更增加誘癌可能。 3膽管囊性擴(kuò)張癥已經(jīng)有報(bào)道2.8%28%患者癌變，囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細(xì)菌感染，尤其是因?yàn)閰R合部發(fā)育異常造成胰液反流，是造成癌變發(fā)生主要原因。 4原發(fā)性硬化性膽管炎一個(gè)自體免疫性疾病。與炎癥性腸病親密相關(guān)慢性膽汁淤積性肝病。特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進(jìn)行性破壞，最終造成肝硬化、門靜脈高壓癥和肝功效衰竭。原發(fā)性硬化性膽管炎普通認(rèn)為是膽管癌癌前病變，大多數(shù)病人在診療為后2年半內(nèi)發(fā)覺患有膽管癌。 膽管癌診斷

6、鑒別診斷講解第14頁(yè)有原發(fā)性硬化性膽管炎病人 Klatskin 腫瘤(腫瘤位于肝管分支處)膽管癌診斷鑒別診斷講解第15頁(yè)5致癌劑放射性核素如釷，化學(xué)物品如石棉、亞硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，藥品如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等，都有可能是膽管癌癌源。 6其它已經(jīng)有報(bào)道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌發(fā)病相關(guān)。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎相關(guān)膽管癌診斷鑒別診斷講解第16頁(yè) 分類及分期依據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。肝外膽管癌又分為肝門上段膽管癌，又稱肝門部膽管癌，位于左右肝管至膽囊管開口以上部位，占50%-75%；中段膽管

7、癌，位于膽囊管開口以下至十二指腸上緣，占10%-25%；下段膽管癌，位于十二指腸上緣至進(jìn)入十二指腸乳頭，占10%-20%。膽管癌診斷鑒別診斷講解第17頁(yè)膽管癌診斷鑒別診斷講解第18頁(yè)病理：大致形態(tài)：乳頭狀癌：好發(fā)于膽管下段，呈息肉樣突入腔內(nèi)，有時(shí)為多發(fā)且有大量粘液分泌物；結(jié)節(jié)狀癌：小而且局限腫瘤，可表現(xiàn)為硬化型或結(jié)節(jié)型，前者多在上段，結(jié)節(jié)型多在中段向管腔內(nèi)突出彌漫性癌：膽管壁廣泛增厚、管腔狹窄，向肝十二指腸韌帶浸潤(rùn)，難于硬化性膽管炎判別。組織病理學(xué)上，95%以上膽管癌為腺癌，其它罕見病理類型有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下遲緩地浸潤(rùn)生長(zhǎng)，膽管癌可浸潤(rùn)

8、周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以，常有肝門部血管、肝臟和毗鄰臟器受侵襲。因?yàn)殚T靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及Glisson鞘包裹，所以是最常受累血管，并可形成癌性血栓。膽管癌診斷鑒別診斷講解第19頁(yè) 臨床表現(xiàn)膽管癌發(fā)生部位不一樣，臨床表現(xiàn)也不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌同原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌一樣，早期無(wú)顯著臨床癥狀。普通有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其它如發(fā)燒等。就診時(shí)多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較少見。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第20頁(yè)肝外膽管癌90%98%患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐步加深連續(xù)無(wú)痛性黃疸，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、

9、高熱），而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無(wú)痛性黃疸；伴瘙癢和體重減輕(51%)。有時(shí)伴發(fā)燒(20%)、腹部包塊(10%)。其它癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大膽囊，但Murphys征可能陰性，而肝門部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可觸及；肝大肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)患者因肝臟損害、肝功效失代償可出現(xiàn)腹水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無(wú)尿。膽道感染36%患者可合并膽道感染，感染細(xì)菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細(xì)菌。有經(jīng)典膽管炎表現(xiàn)，

10、如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血如癌腫破潰而造成上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（+）和貧血。膽管癌診斷鑒別診斷講解第21頁(yè) 診療及判別診療一、試驗(yàn)室檢驗(yàn) 血清CAl9-9對(duì)診療有一定幫助，尤其是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（-GT）均顯著升高，是最主要試驗(yàn)室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST普通只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有利于與病毒性肝炎相判別。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第22頁(yè)二、影像學(xué)檢驗(yàn) 主要目標(biāo)是明確膽管癌診療，

11、了解有沒(méi)有轉(zhuǎn)移灶及評(píng)定腫瘤可切除性。多年來(lái)，伴隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，膽管癌術(shù)前診療準(zhǔn)確性有了顯著提升。 1超聲顯像(B-US)檢驗(yàn)：是簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少檢驗(yàn)，經(jīng)過(guò)超聲檢驗(yàn)可取得肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、證實(shí)膽道梗阻狀態(tài)；梗阻部位是在膽管，但少數(shù)病例在總膽管遠(yuǎn)端病變，因?yàn)槭芊逝?、腸氣或過(guò)去做過(guò)其它手術(shù)干擾，顯示會(huì)有困難；膽管梗阻病變性質(zhì)。所以，超聲檢驗(yàn)是梗阻性黃疸患者首選檢驗(yàn)方法。超聲顯像除了肝內(nèi)膽管癌能夠直接檢出腫瘤外，普通肝外膽管癌較難直接檢出腫瘤，但能夠依據(jù)肝內(nèi)外膽管樹擴(kuò)張情況來(lái)推斷腫瘤部位。膽管癌診斷鑒別診斷講解第23頁(yè)假如超聲顯像顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而肝外膽管正常、膽囊不大，說(shuō)明梗阻部位在肝門部，提

12、醒肝門部膽管癌可能；若肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽囊增大，則說(shuō)明梗阻部位在膽管中下段，提醒膽管中下段癌診療。另外，彩色多普勒超聲檢驗(yàn)尚可提供相關(guān)門靜脈及肝動(dòng)脈有沒(méi)有受侵犯信息，有利于對(duì)腫瘤可切除性做出評(píng)定。內(nèi)鏡超聲是多年來(lái)發(fā)展起來(lái)一項(xiàng)技術(shù)，因?yàn)樗乐沽四c氣干擾，所采取超聲探頭頻率高，因而能夠更清楚、更準(zhǔn)確地顯示肝外膽管腫瘤。它對(duì)中下段膽管癌和肝門部膽管癌浸潤(rùn)深度判別準(zhǔn)確性可分別到達(dá)82.8%和85%。另外，它還有利于判別區(qū)域淋巴結(jié)有沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移。在超聲導(dǎo)引下還能夠作梗阻部位膽汁脫落細(xì)胞檢驗(yàn)和直接穿刺病變組織組織學(xué)檢驗(yàn)，但前者陽(yáng)性率只58%，后者可達(dá)74%。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第24頁(yè)2.磁共振膽胰管

13、成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：T2加權(quán)使膽、胰呈顯著高信號(hào)，再經(jīng)過(guò)重建，即可得到類似直接膽道造影膽胰管圖像。此圖像不受梗阻部位限制，是一個(gè)無(wú)創(chuàng)傷性膽道顯像技術(shù)。它能夠詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有沒(méi)有肝實(shí)質(zhì)侵犯或肝轉(zhuǎn)移，是當(dāng)前肝門部膽管癌理想影像學(xué)檢驗(yàn)伎倆。MRCP比PTC更清楚，也可經(jīng)過(guò)三維膽道成像（3D MRC）進(jìn)行多方位不一樣角度掃描觀察，填補(bǔ)平面圖上因?yàn)榻M織影像重合遮蓋所造成不足，對(duì)梗阻部位確實(shí)診率達(dá)100%，對(duì)梗阻原因確診率達(dá)95.8%，有利于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相判別。 膽管癌診斷鑒

14、別診斷講解第25頁(yè)上段膽管癌：肝門部腫塊膽管癌診斷鑒別診斷講解第26頁(yè)同前病例：肝門部腫塊延遲掃描強(qiáng)化膽管癌診斷鑒別診斷講解第27頁(yè)同前病例：MRCP示肝門部膽管狹窄膽管癌診斷鑒別診斷講解第28頁(yè)3.CT：以提供與超聲相同效果和更為清楚立體斷層圖像， CT能較準(zhǔn)確顯示膽管擴(kuò)張和梗阻部位、范圍，對(duì)確定病變性質(zhì)，比以上檢驗(yàn)準(zhǔn)確性都高，多年已開發(fā)出三維螺旋CT膽道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP檢驗(yàn)趨勢(shì)。臨床上通常將超聲顯象作為第一線檢驗(yàn)方法，對(duì)需要深入檢驗(yàn)病例再選取CT掃描。另外，腹部血管雙源CT血管成像不但能夠直接檢出腫瘤，同時(shí)對(duì)于膽管癌術(shù)前可切除性評(píng)定和手術(shù)方式選擇都有主要意義。 膽管

15、癌診斷鑒別診斷講解第29頁(yè)膽管癌CT表現(xiàn)：平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管突然變小或中止處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不顯著，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管癌特征轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移MR表現(xiàn)：腫塊在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)；MRCP顯示擴(kuò)張膽管突然變細(xì)或中止膽管癌診斷鑒別診斷講解第30頁(yè)上段膽管癌：肝門部腫塊，延遲掃描呈高密度膽管癌診斷鑒別診斷講解第31頁(yè)中下段膽管癌：局部膽管壁環(huán)形增厚，其上方膽道擴(kuò)張膽管癌診斷鑒別診斷講解第32頁(yè)同前病例：增強(qiáng)后局部膽管壁延遲強(qiáng)化膽管癌診斷鑒

16、別診斷講解第33頁(yè)4.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：相對(duì)與MRCP檢驗(yàn)是一個(gè)相對(duì)有創(chuàng)檢驗(yàn)，能夠了解整個(gè)膽道情況，當(dāng)前除了可直接搜集膽汁膽管癌脫落細(xì)胞外，其它診療上作用可基礎(chǔ)被MRCP替換。ERCP在膽管癌治療上作用更顯主要，對(duì)晚期腫瘤黃疸患者、普通情況差難以耐受手術(shù)或者需要行術(shù)前減黃患者，ERCP在通暢膽道引流，延長(zhǎng)患者生存，改進(jìn)生活質(zhì)量上有著主要價(jià)值。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第34頁(yè)5經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC)

17、：這是傳統(tǒng)診療膽管癌主要方法，可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管樹形態(tài)、分布和阻塞部位。即使是侵襲性檢驗(yàn)，但依然是診療膽管癌較準(zhǔn)確方法，因?yàn)楦蝺?nèi)外膽管擴(kuò)張，施行此種檢驗(yàn)非常方便，成功率達(dá)100%。術(shù)后出血和膽汁從穿刺部位漏出是較常見和嚴(yán)重并發(fā)癥。膽管癌診斷鑒別診斷講解第35頁(yè)6.PET-CT：盡管當(dāng)前PET-CT還未像上述檢驗(yàn)一樣普及，而且價(jià)錢昂貴，不過(guò)它在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判斷上是當(dāng)前最具權(quán)威檢驗(yàn)，尤其是對(duì)個(gè)別臨界切除患者，PET-CT往往決定治療方案選擇。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第36頁(yè)判別診療：判別診療應(yīng)考慮到肝外和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸其它原因。膽總管結(jié)石特點(diǎn)是發(fā)作性個(gè)別性梗阻，伴有膽石性膽管炎特有

18、三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、發(fā)燒）；惡性梗阻性黃疸普通來(lái)說(shuō)為無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸。在結(jié)石引發(fā)梗阻中，膽紅素極少超出150mg/L以上，通常在100mg/L以下。而位于膽總管下端惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結(jié)石性梗阻較少見。梗阻性黃疸伴有沒(méi)有痛性膽囊腫大，往往是腫瘤征象。對(duì)連續(xù)時(shí)間超出2周以上膽汁淤積性黃疸患者，其診療未能明確者，應(yīng)接收深入影像學(xué)檢驗(yàn)確診。當(dāng)診療肝外膽管癌尤其是肝門部膽管癌時(shí)還必須重視判別診療分析和取得組織學(xué)診療證實(shí)，這是十分主要，尤其是注意肝門區(qū)良性炎癥狹窄；胰頭癌；膽囊癌侵犯肝門區(qū)；肝細(xì)胞性肝癌膽管內(nèi)侵犯而致膽管內(nèi)癌栓；肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性癌等疾病相判別。膽管癌診斷鑒別診斷講解第37頁(yè) 治療手術(shù)治

19、療手術(shù)根治性切除是膽管癌取得長(zhǎng)久生存唯一機(jī)會(huì)，膽管癌治療標(biāo)準(zhǔn)是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提升手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改進(jìn)肝臟功效，降低合并癥，延長(zhǎng)生命，改進(jìn)生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最含有挑戰(zhàn)性手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生部位。膽管癌診斷鑒別診斷講解第38頁(yè)（一）肝內(nèi)膽管癌 肝內(nèi)膽管癌手術(shù)方式與原發(fā)性肝細(xì)胞癌類似，肝內(nèi)膽管癌往往不伴肝硬化，肝臟貯備功效良好，故主動(dòng)手術(shù)尤為主要，應(yīng)爭(zhēng)取無(wú)瘤邊緣，是取得長(zhǎng)久生存最主要兇素。根治性手術(shù)方式包含左半肝切除、右半肝切除、左三葉切除、右三葉

20、切除、尾狀葉切除、肝葉楔形切除、肝段切除。因肝內(nèi)膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象常見，而淋巴轉(zhuǎn)移與手術(shù)效果及患者預(yù)后親密相關(guān)，故在淋巴清掃方面肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性肝細(xì)胞癌又有顯著區(qū)分，肝內(nèi)膽管癌強(qiáng)調(diào)淋巴清掃，以提升手術(shù)治療效果。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第39頁(yè)（二）肝門部膽管癌手術(shù)切除 因?yàn)楦伍T局部解剖復(fù)雜，腫瘤發(fā)覺時(shí)多已侵犯肝門部主要結(jié)構(gòu)，故手術(shù)切除率低，而能取得根治性手術(shù)切除者更少。手術(shù)切除方法選擇肝門部膽管癌手術(shù)切除要視腫瘤部位、大小、周圍臟器受侵犯等情況而定。膽管癌診斷鑒別診斷講解第40頁(yè)Bismuth-Corlette依據(jù)病變發(fā)生部位，將肝門部膽管癌分為以下5型，現(xiàn)為我國(guó)外臨床廣泛使用：型：腫瘤位于

21、肝總管，未侵犯匯合部; 型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管;型：腫瘤位于匯合部膽管并已侵犯右肝管(a)或侵犯左肝管(b);型：腫瘤已侵犯左右雙側(cè)肝管。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第41頁(yè)膽管癌診斷鑒別診斷講解第42頁(yè)膽管癌診斷鑒別診斷講解第43頁(yè)膽管癌診斷鑒別診斷講解第44頁(yè)對(duì)臨床較有指導(dǎo)意義是改良Bismuth-Corlette臨床分型，對(duì)型腫瘤可采取局部切除，型行局部切除加尾葉切除，型行局部切除附加尾葉和右半肝(a)或左半肝(b)切除，型行全肝切除及肝移植術(shù)。于尾葉膽管開口于左右肝管匯合部且肝門部膽管腫瘤貼近尾葉，易受直接蔓延，故推薦肝門部膽管癌切除應(yīng)常規(guī)切除尾葉以到達(dá)根治目標(biāo)。另外

22、，肝門部膽管癌一旦侵犯周圍組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)48%，主要是肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈至胰上緣淋巴結(jié)。所以，為了到達(dá)根治性切除目標(biāo)，膽管癌切除時(shí)應(yīng)該行肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃、管道“脈絡(luò)化”。膽管癌診斷鑒別診斷講解第45頁(yè)（三）中段膽管癌 中段膽管癌可采取腫瘤局部切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵是要將肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動(dòng)脈和門靜脈“脈絡(luò)化”，徹底去除該部位淋巴結(jié)。個(gè)別膽管癌易于沿膽管侵犯，在術(shù)中行快速冰凍病理學(xué)檢驗(yàn)顯得尤為主要，以確保膽管切緣陰性，提升手術(shù)治療效果。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第46頁(yè)（四）遠(yuǎn)端膽管癌切除 遠(yuǎn)端膽管癌普通需行胰十二指

23、腸切除術(shù)（Whipples手術(shù)），手術(shù)死亡率普通低于10%，5年生存率可達(dá)15%20%。Whipples手術(shù)是治療遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹部癌和胰頭癌經(jīng)典手術(shù)。Whipples手術(shù)是非常復(fù)雜手術(shù)，切除范圍包含胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段加行區(qū)域淋巴清掃，同時(shí)對(duì)膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。膽管癌診斷鑒別診斷講解第47頁(yè)對(duì)不能切除膽道惡性梗阻疾病患者行膽道引流術(shù)是緩解癥狀、提升生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生命主要伎倆。膽道引流術(shù)包含膽汁內(nèi)引流和外引流兩種方法。內(nèi)引流因?yàn)槟懼M(jìn)入消化道，對(duì)預(yù)防水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)、幫助消化、消除或緩解黃疸、提升患者生活質(zhì)量都有好處。ERCP相對(duì)于手術(shù)內(nèi)引流含有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者輕易接收等優(yōu)勢(shì)，所以ERCP在不能行手術(shù)根治膽管癌需要減黃者含有主要價(jià)值。對(duì)個(gè)別因膽道梗阻段較長(zhǎng)等原因所致ERCP失敗者，行PTCD外引流一樣含有改進(jìn)患者預(yù)后主要意義。 膽管癌診斷鑒別診斷講解第48頁(yè)其它治療外科手術(shù)切除是膽管癌惟一根治性治療，膽管癌對(duì)輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改進(jìn)患者生存率，對(duì)于不可切除和局部轉(zhuǎn)移膽管癌經(jīng)有效膽道引流后，放療和化療能夠改進(jìn)患者癥狀與延長(zhǎng)壽命。不過(guò)，當(dāng)前少有對(duì)這些輔助治療顯著療效研究匯報(bào)。膽管癌診斷鑒別診斷講