普外科急腹癥

1、普外科急腹癥普外科急腹癥第1頁急腹癥定義急腹癥：是指腹腔內、盆腔內、腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理改變，而產(chǎn)生以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應臨床表現(xiàn)。急性腹痛是急腹癥常見臨床表現(xiàn)。普外科急腹癥第2頁腹部解剖四區(qū)（經(jīng)過肚臍作一水平線和一垂直線）。九分法（肋弓下緣連線和兩髂前上棘連線為兩條平行線，左右髂前上棘與腹中線連線中點為兩條垂直線）。普外科急腹癥第3頁腹痛機制 1、真性內臟痛：內臟傳入神經(jīng)末梢受到刺激，多是消化道平滑肌痙攣、強烈收縮，突然擴張，強烈化學刺激等所致，而刀割、鉗夾或燒灼等并不引發(fā)內臟痛覺，是一個來自受累臟器定位含糊彌漫性痛。迷走神經(jīng)受刺激出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈緩、血壓下降等

2、癥狀。 2、體性痛又稱為體壁痛是體壁內面（包含腹膜）受刺激引發(fā)尖銳局部明確痛感。牽拉腹膜或腸系膜及炎癥、化學、物理性刺激均可引發(fā)疼痛。 3、牽扯痛是因為病變器官與牽扯痛部位（皮膚）含有同一脊髓節(jié)段神經(jīng)纖維分布。通暢胃、十二指腸、肝、膽胰腺牽扯痛在上腹部，空腸、回腸、橫結腸牽扯痛局限于臍周，而降結腸、乙狀結腸、直腸牽扯痛多位于恥骨上區(qū)域。普外科急腹癥第4頁急腹癥病因和分類（一）、炎性疾病1、急性膽囊炎：表現(xiàn)為突發(fā)右上腹猛烈疼痛，常間歇性加劇，并向右肩背部放射伴寒戰(zhàn)、發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹脹等。血常規(guī)見白細胞增多、核左移。查體莫非氏征陽性。右上腹有顯著壓痛和肌擔心。1/3患者可觸及腫大膽囊，40-5

3、0患者可出現(xiàn)黃疸。2、急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見，主動保守治療有效。出血壞死型病情為重，死亡率高?，F(xiàn)主張包含手術在內個體化治療。以飽食、酗酒、膽道梗阻、精神激動為誘因，尤其是膽源性胰腺炎占主要表現(xiàn)為急性中上腹痛，常陣發(fā)性加劇并向左腰背部放射，常伴發(fā)燒、惡心、嘔吐，體檢見腹脹、肌擔心。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）測定對診療有主要意義，但排除其它可能引發(fā)血尿淀粉酶升高疾病，如胃十二指腸穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等。3、急性梗阻性化膿性膽管炎：表現(xiàn)右上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸等；出現(xiàn)休克或精神癥狀時，死亡率高。治療標準是急診手術解除膽道梗阻，降低膽道壓力，并通

4、暢引流。4、急性闌尾炎：以轉移性右下腹痛為特點，但非絕對常有發(fā)燒、惡心、嘔吐。白細胞計數(shù)增多，且中性粒細胞分數(shù)增加。體檢：腹部壓痛集中于麥氏點，后位闌尾時腰大肌征常為陽性。需注意老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無顯著肌擔心。普外科急腹癥第5頁（二）、器官破裂或穿孔性疾?。?、消化性潰瘍急性穿孔：病程可分為三期：第一階段為化學刺激期，胃內容物流入腹腔形成化學性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征顯著。第二階段為化學反應期，因穿孔幾小時后大量腹腔炎性滲出中和了胃酸，腹痛反而減輕，極易忽略而延誤手術時機。第三階段為化膿感染期，通常病情為重，死亡率高。腹部平片可見膈下游離氣體，有利于診療。2、胃癌急性穿孔：年紀超

5、出40歲，全身情況差，顯著消瘦，曾嘔吐咖啡色胃內容物，穿孔前疼痛不規(guī)律，頑固性腹痛，口服堿性藥品無效者，應診療。3、急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍、外傷等原因所致，多見于腸結核、慢性結腸炎、急性出血壞死性腸炎、結腸阿米巴病等，應注意與急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、認為妊娠破裂相判別。普外科急腹癥第6頁(三)、梗阻或絞窄性疾病1、膽道系統(tǒng)結石：膽總管結石、膽囊結石、肝膽管結石均可引發(fā)右上腹或右季肋部疼痛，伴發(fā)燒或黃疸等表現(xiàn)，是因結石梗阻了膽道引流，繼發(fā)感染等所致。急診手術目標在于解除梗阻、通暢引流、消除病灶。2、急性腸梗阻：臨床常見，依病情可分為機械性、麻痹性、血運行三種。依腸管局部病理

6、改變又可區(qū)分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。機械性腸梗阻最常見，確診后須深入判斷單純性和絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等）。普外科急腹癥第7頁3、腹腔臟器急性扭轉：胃、大網(wǎng)膜、脾、卵巢等、均可發(fā)生急性扭轉，但均少見。胃扭轉多因胃周韌帶先天性過長而松弛，或因胃膈肌相關病變（如潰瘍、腫瘤、炎癥）造成胃周韌帶受牽拉所致。病人常突發(fā)上腹部間歇性或連續(xù)性疼痛，伴平頻繁干嘔，常出現(xiàn)全身衰竭，胃管難以進入胃腔，體檢左上腹可觸及擴張性腫塊。X線腹部平片示左上腹兩個或一個液平，常見術式為胃復位、減壓后行胃造瘺術、胃固定術等。合并食管裂孔疝或創(chuàng)傷性膈疝者應行膈疝修補術。

7、普外科急腹癥第8頁（四）、腹腔臟器破裂出血性疾病 腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致，都有類似急性失血乃至休克表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細數(shù)、進行性紅細胞與血紅蛋白降低、休克等有外傷史者應注意肝、脾等實質性臟器破裂出血。有肝區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者，應考慮肝癌破裂出血。生育年紀婦女應注意意外妊娠破裂可能。普外科急腹癥第9頁(五)、腹腔血管性病變1、腸系膜上動脈栓塞：栓子多來自于心血管系統(tǒng)，如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內膜炎、心梗后等形成血栓，少數(shù)因動脈硬化所致。腹痛常突然發(fā)作，呈連續(xù)性并陣法性加劇。體檢可見腹脹，壓痛顯著，范圍較廣。腸管缺血壞死后可有顯著腹膜刺

8、激征。治療標準，應主動手術探查。2、腹主動脈瘤：最常見原因為動脈粥樣硬化。其破裂出血死亡率極高。約有70出血破入后腹膜，25破入游離腹腔。其經(jīng)典癥狀是急性腹痛、腰背痛，快速發(fā)生休克。唯一有效治療方案是快速手術治療，有效地控制瘤體近心端，并做對應外科處置。普外科急腹癥第10頁（六）其它疾病腹外臟器疾病和全身性疾病 一些胸部疾病，肋間神經(jīng)炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風濕熱、一些原因造成溶血表現(xiàn)為急性腹痛，應注意判別。普外科急腹癥第11頁五、急腹癥診療（一）病史采集 1、性別和年紀：膽道和腸道先天性疾病多見于嬰幼兒。腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻多見

9、于幼兒，急性胃十二直腸穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎多見于青狀年。膽囊炎、膽石病、消化道癌以中、老年多見。異位妊娠以育齡婦女常見。2、發(fā)病誘因及既往史 急性胰腺炎、膽絞痛常與暴飲暴食、情緒改變等相關。腸道疊與飲食突變相關，嵌頓性疝多與腹內壓增高相關。胃十二直腸穿孔常有多年慢性胃病史，膽道蛔蟲和蛔蟲性腸梗阻常有嘔吐蛔蟲史。普外科急腹癥第12頁3、發(fā)病特點 腹痛部位與對應區(qū)域臟器病變關系親密。腹痛性質具主要診療價值。陣發(fā)性腹痛為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如胃腸、膽道、輸尿管等，絞痛為其中最猛烈者。連續(xù)性腹痛多因急性炎癥、脹氣、缺血、出血或腫瘤侵潤。刀割樣腹痛是化學性腹膜炎特點，如胃十二直腸穿孔、急性出

10、血性壞死性胰腺炎等。膽道蛔蟲病表現(xiàn)為鉆頂樣疼痛。一些腹外疾病如大葉性肺炎、急性心包炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。牽涉痛含有主要診療意義，如膽絞痛時右肩背部放射痛。急性闌尾炎早期腹痛在胃區(qū)或臍周，漸轉移至右下腹。急性胰腺炎時腹痛常向左腰背部放射痛。1/3胃十二直腸潰瘍穿孔患者因膈肌腹面受刺激而出現(xiàn)肩部痛。輸尿管結石絞痛常向腹股溝會陰部、大腿內側放射。肝膿腫會因膈肌受刺激可出現(xiàn)右側肩部痛。普外科急腹癥第13頁4、急性腹痛與伴隨癥狀關系 急性腹痛伴腹脹、嘔吐、肛門停頓排氣排便，提醒腸梗阻。腹痛伴血便提醒腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或腸系膜靜脈血栓形成等。腹痛伴血尿

11、，多為泌尿系結石。急性腹痛伴腹瀉，多為急性胃腸炎、細菌性疾病、急性闌尾炎、急性盆腔炎等。急性腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)燒，多為膽道系統(tǒng)炎癥、腹腔臟器膿腫等。5、其它育齡期女性出現(xiàn)急性腹痛時，應問詢月經(jīng)及婚育史。停經(jīng)1-2月出現(xiàn)腹痛、失血表現(xiàn)，應考慮異位妊娠破裂。卵巢濾泡或黃體破裂表現(xiàn)為腹痛和失血。普外科急腹癥第14頁（二）體格檢驗1、普通檢驗 通?？床∪藸I養(yǎng)狀態(tài)有沒有顯著改變，如晚期腫瘤、結核、腸傷寒、肝膿腫等營養(yǎng)狀態(tài)較差。急腹癥病人通暢為急性病容，表情痛苦。希氏面容（表情痛苦，面色灰白，兩眼無神，額部冷汗，眼球凹陷，兩顴突出，鼻尖峭立）常為急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。但體質弱、反應差病人，尤其老年人，或晚期急

12、性彌漫性腹膜炎，或胃十二直腸潰瘍穿孔早期休克反應期，病人可能腹痛不顯著或自覺減輕，應引發(fā)警覺。腹腔炎癥性疾病和穿孔性疾病患者多采取固定體位，如側臥蜷曲，以減輕腹膜刺激。陣發(fā)性絞痛患者則坐臥不寧，輾轉反側。皮膚、鞏膜蒼白見于貧血、休克腫瘤等消耗性疾病及內出血。黃疸多見于肝臟、膽道、胰腺疾病。黃疸伴腹痛、高熱、休克、昏迷是急性梗阻性膽管炎表現(xiàn)。普外科急腹癥第15頁2、腹部檢驗是診療外科急腹診主要步驟。按視、觸、叩、聽次序。視診：腹部彌漫性膨大見于胃腸道梗阻，尤其是低位性梗阻。或腸麻痹、腹膜炎晚期。表現(xiàn)為全腹對稱性膨脹。不足腹部膨隆可見于腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉、腸套疊、嵌頓疝或股疝。膽囊腫大時可表現(xiàn)

13、為右上腹隨呼吸運動梨型腫塊。中上腹膨隆，可見于急性胃擴張。舟狀腹見胃十二直腸潰瘍穿孔早期。急性腹膜炎時腹式呼吸減弱或消失，胃蠕動波由劍突下開始，向右下方移動，最終消失于幽門區(qū)，而幽門梗阻時則相反。小腸蠕動波由左上腹向右下腹移動，而一旦出現(xiàn)腸型及腸蠕動波則多提醒腸梗阻。普外科急腹癥第16頁觸診應由無疼痛處開始，逐步移向痛處，并由淺入深逐層觸診。壓痛、反跳痛、肌擔心是腹膜炎主要體征，不足或彌漫性代表腹膜炎程度與范圍。隨病情改變，壓痛、反跳痛、和肌擔心會發(fā)生對應改變。急性胃腸穿孔時，胃腸內容物流入腹腔刺激腹膜，引發(fā)化學性腹膜炎，腹壁常成板樣硬。胰腺位置深在，炎癥時腹肌擔心普通為輕度至中度。通常，細菌

14、性腹膜炎時腹肌擔心最顯著，其次是阿米巴性，血性腹膜炎肌擔心較輕。但年老體弱者，尤其合并重度毒血癥時肌擔心通常不顯著。另外腹部脂肪厚而松弛，或腹肌不發(fā)達者，肌擔心亦不顯著，此點需引發(fā)重視。胃腸穿孔早期腹膜炎體征局限，繼而轉為全腹彌漫性膜炎，但仍以穿孔處壓痛最顯著。應注意對比查體過程中腹部觸痛特點。急性腹膜炎患者常拒按，而慢性鉛中毒而喜按。觸診時發(fā)覺包快應注意其部位、大小、硬度、活動度、邊界、表面情況、壓痛反應等。炎癥性包快多有顯著壓痛，惡性包快表面不光滑，多無壓痛，囊性包快觸軟，表面光滑或有波動感。源于大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸腫塊多活動良好，而肝、胰腺和腹膜后腫物多不能活動。普外科急腹癥第17頁叩診

15、：應從無疼痛處開始，用力要均勻。叩痛見于腹膜炎癥。叩診呈鼓音，提醒胃腸脹氣或氣腹。叩診呈濁音或實音提醒腹內有腫塊或積血、積液。腹腔內積液超出500ml時，移動性濁音（+）。肝濁音界縮小或消失可見于胃腸道穿孔、嚴重腹脹或肺氣腫病人。聽診：聞及震水音提醒胃腸內大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴張等。腸鳴音亢進，或伴有氣過水聲或金屬音，多為機械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失，見于麻痹性腸梗阻、腹膜炎、腸穿孔或壞死。聞及血管雜音提醒腹內血管病變。直腸指檢：指套帶粘液及血液可能為腸套疊、直腸癌和腸炎。觸痛顯著或有波動感提醒盆腔積膿或積血。宮頸舉痛飽滿，后穹窿穿刺抽出不凝血時，應疑異位妊娠破裂。普外科急腹癥第18

16、頁（三）試驗室檢驗1、血液學檢驗 紅細胞比容測定、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白定量等有利于診療肝脾破裂、異位妊娠破裂等出血性疾病。白細胞計數(shù)有利于了解機體抗感染反應能力，升高可見于泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等炎癥。另外，各種損傷如閉合性腹外傷等，白細胞計數(shù)也可增多。重度感染可見中性粒細胞核左移，但極重度感染，如粟粒性結核、敗血癥等中性粒細胞可降低。血糖測定可發(fā)覺急性胰腺炎時血糖暫時性升高。血電解質檢驗及血氣分析有利于判斷機體水、電解質代謝狀態(tài)和酸堿平衡情況。普外科急腹癥第19頁2、尿液、糞便檢驗 血尿提醒急性腎炎、泌尿系結石。若發(fā)生于外傷后提醒泌尿系損傷可能。白細胞增多或展現(xiàn)為膿細胞，則表明泌尿系感染可能

17、。尿卟啉陽性見于卟啉癥，常見間歇性發(fā)病，表現(xiàn)為猛烈腹痛。糞便內帶鮮紅色血，提醒下消化道（尤其直腸、肛門）出血，柏油樣便提醒上消化道出血，膿血便伴腹痛多為細菌性或阿米巴痢疾。3、腹腔穿刺液檢驗 穿刺液為血液，應置于管內觀察，若快速凝固，可能是誤穿血管所致；若為不凝血。則提醒腹腔內出血。但需注意，腹腔內大量活動性出血時亦常很快凝固。黃色或黃綠色混濁無臭液體多為胃十二直腸潰瘍穿孔或小腸穿孔，而惡臭混濁液體多為大腸穿孔或合并產(chǎn)氣桿菌感染。膽汁樣液體多來自膽道或十二指腸，抽出血性腹水多為重癥急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管病變等。普外科急腹癥第20頁4、腹腔灌洗液檢驗 含有主要診療價值。普外科急腹癥第21頁（四）影像學檢驗 X線、腹部超聲、CT等檢驗。血管造影