心包疾病專題講座

1、第十一章 心包疾?。╬ericarditis）山醫(yī)大二院 黃淑田第1頁第2頁四瓣圖第3頁第4頁第5頁第6頁 心包由臟層與壁層組成，二者之間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少許（約30ml）液體，起潤滑作用。第7頁心包疾病可分為： 急性心包炎（伴或不伴心包積液） 慢性心包積液 粘連性心包炎 亞急性滲出性縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎據(jù)國內(nèi)臨床資料統(tǒng)計，心包疾病占心臟疾病住院患者1.5%5.9%。第8頁第一節(jié) 急性心包炎指：心包臟層和壁層急性炎癥原發(fā)或繼發(fā)于某種疾病第9頁【病因】 感染：結(jié)核最常見 本身免疫 理化原因 急性非特異性 繼發(fā)于其它疾?。耗[瘤、心梗、 代謝病等第10頁【病理】 纖維蛋白

2、性為包炎： 在急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細胞及少許內(nèi)皮細胞滲出。 滲出性心包炎： 常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2L不等，多為黃而清液體，偶可混濁不清或呈血性。急性心臟壓塞 第11頁 積液普通數(shù)周至至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層粘連、增厚及縮窄。 液體也可在較短時間內(nèi)大量積聚引發(fā)心臟壓塞。 急性心包炎時，心外膜下心肌有不一樣程度炎性改變，如范圍較廣可稱為心肌心包炎。 另外，炎癥也可累及縱隔、橫隔和胸膜。第12頁【病理生理】 正常時心包腔平均壓力靠近于零或低于大氣壓。 急性纖維蛋白性心包炎或少許積液不致引發(fā)心包內(nèi)壓力升高，故不影響血流動力學。 如液體快速增多，使心包

3、內(nèi)壓力急驟上升，引發(fā)急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)。第13頁【臨床表現(xiàn)】一、纖維蛋白性心包炎（一）癥狀 心前區(qū)疼痛為主要癥狀，與呼吸運動、體位相關，注意與心肌梗死疼痛判別。第14頁（二）體征 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎經(jīng)典體征： 心前區(qū) 雙相性 胸骨左緣等3、4肋間最為顯著 坐位時身體前傾、深吸氣更易聽到心包摩擦音可確診急性心包炎第15頁二、滲出性心包炎 臨床表現(xiàn)取決于積液對心臟壓塞程度，輕者仍能維持正常血流動力學，重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。第16頁（一）癥狀 呼吸困難是心包積液時最突出癥狀 嚴重時，呈端坐呼吸、呼吸淺快、面色蒼白，能夠發(fā)紺。第17頁（二）體征 心尖搏動弱； 心界向兩側(cè)增大(心尖搏動在

4、心臟濁音界之內(nèi)) 心音低而遙遠； 大量積液時： 心包積液征（Ewart征）（在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音） 脈壓變小，奇脈 右心衰表現(xiàn)第18頁三、心臟壓塞 急性心臟壓塞：急性循環(huán)衰竭、休克等。 亞急性或慢性心臟壓塞：體循環(huán)靜脈淤血、奇脈等。第19頁心臟壓塞表現(xiàn)：1、頸靜脈怒張 靜脈壓是著升高2、動脈壓下降 脈壓變小，伴顯著心動過速；嚴重時心排血量降低，可發(fā)生休克。3、奇脈第20頁 奇脈是指大量心包積液患者觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復原現(xiàn)象。也可經(jīng)過血壓測量來診療，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。 奇脈也可出現(xiàn)于肺氣腫、支氣管哮喘及大量胸腔積液時，

5、只有與大量心包積液其它體征同時存在，奇脈對心臟壓塞診療才有價值。第21頁【試驗室檢驗】一、化驗檢驗 取決于原發(fā)病，感染性者常有白細胞計數(shù)增加、血沉增快等炎癥反應。第22頁二、X線檢驗 對滲出心包炎有一定價值； 可見：心影向兩側(cè)增大“燒瓶狀” 心臟搏動減弱或消失 但肺部無顯著充血現(xiàn)象 這是心包積液有力證據(jù)，可與心力衰竭相區(qū)分。 成人液體量少于250ml，兒童少于150ml時，X線難以檢出。第23頁第24頁三、心電圖 ST段弓背向下型抬高，除aVR外 數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，連續(xù)數(shù)周數(shù)月后T波逐步恢復正常； 心包積液時，有QRS低電壓，電交替 常有竇性心動過速 無病理性Q波，無

6、QT間期延長；第25頁第26頁四、超聲心動圖 對診療心包積液簡單易行，快速可靠。 M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區(qū)以確定診療。 確診檢驗第27頁第28頁五、心包穿刺主要指征： 未明病因滲出性心包炎 心臟壓塞診療性穿刺治療性穿刺 解除心臟壓塞癥狀 注射藥品六、心包活檢 有利于明確病因第29頁【診療和判別診療】 心包炎診療 病因診療第30頁第31頁【治療】一、急性非特異性心包炎： 糖皮質(zhì)激素 對癥二、結(jié)核性心包炎：抗結(jié)核三、腫瘤性心包炎：原發(fā)病、對癥四、化膿性心包炎：抗感染、心包引流第32頁【預后】 急性心包炎預后取決于病因，也和早期診療及正確治療相關。 結(jié)核性心包炎如不主動治療常可演變?yōu)槁?/p>

7、縮窄性心包炎。第33頁第二節(jié)縮窄性心包炎 (constuitive pericarditis)第34頁縮窄性心包炎 指：心臟被致密厚實纖維化心包所包圍，使心臟舒張時不能充分擴展，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系循環(huán)障礙病征。第35頁【病因】 繼發(fā)于急性心包炎 以結(jié)核性為最常見，其次為化膿性或創(chuàng)難過包炎后演變 部分患者期病因不明。第36頁【病理】 急性心包炎后，伴隨積液逐步吸收可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限。 心包增厚可為全部，也可僅限于心包局部。 心臟大小仍正常，偶可縮??；長久縮窄，心肌可萎縮。 心包病理：為透明樣變性組織，為非特異性；如有結(jié)核性肉芽

8、組織或干酪樣病變，提醒為結(jié)核性病因。第37頁【病理生理】 心室舒張受阻，使心搏量下降 心率增快（維持心排血量） 上、下腔靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫等。 吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄心包使心室失去適應性擴張能力，所以靜脈壓反而增高，形成了吸氣時頸靜脈更顯著擴張現(xiàn)象，稱Kussmaul征。 第38頁第39頁【臨床表現(xiàn)】 心包縮窄多在急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)可長達多年。 常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低相關。第40頁體征： 頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快。可見Kussmaul征。 患者腹水常較

9、皮下水腫出現(xiàn)得早且顯著，這與普通心力衰竭中所見者相反。 產(chǎn)生這種現(xiàn)象機制：可能與心包局部縮窄累及肝靜脈回流以及與靜脈壓長久連續(xù)升高相關。 第41頁心臟體檢： 心尖搏動不顯著 心濁音界不增大 心音減低，通常無雜音，可聞心包叩擊音 普通為竇律，可有房顫 脈搏細弱無力，動脈收縮壓降低，脈壓變小。（系一額外心音，發(fā)生在第二心音后0.900.12秒，呈拍擊性質(zhì)，系舒張期充盈血流因心包縮窄而突然受阻并引發(fā)心室壁振動所致）。第42頁【試驗室檢驗】 X線：心影大小正常，左右心緣變直，主動脈弓變小或難以識別；上腔腔脈常擴張，有時可見心包鈣化。 心電圖：QRS低電壓、T波低平或倒置。 UCG：對縮窄性心包炎診療價

10、值較低?？梢娦陌龊瘛⑹冶诨顒訙p弱、室間隔矛盾運動等，但均非特異而恒定征象。第43頁 【診療】 經(jīng)典縮窄性心包炎依據(jù)臨床表現(xiàn)及試驗室檢驗診療并不困難。 臨床上常需與肝硬化、充血性心力衰竭及結(jié)核性腹膜炎相判別。 限制型心肌病臨床表現(xiàn)和血流動力學改變與本病很相同，二者判別可能十分困難，必要時需進行心內(nèi)膜心肌活檢來診療。第44頁【治療】 早期施行心包切除術(shù)以防止發(fā)展到心源性惡液質(zhì)、嚴重肝功效不全、心肌萎縮等。 通常在心包感染被控制、結(jié)核活動已靜止即應手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。第45頁第46頁第47頁總 結(jié)一、冠心病、心絞痛、心肌梗死二、瓣膜病（二尖瓣、主A瓣）三、心肌?。〝U心病、肥厚心肌病、心肌炎

11、）四、心包病 概念、診療、并發(fā)癥和治療標準第48頁一、冠心病、心絞痛、心肌梗死 第49頁第50頁二、瓣膜病（二尖瓣、主A瓣）第51頁三、心肌?。〝U心病、肥厚心肌病、心肌炎）第52頁四、心包病心包炎干性心包積液胸痛呼吸困難右心衰心包摩擦音穿刺/活檢UCG病因！病因心包穿刺手術(shù)心包縮窄第53頁謝謝懇請指導第54頁奇脈形成機制： 吸氣時右心室充盈增加，使室間隔向左心室移位，使左心室充盈受限； 吸氣時胸腔內(nèi)壓降低，血液較易流入順應性較大肺靜脈及左心房，降低了左心室充盈； 右心室充盈增加，心包內(nèi)壓升高，使左心室充盈深入降低。以上最終使吸氣時心搏量降低，出現(xiàn)奇脈。 第55頁【主要病因類型】一、急性非特異性

12、心包炎 屬漿液纖維蛋白性心包炎 病因不明，可能與病毒感染或過敏、本身免疫反應相關， 以男性、青壯年多見 發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史，起病 急驟第56頁臨床特征為：猛烈胸痛、發(fā)燒約70%病例聽診有心包摩擦音有心包積液但極少發(fā)生嚴重心臟壓塞第57頁化驗：白細胞總數(shù)增加，血沉增快X線：50%90%有心影增大心電圖：早期可見ST段抬高 如心包下心肌受累顯著，可形成急性心包心肌炎。第58頁治療及預后 本病能自行痊愈，但能夠?qū)掖沃貜桶l(fā)作。 無特異性治療方法，以對癥治療為主，如臥床休息、鎮(zhèn)痛藥等； 糖皮質(zhì)激素能有效控制癥狀。第59頁二、結(jié)核性心包炎 由縱隔或肺、胸膜結(jié)核病變直接蔓延而來，也可由淋巴管傳輸?shù)?/p>

13、心包。 臨床表現(xiàn)除結(jié)核病全身反應外，可有心包及心臟受壓癥狀。 第60頁 長久發(fā)燒、疲乏、體重減輕及心包積液體征等 但心前區(qū)疼痛及心包摩擦音少見 心包積液為中等或大量，呈漿液纖維蛋白性或血性。 早期診療和及時抗結(jié)核治療對預防轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎甚為主要 糖皮質(zhì)激素對積液吸收與病情改進有一定作用。第61頁三、腫瘤性心包炎 心包原發(fā)性腫瘤主要是間皮瘤，較少見。 轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見，常源于支氣管或乳腺惡性腫瘤，其次，淋巴瘤和白血病也可侵犯心包。 第62頁臨床表現(xiàn)： 除原發(fā)疾病外可有心包摩擦音、積液等；積液多為血性 通常無顯著胸痛 心包積液中尋找腫瘤細胞可明確診療 治療： 除原發(fā)病外，心包穿刺或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥品等。第63頁四、心臟損傷后綜合征 系一些心臟損傷后所出現(xiàn)綜合征，如心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后等。 臨床表現(xiàn)：包含發(fā)燒、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關節(jié)痛及白細胞增高、血沉加速等。 心包炎能夠是纖維蛋白性，也可為滲出性；積液常為漿液血性，可發(fā)展為心臟壓塞。 第64頁 癥狀普通在心臟損傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)，可重復發(fā)作。 本病有自限性，普通只需休息及對癥治療；糖皮質(zhì)激素對消除癥狀甚為有效；如有心臟壓塞，可行心包穿刺抽液。 本綜合征發(fā)病機制可能是心臟損傷后本身免疫性過程，抗原來自受損心肌組織。