呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(2016最新)

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療進(jìn)展(Ventilator-associatedpneumonia VAP)第一頁，共四十頁。內(nèi)容VAP的治療5VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2VAP的發(fā)病機(jī)制3VAP的預(yù)防措施4VAP的定義與流行病學(xué)1第二頁，共四十頁。氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義HAP ：入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2022,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416第三頁，共四十頁。分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣4d機(jī)械通氣5

2、d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加定義第四頁，共四十頁。機(jī)械通氣時(shí)間延長5.414.5dICU留治時(shí)間延長6.117.6 d住院時(shí)間延長1112.5 d美國：第二位的院內(nèi)感染 經(jīng)濟(jì)損失4000美元/每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2022，21：360-368流行病學(xué)第五頁，共四十頁。流行病學(xué)VAP國外我國發(fā)病率 652%4.755.8 %病死率1450

3、%19.451.6 %Chin J Intern Med, June 2022,Vol. 52, No. 6第六頁，共四十頁。VAP的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物 第七頁，共四十頁。臨床診斷 臨床表現(xiàn)：(1)體溫38 或10109/L或 240 或存在ARDS 240且無ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 第十九頁，共四十頁。VAP與CPIS動態(tài)變化的關(guān)系VAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與 CPIS 分

4、值上下及動態(tài)變化趨勢存在相關(guān)性動態(tài)監(jiān)測 VAP 患者 CPIS 變化有助于評估病情嚴(yán)重程度，評價(jià)治療效果，提醒臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略，并有助于預(yù)測預(yù)后CPIS有助于診斷VAP1CZhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2022，Vol. 13，No. 4第二十頁，共四十頁。VAP的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施第二十一頁，共四十頁。VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染第二十二頁，共四十頁。一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物預(yù)防三、器械相關(guān)

5、預(yù)防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)預(yù) 防第二十三頁，共四十頁。操作相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45)鼻腸管營養(yǎng)套囊壓力20 mmH2O手衛(wèi)生口腔護(hù)理第二十四頁，共四十頁。藥物預(yù)防消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通過去除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B第二十五頁，共四十頁。呼吸機(jī)的清潔與消毒1B無需定期更換呼吸回路(1A) 加熱濕化5-7天更換(1B)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器2C纖支

6、鏡嚴(yán)格清洗消毒器械相關(guān)預(yù)防1第二十六頁，共四十頁。集束化方案(VCB)美國健康促進(jìn)研究所IHI 主要包括以下4點(diǎn)：1抬高床頭；2每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管；3預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4預(yù)防深靜脈血栓口腔護(hù)理、去除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1C第二十七頁，共四十頁。VAP的治療一、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療1C二、抗菌藥物目標(biāo)性治療 在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的根底上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療第二十八頁，共四十頁。Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to ini

7、tiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164第二十九頁，共四十頁。VAP初始抗感染治療疑心VAP遲發(fā)性VAP或MDR危險(xiǎn)因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005

8、; 171: 388-416第三十頁，共四十頁。MDR感染的高危因素1、90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療2、本次住院5d3、所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療第三十一頁，共四十頁。初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療不伴有MDR感染因素： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸G-桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南 第三十二頁，共四十頁。初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療存在MDR感染因素： 上述病原

9、菌 銅綠假單胞菌 不動桿菌 產(chǎn)ESBL+腸桿菌科 MRSA 晚發(fā)VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌： +萬古霉素/利奈唑胺/替加環(huán)素第三十三頁，共四十頁。VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級別 推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯類 +氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 環(huán)丙沙星 MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素 多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或 替加環(huán)素2多粘菌素 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1

10、碳青酶烯類 或 替加環(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦第三十四頁，共四十頁。 VAP的目標(biāo)治療ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-41648-72小時(shí)臨床改善尋找其他致病菌, 并發(fā)癥, 其他診斷或其他感染灶調(diào)整抗生素, 尋找其他致病菌, 并發(fā)癥, 其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯, 治療7-8天后再次評估培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性第三十五頁，共四十頁。VAP： 8天療程是否可行？結(jié)局指標(biāo)8天療程組15天療程組P28天病死