CSCO乳腺癌指南術(shù)前新輔助解讀

1、第1頁CSCO乳腺癌指南第2頁CSCO乳腺癌指南第3頁CSCO 診療指南證據(jù)類別證據(jù)特征CSCO教授共識度類別水平1A高嚴(yán)謹(jǐn)Meta分析、大型隨機(jī)對照臨床研究一致共識（支持意見=80%）1B高嚴(yán)謹(jǐn)Meta分析、大型隨機(jī)對照臨床研究基本一致共識，但爭議小（支持意見60%80%）2A稍低普通質(zhì)量Meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計(jì)良好大型回顧性研究、病例對照研究一致共識（支持意見=80%）2B稍低普通質(zhì)量Meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計(jì)良好大型回顧性研究、病例對照研究基本一致共識，但爭議?。ㄖС忠庖?0%80%）3低非對照單臂臨床研究、病例匯報(bào)、教授觀點(diǎn)無共識，且爭議大（支持意見60%）第4頁

2、CSCO 診療指南推薦等級推薦等級標(biāo)準(zhǔn) 級推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)普通情況下，CSCO指南I級推薦含有以下特征：可及性好普適性診治方法（包含適應(yīng)癥明確），腫瘤治療價值相對穩(wěn)定,基本為國家醫(yī)保所收錄；I級推薦確實(shí)定，不因醫(yī)療保險(xiǎn)而改變，主要考慮原因是患者明確獲益性。 級推薦1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)普通情況下，CSCO指南級推薦含有以下特征：在國際或國內(nèi)已經(jīng)有隨機(jī)對照多中心研究提供高級別證據(jù)，不過可及性差或者效價比低，已超出平民經(jīng)濟(jì)承受能力藥品或治療方法；對于獲益顯著但價格昂貴方法，以腫瘤治療價值為主要考慮原因，也能夠作為級推薦。 級推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)對于正在探索診治伎倆，即使缺乏強(qiáng)

3、有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不過教授組含有一定共識，能夠作為級推薦給醫(yī)療人員參考。不推薦/反對 對于已經(jīng)有充分證據(jù)證實(shí)不能使患者獲益，甚至造成患者傷害藥品或者醫(yī)療技術(shù)，教授組含有一致共識，應(yīng)寫明“教授不推薦”或者必要時“反對”。能夠是任何類別等級證據(jù)第5頁目 錄CSCO BC指南更新關(guān)鍵點(diǎn)乳腺癌診療及檢驗(yàn)乳腺癌術(shù)前新輔助治療乳腺癌術(shù)后輔助治療晚期乳腺癌解救治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療指南乳腺癌腦轉(zhuǎn)移診療指南乳腺癌治療管理循環(huán)腫瘤標(biāo)識物和二代測序人工智能第6頁中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南 ( )乳腺癌診療及檢驗(yàn)第7頁早期乳腺癌確診檢查基本標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤評定體格檢驗(yàn)雙側(cè)乳腺X 線攝片超聲乳腺磁共振 空芯

4、針穿刺 區(qū)域淋巴結(jié)評定體格檢驗(yàn)超聲可疑病灶空芯針穿刺/ 細(xì)針穿刺 遠(yuǎn)處病灶評定體格檢驗(yàn)胸部CT 腹部 盆腔影像學(xué)檢驗(yàn) 骨放射性核素掃描 PET/CT第8頁乳腺癌確診檢驗(yàn) 注意事項(xiàng)1乳腺磁共振（MRI）檢驗(yàn)可用于分期評定，以確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍、多灶及多中心性腫瘤，或在初診時篩查對側(cè)乳腺腫瘤；有利于評定術(shù)前治療前后腫瘤范圍及療效評定；有利于在制訂手術(shù)計(jì)劃前評價腫瘤對周圍軟組織浸潤情況，而且?guī)椭卸芊裥斜Ｈ槭中g(shù)；有利于發(fā)覺一些其它檢驗(yàn)未發(fā)覺隱匿性腫瘤。需要注意，乳腺M(fèi)RI有一定假陽性，不能僅憑MRI結(jié)果決定手術(shù)，提議先對可疑病灶行活檢2 治療前原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)病理學(xué)檢驗(yàn)至關(guān)主要，推薦在影像引導(dǎo)

5、下行空芯針穿刺，可大幅度提升活檢準(zhǔn)確性。部分難以穿刺散在鈣化灶等情況，或影像學(xué)不可見腫物，可選擇腫物切除活檢。一些簇狀分布可疑鈣化灶，可采取X線引導(dǎo)下金屬絲或放射性粒子定位行病灶切除活檢，切除后需X線確認(rèn)是否完整切除鈣化灶。3提議對高度懷疑惡性區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，推薦行空芯針活檢，淋巴結(jié)較小難以操作時可選擇細(xì)針穿刺。另外，對于原發(fā)灶已經(jīng)明確診療為乳腺癌病例，淋巴結(jié)細(xì)針穿刺也被大部分教授所認(rèn)可。第9頁乳腺癌確診檢驗(yàn) 注意事項(xiàng)4提議對確診乳腺癌患者行胸部CT檢驗(yàn)，尤其是腫瘤分期較晚，含有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)原因患者。5提議確診患者先行腹部超聲檢驗(yàn)，懷疑臟器轉(zhuǎn)移時再行腹部CT或MRI檢驗(yàn)。6骨放射性核素

6、掃描（ECT）是最慣用于初篩骨轉(zhuǎn)移方法，其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高，缺點(diǎn)是特異性較低、無法顯示骨破壞程度。臨床分期A期以上患者提議進(jìn)行ECT篩查。臨床分期B期患者如出現(xiàn)骨痛，發(fā)生病理骨折，堿性磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移時應(yīng)進(jìn)行ECT檢驗(yàn)。7在常規(guī)分期檢驗(yàn)結(jié)果難以判斷或者存在疑問，尤其是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性患者中，PET/CT聯(lián)合常規(guī)分期檢驗(yàn)方法，能夠有效地幫助診療，但其并不推薦常規(guī)用于臨床、期乳腺癌分期診療。第10頁病理學(xué)診療基本標(biāo)準(zhǔn)基本病理明確病灶大小 病理組織學(xué)類型 組織學(xué)分級有沒有脈管侵犯有沒有合并原位癌病灶切緣情況淋巴結(jié)情況分子病理對全部乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行ER、PR、HER-2、 Ki-6

7、7檢測多基因表示譜檢測第11頁乳腺癌病理學(xué)診療 注意事項(xiàng)1組織學(xué)病理檢測標(biāo)本包含粗針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助微創(chuàng)活檢標(biāo)本、乳腺腫物切除標(biāo)本、乳腺病變保乳切除標(biāo)本、全乳切除標(biāo)本（包含單純切除術(shù)和改良根治術(shù)）、前哨淋巴結(jié)活檢標(biāo)本及腋窩淋巴結(jié)標(biāo)本。標(biāo)本固定、取材和大致描述規(guī)范詳見腫瘤病理診療規(guī)范（乳腺癌）2浸潤性乳腺癌病理匯報(bào)應(yīng)包含與患者治療和預(yù)后相關(guān)全部內(nèi)容，如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、有沒有脈管侵犯、有沒有合并原位癌、切緣和淋巴結(jié)情況等。若為治療后乳腺癌標(biāo)本，則應(yīng)對治療反應(yīng)進(jìn)行評定。導(dǎo)管原位癌病理診療應(yīng)匯報(bào)核級別、有沒有壞死及手術(shù)切緣情況。對保乳標(biāo)本評價宜包含顯微鏡檢驗(yàn)中腫瘤距切緣最近處距

8、離，若切緣陽性應(yīng)注明切緣處腫瘤類型。3如浸潤性癌和原位癌混合存在時，需明確浸潤灶范圍，浸潤灶最大徑。第12頁乳腺癌病理學(xué)診療 注意事項(xiàng)4組織學(xué)類型宜參考WHO乳腺腫瘤分類，一些組織學(xué)類型準(zhǔn)確區(qū)分需行免疫組化檢測后確認(rèn)。組織學(xué)分級參考“乳腺癌組織學(xué)分級（改良Scarff-Bloom-Richardson 分級系統(tǒng)）”5多基因表示譜分型可為臨床病理分型提供信息，已經(jīng)有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)了其在乳腺癌預(yù)后評定和療效預(yù)測中作用。但當(dāng)前基于中國人群基因檢測數(shù)據(jù)較少，國內(nèi)缺乏對應(yīng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與共識，所以我們并不提倡全部患者都進(jìn)行基因檢測，應(yīng)依據(jù)不一樣危險(xiǎn)度合理選擇。第13頁分子分型診療指標(biāo)HER-2ERPRKi-

9、67HER-2陽性（HR陰性）（+）（-）（-）任何HER-2陽性（HR陽性）（+）（+）任何任何三陰型（-）（-）（-）任何Luminal A（-）（+）（+）高表示低表示Luminal B 型（HER-2 陰性）（-）（+）低表示或（-）高表示伴隨驅(qū)動基因主要性不停增強(qiáng)，明確判斷HER-2 狀態(tài)成為分子分型診療主要標(biāo)準(zhǔn)。第14頁分子分型診療 注意事項(xiàng)11、HER-2 檢測參考我國乳腺癌HER-2 檢測指南（ 版）和人表皮生長因子受體2 陽性乳腺癌臨床診療教授共識。2、應(yīng)該對全部乳腺浸潤性癌進(jìn)行HER-2 狀態(tài)檢測。3、HER-2 檢測須在資質(zhì)良好病理試驗(yàn)室進(jìn)行免疫組織化學(xué)（IHC） 檢測或

10、原位雜交 （ISH）檢測。4、當(dāng)臨床醫(yī)師對患者既往HER-2 檢測結(jié)果存在疑慮時（如檢測時間早于全國推行標(biāo)準(zhǔn)化檢測， 或檢測機(jī)構(gòu)無資質(zhì)認(rèn)可，或檢測機(jī)構(gòu)檢測經(jīng)驗(yàn)較少等），提議重新檢測并以最新結(jié)果為 參考。第15頁分子分型診療 注意事項(xiàng)21、雌、孕激素受體檢測參考我國乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學(xué)檢測指南（ 版）。2、應(yīng)對全部乳腺浸潤性癌和非浸潤性癌進(jìn)行激素受體狀態(tài)檢測。3、ER 檢測中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是ER抗體，提議使用國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）認(rèn)證批 準(zhǔn)檢測試劑。4、提議將ER、PR免疫組織化學(xué)檢測陽性閾值定為1，陽性應(yīng)匯報(bào)染色強(qiáng)度和陽性腫瘤細(xì)胞 百分比。第16頁分子分型診療 注意事

11、項(xiàng)3教授普遍認(rèn)同PgR是主要乳腺癌預(yù)后指標(biāo)，提議將PgR 20陽性作為Luminal A型和Luminal B型臨界值.4應(yīng)對全部乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行Ki-67檢測，并對癌細(xì)胞核中陽性染色細(xì)胞所占百分比進(jìn)行匯報(bào)，陽性強(qiáng)弱并不是當(dāng)前評定參數(shù)。在評定區(qū)域選擇方面，對于陽性細(xì)胞分布較均勻腫瘤細(xì)胞，只需隨機(jī)選取3個或以上浸潤性癌高倍鏡視野計(jì)數(shù)，得出平均Ki-67指數(shù)；對于陽性細(xì)胞分布不均勻腫瘤細(xì)胞，提議對陽性細(xì)胞熱點(diǎn)區(qū)域3個或以上浸潤性癌高倍鏡視野進(jìn)行評定第17頁分子分型診療 注意事項(xiàng)5“乳腺癌ki-67 國際工作組推薦評定指南”提議應(yīng)在評定整張切片后，選取有代表區(qū)域1000個浸潤性癌細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，不

12、能少于500個癌細(xì)胞?；谌粘９ぷ髦忻繌埱衅?jì)數(shù)500個以上癌細(xì)胞可行性，提議對ki-67指數(shù)為1030臨界狀態(tài)時，盡可能評定500個以上癌細(xì)胞，提升準(zhǔn)確性。6Ki-67臨界值定義應(yīng)依據(jù)各試驗(yàn)室詳細(xì)情況，大部分中國教授認(rèn)同30為高表示。當(dāng)Ki-67為15 30時，提議再次行病理會診或依據(jù)其它指標(biāo)進(jìn)行臨床決議。7提議對首次檢測為三陰性乳腺癌，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)診療方法對ER、PR、HER-2進(jìn)行復(fù)核。第18頁中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南 ( )新輔助治療第19頁乳腺癌術(shù)前新輔助治療（一）治療前檢驗(yàn)（二）術(shù)前新輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌術(shù)前化療（四）HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療（五）

13、激素受體陽性乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療第20頁（一）新輔助治療前檢驗(yàn)基本標(biāo)準(zhǔn)腫瘤相關(guān)評定明確腫瘤臨床分期明確腫瘤病理類型、組織學(xué)分級、分子特征（ER、PR、HER2、Ki67）腫瘤瘤床定位本身情況評定既往史（尤其需關(guān)注與治療相關(guān)主要病史信息）體格檢驗(yàn)普通血液學(xué)檢驗(yàn)評定主要臟器功效（包含肝、腎、心臟）心理評定及疏導(dǎo)育齡期女性必要時進(jìn)行生育咨詢第21頁新輔助治療前檢驗(yàn) 注意事項(xiàng)1腫瘤臨床分期參考美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)編寫第8版AJCC癌癥分期手冊。2臨床腋淋巴結(jié)陰性患者，術(shù)前治療前后均可進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，以確定腋窩情況及后

14、續(xù)處理；臨床腋淋巴結(jié)陽性患者，術(shù)前治療后臨床腋窩轉(zhuǎn)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢含有一定假陰性率，其臨床應(yīng)用當(dāng)前尚存在爭議。3在術(shù)前治療前，需要對原發(fā)灶腫物進(jìn)行瘤床定位，可在腫瘤內(nèi)放置標(biāo)志物或是對腫瘤表明皮膚進(jìn)行標(biāo)識，為后續(xù)手術(shù)范圍提供依據(jù)；術(shù)前穿刺陽性腋淋巴結(jié)亦應(yīng)放置標(biāo)志物進(jìn)行標(biāo)識。4需詳細(xì)評定患者普通情況，評定其對治療耐受性，綜合制訂治療方案。第22頁乳腺癌術(shù)前新輔助治療（一）治療前檢驗(yàn)（二）術(shù)前新輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌術(shù)前化療（四）HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療（五）激素受體陽性乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療第23頁（二）術(shù)前新輔助治療滿足以下條件之一者可選擇術(shù)前新輔助藥品治療： 1. 腫塊較大

15、（5cm） 2. 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3. HER-2陽性 4. 三陰性 5. 有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積百分比大難以保乳者注 釋：如腫物3cm，應(yīng)綜合其它危險(xiǎn)原因選擇是否進(jìn)行藥品治療。大部分教授認(rèn)同，僅以HER-2陽性或三陰性作為乳腺癌術(shù)前新輔助藥品治療選擇標(biāo)按時，腫瘤應(yīng)大于2cm；或能夠加入嚴(yán)格設(shè)計(jì)臨床研究。新輔助治療適應(yīng)證不再僅僅依據(jù)臨床分期，而應(yīng)結(jié)合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿個體化確定第24頁乳腺癌術(shù)前新輔助治療（一）治療前檢驗(yàn)（二）術(shù)前新輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌術(shù)前化療（四）HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療（五）激素受體陽性乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療第25頁（三）HER2陰性

16、術(shù)前化療 治療策略級推薦級推薦選擇同時包含蒽環(huán)類和紫杉類治療方案 聯(lián)合使用：TAC 方案 （1A）、 AT 方案（2A）1. AC-T 方案（1B）2. 部分初始使用AT 方案效果欠佳患者，可選擇NP 方案序貫治療（1B）3. 年輕三陰性，尤其BRCA 基因突變患者， 可選擇含鉑方案（如TP）（2A）第26頁術(shù)前新輔助化療 注意事項(xiàng)（1-3/6）1新輔助化療是指在手術(shù)前，首先進(jìn)行全身化療，其后再進(jìn)行手術(shù)和局部治療方法。完成治療前檢驗(yàn)評定患者情況，制訂科學(xué)合理治療方案至關(guān)主要。應(yīng)依據(jù)不一樣治療目標(biāo)，在新輔助化療前決定治療方案及周期數(shù)。2使用乳腺鉬鈀、B超和MRI在治療前后對腫瘤進(jìn)行測量和評價，標(biāo)

17、準(zhǔn)上每個周期經(jīng)過查體和B超評價腫瘤大小，每2個周期經(jīng)過MRI評價腫瘤大小，依據(jù)通行評價標(biāo)準(zhǔn)（參考實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1版本）進(jìn)行療效評定。3標(biāo)準(zhǔn)上，按照療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，治療有效者應(yīng)按照既定方案及周期完成新輔助化療，并及時討論進(jìn)行手術(shù)治療時機(jī)和合理手術(shù)方式。初選新輔助化療方案腫瘤未緩解時，應(yīng)及時調(diào)整改療方案和治療周期，調(diào)整后仍療效欠佳者應(yīng)考慮手術(shù)治療。第27頁術(shù)前新輔助化療 注意事項(xiàng)（4-6/6）4吡柔比星國際循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)有限，但考慮到藥品可及性，在我國臨床實(shí)踐中蒽環(huán)類藥品也能夠考慮選擇吡柔比星，常見推薦劑量為50mg/m2。5手術(shù)病理是術(shù)前新輔助化療療效評定最終伎倆，術(shù)后

18、患者是否達(dá)病理學(xué)完全緩解（pCR）對治療含有主要意義。pCR定義有兩種：普通是指乳腺原發(fā)灶中找不到惡性腫瘤組織學(xué)證據(jù)，或僅存原位癌成份；嚴(yán)格意義上是指乳腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)均無惡性腫瘤組織學(xué)證據(jù)，或僅存原位癌成份。應(yīng)注意，pCR是術(shù)前新輔助化療有效評價伎倆，但并非新輔助化療最終目標(biāo)，要防止為了追求更多pCR而過分延長化療改改變療方案及周期。6鉑類在術(shù)前化療中地位仍待確定，當(dāng)前已經(jīng)有少許研究顯示鉑類能夠提升三陰性乳腺癌患者術(shù)前化療pCR率，但因?yàn)槿狈﹄S機(jī)對照期臨床研究數(shù)據(jù)，當(dāng)前并不能常規(guī)推薦含鉑方案作為三陰性乳腺癌優(yōu)選方案。如臨床研究方案中包括含鉑類化療方案，研究設(shè)計(jì)應(yīng)符合科學(xué)性和倫理要求。

19、第28頁新輔助治療研究目明確與長久預(yù)后聯(lián)絡(luò)最親密pCR定義ypT0/is ypN0明確pCR與EFS，OS之間關(guān)系能夠預(yù)測遠(yuǎn)期生存確定pCR與長久預(yù)后聯(lián)絡(luò)最緊密乳腺癌亞型HER-2+/三陰性/HR+ G3評定不一樣治療組提升pCR率能否預(yù)示EFS和OS提升第29頁新輔助 vs. 輔助治療 局部復(fù)發(fā)率較高接收新輔助治療患者中，69%到達(dá)了pCR或pPR。新輔助治療組保乳率顯著增高（65%vs.49%）局部復(fù)發(fā)率21.4%vs.15.9%，p=0.0001遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率38.2%vs.28.0%，p=0.66EBCTCG. The Lancet Oncology, , 19(1): 27-39.第30

20、頁Lancet一項(xiàng)薈萃分析：pCR在一些特定亞群中能夠預(yù)測遠(yuǎn)期生存Cortazar P et al. Lancet. . 384(9938):164-72. 第31頁不一樣類型乳腺癌pCR與預(yù)后關(guān)系von Minckwitz G et al. J Clin Oncol. . 30(15):1796-804.Luminal ALuminal B(HER-2陰性）Luminal B（HER-2陽性）HER2陽性三陰性第32頁術(shù)前新輔助化療 注意事項(xiàng)（4-6/6）4吡柔比星國際循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)有限，但考慮到藥品可及性，在我國臨床實(shí)踐中蒽環(huán)類藥品也能夠考慮選擇吡柔比星，常見推薦劑量為50mg/m2。5手術(shù)

21、病理是術(shù)前新輔助化療療效評定最正確伎倆，術(shù)后患者是否達(dá)病理學(xué)完全緩解（pCR）對治療含有主要意義。pCR定義有兩種：普通是指乳腺原發(fā)灶中找不到惡性腫瘤組織學(xué)證據(jù)，或僅存原位癌成份；嚴(yán)格意義上是指乳腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)均抵達(dá)pCR。應(yīng)注意，pCR是術(shù)前化療有效評價伎倆，但要防止為了追求更多pCR而過分延長化療周期。6鉑類在術(shù)前化療中地位仍待確定，當(dāng)前已經(jīng)有少許研究顯示鉑類能夠提升三陰性乳腺癌患者術(shù)前化療pCR率，但因?yàn)槿狈﹄S機(jī)對照期臨床研究數(shù)據(jù)，當(dāng)前并不能常規(guī)推薦含鉑方案作為三陰性乳腺癌優(yōu)選方案。如臨床研究方案中包括含鉑類化療方案，研究設(shè)計(jì)應(yīng)符合科學(xué)性和倫理要求。第33頁GeparSixto

22、研究：蒽環(huán)聯(lián)合紫杉醇基礎(chǔ)上增加卡鉑在TNBC中價值Patientsuntreated, non-metastatic, stage -,TNBC and HER-2 positive 1:1 ratioPrimary endpoint :pCRvon Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 第34頁GeparSixto：蒽環(huán)聯(lián)合紫杉醇方案中增加卡鉑顯著提升TNBC患者pCR率OR 1.941.24-3.04P=0.005Gepartrio Sixto研究pCR率：卡鉑vs 無卡鉑von Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 第35頁CALG

23、B 40603研究：評定卡鉑在TNBC新輔助化療中價值Patients(N=443)：Stage -, TNBCWilliam M. Sikov et al.JCO, 第36頁CALGB 40603：卡鉑顯著提升TNBC患者新輔助化療pCR率William M. Sikov et al.JCO, 第37頁新輔助化療后患者輔助治療1HER-2陽性患者不論是否抵達(dá)pCR，推薦術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，總療程達(dá)1年（新輔助及輔助抗HER-2治療詳見相關(guān)章節(jié)）。2激素受體陽性患者完成新輔助化療后，多數(shù)未抵達(dá)pCR，應(yīng)及時開始輔助內(nèi)分泌治療。3三陰性患者經(jīng)完成術(shù)前新輔助化療后未達(dá)pCR患者，依據(jù)術(shù)前分期

24、、病理細(xì)胞學(xué)分級，經(jīng)充分考慮后，依據(jù)CREATE-X研究結(jié)果，術(shù)后可給予6-8周期卡培他濱治療4新輔助化療未足療程患者，需依據(jù)治療前和術(shù)后病理情況，討論決定輔助化療方案和周期數(shù)。第38頁CREATE-X 研究設(shè)計(jì)Lee SJ, et al. SABCS . Abstract S1-07.HER2陰性早期乳腺癌接收新輔助化療手術(shù)Non-pCR或N+R卡培他濱+標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療分層原因：ER，年紀(jì)，NAC，ypN，5FU，研究中心N=900標(biāo)準(zhǔn)治療：HR陽性：內(nèi)分泌治療HR陰性：無深入治療第39頁CREATE-X 研究：5年DFS和OS卡培他濱44038535928617534對照44536732

25、925615819Lee SJ, et al. SABCS . Abstract S1-07.卡培他濱44040839132119743對照44540737629818027DFS74.1% 卡培他濱67.7% 對照5年DFS0.60.70.80.81.001234574.0%82.8%時間 (年)HR(95%CL) 0.70(0.53-0.93)單側(cè)P=0.00524 (0.00671)0OS89.2% 卡培他濱83.9% 對照5年OS0.60.70.80.81.0012345時間 (年)HR(95%CL) 0.60(0.40-0.92)單側(cè) p0.010第40頁術(shù)前化療慣用方案使用方法用量

26、表（1/2）方案劑量用藥時間AC（蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺）-T（序貫紫杉類）多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽多柔比星（A） 60mg/m2d11/21d4環(huán)磷酰胺（C）600mg/m2d1序貫多西他賽（D）80-100mg/m2d11/21d4表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4環(huán)磷酰胺（C）600mg/m2d1序貫多西他賽（D）80-100mg/m2d11/21d4多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫周療紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4環(huán)磷酰胺（C）600mg/m2d1序貫紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫周療紫杉醇表柔比星（

27、E）90mg/m2d11/21d4環(huán)磷酰胺（C）600mg/m2d1序貫紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12方案劑量用藥時間AC（蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺）-T（序貫紫杉類）第41頁多柔比星聯(lián)合紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他賽（T）75mg/m2d1表柔比星聯(lián)合紫杉醇表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他賽（T）75mg/m2d1TAC（全部周期均預(yù)防性應(yīng)用CSF）多西他賽（T）75mg/m2d11/21d多柔比星（A）50mg/m2d1環(huán)磷酰胺（C）500mg/m2d1多柔比星+多西他賽序貫長春瑞濱+順鉑多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他賽（T

28、）75mg/m2d1序貫長春瑞濱（N）25mg/m2d1、81/21d聯(lián)合順鉑（P）75mg/m2分d1-3表柔比星+多西他賽序貫長春瑞濱+順鉑表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他賽（T）75mg/m2d1序貫長春瑞濱（N）25mg/m2d1、81/21d聯(lián)合順鉑（P）75mg/m2分d1-3方案劑量用藥時間方案劑量用藥時間術(shù)前化療慣用方案使用方法用量表（2/2）第42頁乳腺癌術(shù)前新輔助治療（一）治療前檢驗(yàn)（二）術(shù)前新輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌術(shù)前化療（四）HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療（五）激素受體陽性乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療第43頁（四）HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療 滿足以下

29、條件之一者可選擇術(shù)前新輔助藥品治療： 1. 腫塊較大（5cm） 2. 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3. HER-2陽性 4. 三陰性 5. 有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積百分比大難以保乳者注 釋：如腫物3cm，可綜合其它危險(xiǎn)原因選擇是否進(jìn)行藥品治療。大部分中國教授認(rèn)同，以僅有HER-2陽性或三陰性作為乳腺癌術(shù)前新輔助藥品治療選擇標(biāo)按時，腫瘤應(yīng)大于2cm，或能夠加入臨床研究。第44頁HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療研究概覽研究方案入組分期MDACCPH-FECH vs. P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+H vs. AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)TECHN

30、OEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-TH vs. ECL-TLcT4/cT3，HR陰性，或HR陽性(cN+; for cT2)或pNSLN+(for cT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳炎性乳腺癌Z1041FEC-TH vs. TH-FECH2cm或淋巴結(jié)陽性NeoSphere帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽T2以上大部分HER2陽性乳腺癌新輔助研究選擇2cm以上作為入組標(biāo)準(zhǔn)第45頁HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療策略I 級推薦II 級推薦含曲妥珠單抗方案優(yōu)先選擇含紫杉類方案雙靶向治療TH+P（1A）2. TCH(1A)3. AC-TH（1B）4.

31、 以TH為基礎(chǔ)其它方案（2B）第46頁HER-2陽性乳腺癌 注意事項(xiàng)(1-4/6)1HER-2陽性患者新輔助治療，曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單用化療相比能夠顯著提升pCR率，奠定了曲妥珠單抗在HER-2陽性乳腺癌新輔助治療中標(biāo)準(zhǔn)地位。HER-2陽性乳腺癌新輔助治療推薦含曲妥珠單抗方案。2優(yōu)先選擇含紫杉類方案。TH治療后，不論患者是否手術(shù)，都能夠換用AC治療。盡管蒽環(huán)類藥品存在心臟毒性，普通不與曲妥珠單抗聯(lián)用，但二者聯(lián)用可取得更高有效率，且在有限蒽環(huán)治療周期下，藥品心臟毒性可控，所以，多西他賽+蒽環(huán)類+曲妥珠單抗TAH方案也是能夠選擇。3勉勵研究者設(shè)計(jì)符合科學(xué)性和倫理學(xué)要求臨床研究。4術(shù)前新輔助治療用

32、過曲妥珠單抗患者，不論是否抵達(dá)pCR，當(dāng)前指南推薦術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，總療程達(dá)1年。第47頁Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, Study typesStudiesNO.（%）HER2 positiveNO.（%）Randomized trial1 (3)411 (7)Pooled analysis1 (3)1989 (34)Single-arm trial34 (94)3368 (58)Retrospective26 (72)3020 (52)Prospective8 (22)348 (6)Target therapyStudiesNO.（%）H

33、ER2 positiveNO.（%） None6 (17)337 (6) All patients13 (36)2411 (42) Some patients14 (39)2938 (51) Unknown3 (38)82(1)Follow-up41m (21-121)HER2陽性患者pCR能夠改進(jìn)EFS及OS第48頁Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, HER2陽性患者pCR能夠改進(jìn)EFS及OS第49頁MDACC ：曲妥珠單抗新輔助治療PH-FECHBuzdar A, et al. Clin Cancer Res 13(1): 228-33FEC, 氟尿

34、嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺 H, 曲妥珠單抗P, 紫杉醇 ER, 雌激素受體 H qw x 12 + P q3w x 4ER+患者給予適當(dāng)內(nèi)分泌治療II-IIIA期HER2陽性乳腺癌P q3w x 4FEC q3w x 4H qw x 12 + FEC q3w x 4局部治療隨機(jī)N=19N=23第一階段 6月至年10月第二階段2月至年5月H qw x 12 + P q3w x 4ER+患者給予適當(dāng)內(nèi)分泌治療II-IIIA期HER2陽性乳腺癌H qw x 12 + FEC q3w x 4局部治療N=22第50頁MDACC：聯(lián)合曲妥珠單抗組pCR顯著高于單純化療組Buzdar A, et al. C

35、lin Cancer Res 13(1): 228-3326.3%n=1965.2%n=2395% CI (4384%)p=0.016pCR (%)54.5%n=22FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺 H, 曲妥珠單抗P, 紫杉醇 pCR, 病理完全緩解 聯(lián)合曲妥珠單抗組pCR顯著高于單純化療組第51頁MDACC：曲妥珠單抗組隨訪3年無病生存率100Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 13(1): 228-33中位隨訪時間36.1個月無病生存率1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50化療組化療+曲妥珠單抗組P = 0.0

36、41 隨訪（月）第52頁NOAH：確立曲妥珠單抗新輔助治療地位研究Gianni L, et al. Lancet ; 375:377-384.AT q3w 3周期T q3w 4周期CMF q4w 3周期CMF q4w 3周期HER2陽性 LABC(IHC 3+ 或FISH+)HER-2陰性 LABC(IHC 0/1+)*AT q3w 3周期T q3w 4周期H + AT q3w 3周期H + T q3w 4周期H q3w 或 q4w 4周期+ CMF q4w 3周期H q3w 連續(xù)至52周(n = 117)(n = 118)( n = 99)手術(shù)后放療 主要終點(diǎn)：EFS次要終點(diǎn)：pCR、OS、

37、RFS、安全性與耐受性曲妥珠單抗新輔助/輔助治療HER-2陽性局部進(jìn)展或炎性乳腺癌國際，開放性III期研究第53頁NOAH：曲妥珠單抗相比單純化療顯著提升pCRGianni L, et al. Lancet. pCR (ypT0/Tis)pCR (ypT0/Tis ypN0)01020304050接收H不接收HHER2陰性HER2陽性P=0.0007*P=0.37*43%22%17%pCR (%)01020304050接收H不接收 HHER2陰性HER2陽性P=0.001*P=0.52*38%19%16%pCR (%)*P值：H vs. 無H；*P值：HER2+ vs. HER2-第54頁NO

38、AH：曲妥珠單抗組5年隨訪EFS和OS顯著高于對照組Gianni L, et al. Lancet. EFSOS聯(lián)合曲妥珠單抗較單純化療顯著提升患者EFS和OS第55頁HER-2陽性乳腺癌 注意事項(xiàng)(1-4/6)1HER-2陽性患者新輔助治療，曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單用化療相比能夠顯著提升pCR率，奠定了曲妥珠單抗在HER-2陽性乳腺癌新輔助治療中標(biāo)準(zhǔn)地位。HER-2陽性乳腺癌新輔助治療推薦含曲妥珠單抗方案。2優(yōu)先選擇含紫杉類方案。TH治療后，不論患者是否手術(shù)，都能夠換用AC治療。盡管蒽環(huán)類藥品存在心臟毒性，普通不與曲妥珠單抗聯(lián)用，但二者聯(lián)用可取得更高有效率，且在有限蒽環(huán)治療周期下，藥品心臟毒性

39、可控，所以，多西他賽+蒽環(huán)類+曲妥珠單抗TAH方案也是能夠選擇。3勉勵研究者設(shè)計(jì)符合科學(xué)性和倫理學(xué)要求臨床研究。4術(shù)前新輔助治療用過曲妥珠單抗患者，不論是否抵達(dá)pCR，當(dāng)前指南推薦術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，總療程達(dá)1年。第56頁HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療研究概覽優(yōu)先選擇含紫杉類藥品方案研究方案入組分期MDACCPH-FECH vs. P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+H vs. AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)TECHNOEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-TH vs. ECL-TLcT4/cT3，HR陰性，或HR陽性

40、(cN+; cT2)或pNSLN+(for cT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳炎性乳腺癌Z1041FEC-TH vs. TH-FECH2cm或淋巴結(jié)陽性NeoSphere帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽T2以上第57頁HER-2陽性乳腺癌 注意事項(xiàng)(5-6/6)5AC-TH與TCbH方案參考輔助治療研究，均可作為新輔助治療推薦方案，但考慮到先用曲妥珠單抗可能能夠抵達(dá)快速縮瘤、預(yù)防腫瘤進(jìn)展作用，所以推薦更早使用含有曲妥珠單抗方案，比如TCbH6雙靶向HER-2聯(lián)合新輔助治療也是可選治療策略。Neosphere研究證實(shí)了曲妥珠單抗和帕妥珠單抗與多西他賽聯(lián)合深入提升了pC

41、R率。第58頁NeoSphere：帕妥珠單抗新輔助治療研究Gianni L, et al. Lancet Oncol ; 13(1):25-32. 新輔助治療 q3w x 4輔助治療Rn = 417手術(shù)曲妥珠單抗 + 多西他賽(n = 107)帕妥珠單抗+曲妥珠單抗 +多西他賽(n = 107)帕妥珠單抗+多西他賽(n = 96)帕妥珠單抗+曲妥珠單抗 (n = 107)曲妥珠單抗 + FEC曲妥珠單抗 + FEC曲妥珠單抗 + FEC曲妥珠單抗 +(多西他賽 FEC)A組B組C組D組新輔助治療：曲妥珠單抗 86 mg/m2; 帕妥珠單抗 840420 mg/m2; 多西他賽 75100 mg

42、/m2主要終點(diǎn)：乳腺中pCR (當(dāng)?shù)卦u定， ypT0/is)次要終點(diǎn)：臨床緩解，無病生存，保乳手術(shù)率，生物標(biāo)志物評定輔助治療：FEC, 5-氟尿嘧啶, 表阿霉素和環(huán)磷酰胺 q3w x 3; 多西他賽 q3w x 4; 曲妥珠單抗; q3w 5-17周期 除了D組 q3w 5-21周期第59頁NeoSphere：聯(lián)合帕妥珠單抗顯著提升pCRGianni L, et al. Lancet Oncol ; 13(1):25-32. H=曲妥珠單抗; P=帕妥珠單抗; T=多西他賽pCR, % 95% CIp = 0.0141p = 0.0198p = 0.00329.045.816.824.0n =

43、 107n = 107n = 107n = 9650403020100HTPHTPHPT帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和多西他賽顯著提升pCR第60頁NeoSphere：帕妥珠單抗5年DFS（描述性分析）帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和多西他賽組DFS長于對照組（描述性分析）Gianni L, et al. Lancet Oncol .第61頁NeoALTTO: 拉帕替尼在新輔助治療應(yīng)用DE AZAMBUJA E, et al. The Lancet Oncology, , 15(10): 1137-46.第62頁NeoSphere vs. NeoALTTO NeosphereNeoALTTO研究期別期、

44、隨機(jī)對照期、隨機(jī)對照入組例數(shù)417455入組時間.12.07-.12.22.01.05-.05.27治療方案TH*4 vs THP*4手術(shù)-FEC+HH*2-TH*4 vs HL*2-THL*4手術(shù)-FEC-H vs HL入組人群T2，包含炎性乳癌T2，排除炎性乳癌HR陽性47% vs 47%50.3% vs 50.7%N0/175% vs 79%84.6% vs 84.2%pCR29.0% vs 45.8%29.5% vs 51.3%tpCR21.5% vs 39.3%27.6% vs 46.8%PFS率5年 81% vs 86%3年 76% vs 84%第63頁KATHERINE：H新輔助

45、后輔助治療預(yù)設(shè)分層：臨床原因：可手術(shù) vs. 不可手術(shù)； 激素狀態(tài)：激素受體陽性 vs. 激素受體陰性術(shù)前治療：曲妥 vs. 曲妥+其它靶向 術(shù)后淋巴結(jié)：陽性 vs. 陰性VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, , 380(7): 617-28HER-2陽性cT1-4/N0-3/M0 (不包含cT1a-b/N0)最少接收9周紫杉類新輔助化療最少接收9周曲妥珠單抗靶向治療乳腺或腋窩存在病理殘余浸潤病灶TDM13.6mg/kg iv Q3W14周期曲妥珠單抗6mg/kg iv Q3W14周期RN=1486第64頁KATHERINE：H新輔助后輔助治療新輔助H使用未到達(dá)pCR患者

46、，術(shù)后換用T-DM1能夠改進(jìn)患者iDFS和DDFS.第65頁術(shù)前靶向治療慣用方案使用方法用量表方案劑量用藥時間AC-TH多柔比星（A）60mg/m2d11/21d環(huán)磷酰胺（C）600mg/m2d1序貫紫杉醇（T）80mg/m2d11/7d曲妥珠單抗（H）首劑4mg/kg，之后2mg/kgd1TCbH多西他賽（T）75mg/m2d11/21d卡鉑（Cb）AUC 6d1曲妥珠單抗（H）首劑4mg/kg，之后2mg/kg或首劑8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d1/21dTH+P帕妥珠單抗（P）首劑840mg，之后420mgd11/21d曲妥珠單抗（H）首劑8mg/kg，之后6mg/kgd1多

47、西他賽（T）75 mg/m2，假如耐受，提升至100mg/m2D1第66頁乳腺癌術(shù)前新輔助治療（一）治療前檢驗(yàn)（二）術(shù)前新輔助治療（三） HER-2陰性乳腺癌術(shù)前化療（四）HER-2陽性乳腺癌術(shù)前治療（五）激素受體陽性乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療第67頁（五）HR陽性乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療1適宜人群：需要術(shù)前治療而又無法適應(yīng)化療、暫時不可手術(shù)或無需即刻手術(shù)激素受體陽性激素依賴型患者，可考慮術(shù)前內(nèi)分泌治療。2絕經(jīng)后患者術(shù)前內(nèi)分泌治療推薦使用第三代芳香化酶抑制劑類藥品（包含阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）。絕經(jīng)前患者術(shù)前內(nèi)分泌治療可選擇卵巢功效抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑。部分不適合芳香化酶抑制劑患者（如骨密度T-2.5），可考慮使用氟維司群3術(shù)前內(nèi)分泌治療普通應(yīng)每2個月進(jìn)行一次療效評價，治療有效且可耐受患者，可連續(xù)治療至6個月。完成術(shù)前內(nèi)分泌治療后，接收手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。