肝硬化食管胃底靜脈曲張

1、肝硬化食管胃底靜脈曲張肝硬化食管胃底靜脈曲張第1頁(yè)鏡下治療目標(biāo)何靜病例介紹馮巧林護(hù)理診療劉洋護(hù)理方法李青青、張亞平術(shù)后觀察術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)張靜李雪楊正輝肝硬化食管胃底靜脈曲張第2頁(yè)目標(biāo)：臨床上常見(jiàn)為肝硬化門脈高壓而造成食管靜脈曲張破裂出血，食管靜脈曲張破裂出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，若延誤治療往往造成休克、肝性腦病、頑固性腹水、肝功效衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命，所以快速而有效止血是改進(jìn)患者預(yù)后關(guān)鍵，食管胃底靜脈曲張破裂出血行內(nèi)鏡下套扎及硬化聯(lián)合治療術(shù)是內(nèi)鏡介入下將橡皮圈直接結(jié)扎食管曲張靜脈，血管注入硬化劑，使其絞窄壞死，靜脈閉塞，局部形成纖維瘢痕，從而根除靜脈曲張，到達(dá)止血和預(yù)防食管靜脈曲張破

2、裂出血目標(biāo)，含有創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體干擾少特點(diǎn)，不降低門脈向肝血流，不加重肝功效損害，幾乎全部患者都能安全接收本法治療，且術(shù)后恢復(fù)快。尤其是術(shù)前心理護(hù)理，用物，患者準(zhǔn)備，術(shù)中配合是手術(shù)成功關(guān)鍵，術(shù)后病情觀察，合理飲食管理，健康指導(dǎo)可降低并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防復(fù)發(fā)有著非常主要意義。肝硬化食管胃底靜脈曲張第3頁(yè) 病 史 匯 報(bào) （馮巧林）（基礎(chǔ)情況姓名：鐘守鳳 地址：四川省安縣塔水鎮(zhèn)新征村組性別：女 現(xiàn)住址：四川省安縣塔水鎮(zhèn)新征村組年紀(jì)：66歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚 入院時(shí)間：年8月27日22時(shí)40分民族：漢病例陳說(shuō)者：本人及家眷入院時(shí)生命體征： T：36.5 P：78次/min R:21次/min BP：9

3、8/58mmhg 主訴：嘔血2+小時(shí)診療：1、肝硬化失代償期 食管胃底靜脈曲張破裂出血 2、失血性貧血 3、糖尿病 4、冠心病肝硬化食管胃底靜脈曲張第4頁(yè)個(gè)人史營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)：患者身高158cm，體重64kg患者生活習(xí)慣飲食味道偏重，晚睡早起，日常不運(yùn)動(dòng)，基礎(chǔ)都是待在家。無(wú)吸煙、飲酒癖好。價(jià)值信念形態(tài)：無(wú)信仰健康感知、健康管理形態(tài)：對(duì)健康怎樣維護(hù)認(rèn)知不夠，9年前檢驗(yàn)到肝有問(wèn)題也沒(méi)繼續(xù)檢驗(yàn)治療。家庭組員：丈夫今年因心肌梗塞逝世，有3個(gè)兒女，身體健康，家庭氣氛融洽、友好家庭經(jīng)濟(jì)：普通，主動(dòng)支持治療心理社會(huì)史：心理社會(huì)狀態(tài)良好肝硬化食管胃底靜脈曲張第5頁(yè) 現(xiàn)病史患者入院前2+小時(shí)，患者無(wú)顯著誘因出現(xiàn)嘔

4、血，共嘔吐一次咖啡胃內(nèi)容物，量約1000克，患者感頭昏乏力，但無(wú)黑朦暈厥，無(wú)胸悶心悸及大汗，無(wú)返酸噯氣，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)便血，無(wú)腹脹腹瀉等不適，現(xiàn)為求深入治療，門診以“消化道出血”收治入院?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)普通，食欲食量普通，睡眠情況良好，體重?zé)o顯著改變，大小便正常。肝硬化食管胃底靜脈曲張第6頁(yè) 既往史1年前發(fā)覺(jué)“糖尿病”，間斷口服藥對(duì)癥治療（詳細(xì)不詳），未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖情況。10+天前發(fā)覺(jué)有“肝硬化”及“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，患者口服藥對(duì)癥治療（詳細(xì)不詳）。否定高血壓病史，否定高血脂病史，否定腦卒中史，預(yù)防接種史不詳，否定結(jié)核、肝炎等傳染病史，否定外傷史,20+年前行“闌尾切除術(shù)”

5、，9年前行“經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)”（詳細(xì)不詳）肝硬化食管胃底靜脈曲張第7頁(yè) 陽(yáng) 性 體 征血液匯報(bào)：白細(xì)胞數(shù)3.5-9.5*109/L紅細(xì)胞數(shù)3.8-5.1*1012/L血紅蛋白115-150g/L血小板100-300*109/LD-D二聚體0-1000ng/ml鈣2.11-2.52mmol/L白蛋白40-55g/L血糖3.89-6.11mmol/l27/828/829/86.893.2 4.603.062.342.7781667783354480/1.97/34.7/10.58.4/30/84/912/918/92.901.5 2 1.6 2.602.612.752.767776757337

6、353733/1200/1.982.1/33.433.833.56.47.26.711.47.410.16.9肝硬化食管胃底靜脈曲張第8頁(yè) 其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)：08-16我院腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲改變；門靜脈增粗；脾臟增大，脾靜脈增粗；下腹部微量積液；肝內(nèi)稍強(qiáng)回聲：血管瘤？08-16我院心臟彩超：左室壁節(jié)段性運(yùn)功異常；左室舒張功效降低。29-08胃鏡示：食管靜脈曲張（重度），胃底靜脈曲張，慢性淺表性胃炎04-09門脈系統(tǒng)CT三維成像（CTPV）示：門脈高壓征，伴食管下段及胃底靜脈曲張，肝硬化、脾腫大、少許腹水。膽囊切除術(shù)后，肝右葉小囊腫，腹膜炎征象。肝硬化食管胃底靜脈曲張第9頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張

7、第10頁(yè) 治療27/8 20:40內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)病重護(hù)理禁食建立靜脈通道, 輸入保胃、抑酸，止血，保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療吸氧prn連續(xù)心電監(jiān)護(hù)急查血常規(guī)、生化指標(biāo)、感染指標(biāo)臥床休息、24h留陪同、防跌到、墜床營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定肝硬化食管胃底靜脈曲張第11頁(yè)28/8患者輸入O型冰凍血漿200ml，去白細(xì)胞懸紅2u.01/09患者病情好轉(zhuǎn)，未在嘔血便血，停一級(jí)護(hù)理改二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂軟質(zhì)飲食。06/09在內(nèi)鏡室行無(wú)痛胃鏡下食管靜脈重度曲張內(nèi)鏡下套扎治療，胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下組織膠注射治療。停二級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理病重，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、禁食、吸氧。10/09患者病情穩(wěn)定，停一級(jí)護(hù)理病重改二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食。肝硬

8、化食管胃底靜脈曲張第12頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張第13頁(yè)患者當(dāng)前情況： 患者術(shù)后第一天訴胸骨后疼痛不適，給予止痛藥處理，進(jìn)食后訴吞咽有梗阻感，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，生命體征正常，血糖穩(wěn)定，自訴胸骨后有輕微不適，進(jìn)食無(wú)不適，無(wú)顯著胸痛、反酸、腹脹，大便顏色黃褐色。查體：呼吸平穩(wěn)，心律齊，腹部平坦，全腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌擔(dān)心，雙下肢不腫，全身皮膚無(wú)瘀斑。 肝硬化食管胃底靜脈曲張第14頁(yè)有感染危險(xiǎn)組織灌注量不足活動(dòng)無(wú)耐力恐懼有皮膚完整性受損危險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)缺乏護(hù)理問(wèn)題（劉洋）潛在并發(fā)癥肝硬化食管胃底靜脈曲張第15頁(yè)護(hù)理辦法（李青青）組織灌注量不足：與食管靜脈曲張破裂大出血相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保持患者良

9、好組織灌注，表現(xiàn)為血壓正常，脈搏有力，尿量正常。護(hù)理辦法：（1）囑患者絕對(duì)臥床休息，取平臥位，并將下肢略抬高，以確保腦部供血，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸氣，氧流量2 L/min。（2）輸血馬上配血，用靜脈留置針快速建立靜脈通道，以利快速輸液、輸血，補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)。（3）嚴(yán)密觀察病情改變：每30 min監(jiān)測(cè)生命體征1次，并行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。效果評(píng)價(jià)：8月28日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正常、皮膚顏色、溫度、尿量正常。肝硬化食管胃底靜脈曲張第16頁(yè)護(hù)理辦法恐懼：與疾病威脅相關(guān)護(hù)理

10、目標(biāo)：消除患者對(duì)陌生環(huán)境、對(duì)疾病和離開(kāi)家人時(shí)帶來(lái)恐懼和擔(dān)心心理，使患者恐懼感消失，保持心情愉快，增加戰(zhàn)勝疾病信心。護(hù)理辦法：（1）撫慰患者，囑患者臥床休息，保持平靜，說(shuō)明休息和平靜有利于止血，保持心情愉快，減輕恐懼感。（2）陪護(hù)患者，與患者交談，了解患者恐懼原因，向患者說(shuō)明現(xiàn)今藥品全方面，治療技術(shù)先進(jìn)，效果良好，使患者放心接收治療，定時(shí)與患者談心，相互交換意見(jiàn)，使患者有回家之感，同時(shí)分散患者注意力。（3）食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)時(shí)做好術(shù)前術(shù)中護(hù)理及解釋工作。消除患者對(duì)套扎術(shù)恐懼和陌生感，使其術(shù)中主動(dòng)配合醫(yī)生。（4）在給患者進(jìn)行治療、搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員要從容、冷靜，有條不紊，防止擔(dān)心情緒，因?yàn)樽o(hù)士一舉一動(dòng)

11、患者及家眷極為注意，所以護(hù)理人員應(yīng)學(xué)會(huì)控制自己情緒，以主動(dòng)情緒去感染患者，為患者提供一個(gè)舒適、安全、愉快涵養(yǎng)環(huán)境。（6）入院時(shí)多介紹，進(jìn)門時(shí)多問(wèn)候，操作時(shí)多解釋，定時(shí)與患者談心，相互交換意見(jiàn)，隨時(shí)了解患者痛苦，做到有情況隨時(shí)處理，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生親切感、信任感。 效果評(píng)價(jià)：2天后，患者恐懼感消失，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交談。肝硬化食管胃底靜脈曲張第17頁(yè)護(hù)理辦法 有感染危險(xiǎn)：與疾病造成機(jī)體抵抗力下降，以及各種侵入性操作相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染，表現(xiàn)為無(wú)畏寒發(fā)燒、腹痛、腹瀉、腹脹等相關(guān)系統(tǒng)感染癥狀，表現(xiàn)為體溫正常，靜脈留置針穿刺部位無(wú)紅、腫、熱、痛。護(hù)理辦法：（1）盡可能安排單間，注意室內(nèi)溫度濕

12、度，觀察體溫改變及藥品副作用。（2）穿刺前應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢四肢外傷史，防止選擇患肢置靜脈留置針，盡可能防止選擇下肢靜脈留置針，如特殊情況或病情需要，在下肢靜脈穿置輸液時(shí)可抬高低肢2030加緊血液回流，縮短藥品和液體在下肢靜脈滯留時(shí)間，減輕對(duì)下肢靜脈刺激，預(yù)防血栓形成。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生全身或局部感染。肝硬化食管胃底靜脈曲張第18頁(yè)護(hù)理辦法（張亞平）皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床、低蛋白血癥相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡。護(hù)理辦法：（1）建立翻身卡，一個(gè)姿勢(shì)不能超出2 h，對(duì)骶尾部及受壓部位進(jìn)行按摩，翻身時(shí)防止拖、拉、拽等動(dòng)作，預(yù)防皮膚擦傷，每日溫水擦浴1次，嚴(yán)格床旁交接班。（2）防止

13、局部刺激，保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。（3）放取便盆時(shí)，防止推、拉動(dòng)作，以防損傷皮膚。（4）注意飲食富有營(yíng)養(yǎng)、多樣化，促進(jìn)患者食欲，以確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，糾正低蛋白血癥。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡。肝硬化食管胃底靜脈曲張第19頁(yè)護(hù)理辦法活動(dòng)無(wú)耐力：與大量出血、體力虛弱相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者日?；顒?dòng)不再發(fā)生出血，體力逐步恢復(fù)，進(jìn)行正?；顒?dòng)后無(wú)頭暈、心慌氣促癥狀出現(xiàn)。護(hù)理辦法：（1）休息：精神上平靜和降低身體活動(dòng)有利于出血停頓，絕對(duì)臥床休息，幫助患者取舒適臥位，并定時(shí)變換體位1次，治療和護(hù)理有計(jì)劃集中進(jìn)行，以確?；颊咂届o和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐步增加活動(dòng)量。普通限制在室內(nèi)活動(dòng)。（2）生活護(hù)

14、理：限制活動(dòng)期間，幫助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如口腔清潔、皮膚清潔、排泄，預(yù)防壓瘡、嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多時(shí)注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。效果評(píng)價(jià)：患者進(jìn)行正?；顒?dòng)后未再發(fā)生出血。肝硬化食管胃底靜脈曲張第20頁(yè)護(hù)理辦法知識(shí)缺乏：與患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)能力受限及信息起源不足相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠描述所患疾病癥狀，能夠說(shuō)明醫(yī)生所開(kāi)藥品名稱、使用方法、作用。護(hù)理辦法：（1）加強(qiáng)與患者溝通，提供適合患者所需學(xué)習(xí)材料，給患者提供醫(yī)生所開(kāi)藥品書(shū)面材料。（2）與患者交談時(shí)采取通俗易懂語(yǔ)言，講解食管曲張破裂出血治療伎倆和預(yù)后，解釋進(jìn)行各種化驗(yàn)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，使患者主動(dòng)配合治療，經(jīng)過(guò)交談了解患者對(duì)疾病顧慮，針對(duì)患者顧慮給予

15、解釋和指導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)：患者及家眷能夠了解所患疾病癥狀，能夠說(shuō)明醫(yī)生所開(kāi)藥品名稱、使用方法、作用。肝硬化食管胃底靜脈曲張第21頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理肝硬化食管胃底靜脈曲張第22頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張第23頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張第24頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張第25頁(yè)肝硬化食管胃底靜脈曲張第26頁(yè)術(shù)后觀察（張靜）1病情觀察：術(shù)后應(yīng)親密觀察有沒(méi)有出血情況，如觀察患者面色、意識(shí)及生命體征改變，大便性狀及有沒(méi)有惡心、嘔血、便血發(fā)生，連續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。觀察有沒(méi)有胸痛、胸悶、腹痛等不適，有沒(méi)有頸外皮下氣腫及呼吸困難，如有異常匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。2并發(fā)癥觀察：套扎術(shù)后主要并發(fā)癥有局部潰瘍、出血、穿孔、

16、瘢痕狹窄等，患者表現(xiàn)有胸骨后疼痛、發(fā)燒、咽喉痛等，向患者解釋術(shù)后12內(nèi)可能有短暫咽痛及咽后壁異物感，數(shù)天后癥狀可自行消失，給予患者連續(xù)低流量吸氧能夠有效提升血氧飽和度，降低心肺意外發(fā)生，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理。肝硬化食管胃底靜脈曲張第27頁(yè)術(shù)后護(hù)理（李雪）1心理護(hù)理：食管胃底靜脈曲張患者大多有重復(fù)出血或近期有大出血等情況，所以會(huì)產(chǎn)生擔(dān)心、恐懼、焦慮心理。向患者講解食管靜脈曲張實(shí)施套扎術(shù)過(guò)程、優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中注意事項(xiàng)，消除患者恐懼心理，取得患者主動(dòng)配合。2休息與活動(dòng)：術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功關(guān)鍵，絕對(duì)臥床休息12d，抬高床頭1530度，2-7d內(nèi)肢體限制活動(dòng)，2周內(nèi)防止猛烈活動(dòng)，普通壞死組織一周后

17、脫落。活動(dòng)能引發(fā)心率加緊，心排出量增加，靜脈回流血量增加門靜脈壓力升高，從而使已曲張變薄靜脈更輕易破裂，勞累后可消耗體內(nèi)大量能量，可使食管粘膜細(xì)胞內(nèi)ATP水平下降，細(xì)胞內(nèi)能量貯備不足，而使粘膜易于受損引發(fā)再次血。所以，術(shù)后休息對(duì)患者來(lái)說(shuō)是非常主要。肝硬化食管胃底靜脈曲張第28頁(yè)術(shù)后護(hù)理3飲食護(hù)理3.1.術(shù)后先禁食，讓病人平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤入氣管，引發(fā)窒息，保持環(huán)境平靜，囑其臥床休息，防止勞累。3.2.嘔血停頓或禁食24小時(shí)后，不再出血即給易消化高蛋白、低鹽低脂肪溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、稀粥、魚(yú)湯、米糊等食物，要待涼后再吃，防止因熱血管擴(kuò)張引發(fā)出血。此時(shí)患者因?yàn)槭秤^差，盡可能做到少食多餐，確保天天供給熱量預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。 肝硬化食管胃底靜脈曲張第29頁(yè) 3.3停頓出血后23天，選擇營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，細(xì)軟，易消化食物。如雞蛋花、豆?jié){、肉末等，經(jīng)過(guò)加工烹調(diào)使其變細(xì)軟，對(duì)胃腸無(wú)刺激，待涼后用餐，確保攝入足夠熱能、蛋白質(zhì)和維生素。少數(shù)患者是因?yàn)楸┦骋l(fā)胃內(nèi)壓力升高，胃酸返流，致食管粘膜損傷而出血，故應(yīng)盡可能說(shuō)服病人改變不良飲食習(xí)慣，交待病人不要吃生硬、油炸、辛辣刺激性食物，如燒餅、油條、辣椒等。3.4停頓